內(nèi)科學(xué)急性ST段抬高型心肌梗死PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1內(nèi)科學(xué)急性內(nèi)科學(xué)急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 每年有每年有150150萬心梗新發(fā)病例萬心梗新發(fā)病例(105(105萬為首次發(fā)作萬為首次發(fā)作,45,45萬為復(fù)發(fā)心梗萬為復(fù)發(fā)心梗) ) 每年有每年有8383萬次心梗住院萬次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020萬例萬例 每每2929秒即發(fā)生秒即發(fā)生1 1例心梗例心梗, ,每分鐘即有每分鐘即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美國(guó)國(guó)危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化心梗心梗心心室室重重構(gòu)構(gòu)心心室室擴(kuò)擴(kuò)大大心心衰衰終末期終末期心血管疾心血管疾病病死死亡亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告1.ACC / AHA

2、的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。2.J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.第1頁/共90頁心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 萬例萬例40 40 萬例萬例健康報(bào) 2002年7月24日。第2頁/共90頁第3頁/共90頁斑塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第4頁/共90頁Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.

3、休息時(shí)缺血表現(xiàn)休息時(shí)缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類急性冠脈綜合征分類心電圖心電圖STST抬高抬高 無心電圖無心電圖STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗* *Q Q波急性心梗波急性心梗* * 第5頁/共90頁第6頁/共90頁第7頁/共90頁9第8頁/共90頁左冠脈主干第9頁/共90頁20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕冠狀動(dòng)脈閉塞后：第10頁/共90頁第11頁/共90頁第12頁/共90頁第13頁/共90頁第14

4、頁/共90頁第15頁/共90頁第16頁/共90頁第17頁/共90頁第18頁/共90頁 心肌梗死的心電圖演變第19頁/共90頁第20頁/共90頁多永久存在多永久存在第21頁/共90頁如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的預(yù)，抬高的ST段可段可在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸周內(nèi)逐漸回到基線水平，回到基線水平，T波波逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。為亞急性期改變。 第22頁/共90頁數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的表現(xiàn)為普

5、遍壓低的ST段（除段（除aVR，有時(shí)，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)終不出現(xiàn)Q波。波。 第23頁/共90頁導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側(cè)前側(cè)壁壁廣泛廣泛前壁前壁下壁下壁下間下間壁壁下側(cè)下側(cè)壁壁高側(cè)高側(cè)壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF第24頁/共90頁第25頁/共90頁第26頁/共90頁第27頁/共90頁第28頁/共90頁30心肌壞死標(biāo)記物升高時(shí)間 高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*

6、24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk第29頁/共90頁第30頁/共90頁超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 第31頁/共90頁第32頁/共90頁心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第33頁/共90頁第34頁/共90頁第35頁/共90頁ECG SIQIII TIII腹部體征，腹部體征，ECG無變化無變化第36頁/共90頁項(xiàng)目項(xiàng)目心絞痛

7、心絞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部相同，可在較低位置或上腹部2 2、性質(zhì)、性質(zhì)壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但更劇烈相似，但更劇烈3 3、誘因、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等勞力、情激、受寒、飽餐等不常有不常有4 4、時(shí)限、時(shí)限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以內(nèi)以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-21-2天天5 5、頻率、頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁6 6、硝酸甘油療效、硝酸甘油療效顯著緩解顯著緩解作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極少極少常有常有血壓血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變

8、常降低，甚至發(fā)生休克常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音心包摩擦音無無可有可有壞死壞死物質(zhì)物質(zhì)吸收吸收表現(xiàn)表現(xiàn)1 1、發(fā)熱、發(fā)熱無無常有常有2 2、WBCWBC、NN、EE無無常有常有3 3、ESRESR增快增快無無常有常有4 4、血清心肌酶增高、血清心肌酶增高無無常有常有 心電圖變化心電圖變化無變化或暫時(shí)性無變化或暫時(shí)性STSTT T變化變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)第37頁/共90頁第38頁/共90頁第39頁/共90頁第40頁/共90頁第41頁/共90頁第42頁/共90頁第43頁/共90頁第44頁/共90頁第45頁/共90頁A

9、CEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ACEIACEI或或ARBARBARBARB阻阻斷斷第46頁/共90頁第47頁/共90頁第48頁/共9

10、0頁定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。第49頁/共90頁冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架: 是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。 是專為植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架是專為植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)而設(shè)計(jì)制造的金屬支架。 利用利用PTCA技術(shù)將支架植入冠狀動(dòng)脈狹窄處。技術(shù)將支架植入冠狀動(dòng)脈狹窄處。 利用支架的金屬支撐力消除

11、狹窄來治療冠心病利用支架的金屬支撐力消除狹窄來治療冠心病。支架植入術(shù)支架植入術(shù)第50頁/共90頁第51頁/共90頁TIMI心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)（心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP)TIMP0級(jí) TIMP1級(jí)TIMP2級(jí)TIMP3級(jí) 無造影劑進(jìn)入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（Blush）造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)（間隔30秒）仍然存在造影劑進(jìn)入心肌組織及排空延遲。即進(jìn)入心肌的造影劑呈“毛玻璃”樣，或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消

12、失或僅有稍許密度減低造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。第52頁/共90頁第53頁/共90頁適應(yīng)證適應(yīng)證* * AMIAMI(ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的MI發(fā)病發(fā)病1212小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（I I類）類）* * AMIAMI發(fā)病發(fā)病12-2412-24小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（IIaIIa類）類） 在上述時(shí)間內(nèi)在上述時(shí)間內(nèi)STST段抬高有動(dòng)態(tài)變化者段抬高有動(dòng)態(tài)變化者 仍有持續(xù)性胸痛仍有持續(xù)性胸痛 或伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定* * AMIAMI發(fā)病發(fā)病2424小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定（小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定（IIb-IIIIIb-III） （即無心肌缺血發(fā)作，無（即無心肌缺血發(fā)作，無A

13、MIAMI并發(fā)癥）并發(fā)癥） 直接直接PCIPCI的臨床療效明顯優(yōu)于溶栓治療的前提條件的臨床療效明顯優(yōu)于溶栓治療的前提條件 是能夠在是能夠在9090分鐘之內(nèi)使分鐘之內(nèi)使IRAIRA開通！開通！不宜對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI第54頁/共90頁第55頁/共90頁第56頁/共90頁急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死LAD近段閉塞近段閉塞第57頁/共90頁BMW導(dǎo)絲通過閉塞病變導(dǎo)絲通過閉塞病變第58頁/共90頁抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后第59頁/共90頁抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后第60頁/共90頁支架定位支架定位第61頁/共90頁支架釋放支架釋放第62頁/共90頁支架置入成功支架

14、置入成功第63頁/共90頁第64頁/共90頁第65頁/共90頁第66頁/共90頁第67頁/共90頁距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 個(gè)個(gè)/1000例次溶栓例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！時(shí)間就是生命！第68頁/共90頁但一般情況好且無溶栓禁忌證但一般情況好且無溶栓禁忌證者者溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證第69頁/共90頁禁忌證禁忌證第70頁/共90頁第71頁/共90頁第72頁/共90頁治療冠心病的外

15、科手術(shù)治療冠心病的外科手術(shù) 方法。方法。取自體血管取自體血管(動(dòng)脈和動(dòng)脈和或或靜脈靜脈)，將其兩端分別，將其兩端分別與與升主動(dòng)脈和病變遠(yuǎn)端的升主動(dòng)脈和病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈相吻合，形成冠狀動(dòng)脈相吻合，形成一跨越病變一跨越病變 的的“橋樣橋樣”供供血通道。血通道。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第73頁/共90頁第74頁/共90頁第75頁/共90頁4.室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律第76頁/共90頁第77頁/共90頁藥藥 物物 靜脈推注靜脈推注輸入速率輸入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升壓作用(+)米力農(nóng) 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依諾昔酮 0.51.0mg/kg持續(xù)510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持續(xù)10min(可選)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲腎上腺素 否0.21.0g/kg/min腎上腺素復(fù)蘇時(shí)可用1mg i.v.每3-5min可重復(fù)用0.050.5g/kg/min第78頁/共90頁第79頁/共90頁血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 劑劑 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘