妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(2015)

1、妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）前言妊娠早期約50%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時最為嚴重；60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。再次妊娠惡心嘔吐復發(fā)率為15.2%81.0%。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。共識形成中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組參考：國際妊娠劇吐的診療指南止吐藥物在妊娠早期應用的最新循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)合國內(nèi)臨床實踐目錄定義定義診斷診斷特殊并發(fā)

2、癥特殊并發(fā)癥治療治療預后和預防預后和預防定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%1.0% （0.5% 2% 8th 婦產(chǎn)科學 ）發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。診斷1. 臨床表現(xiàn)（1）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值510倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1 000 U/L以上）或孕前疾?。ㄈ缣悄虿∫?/p>

3、的嘔吐、Addison?。?。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9 周以前，這對鑒別診斷尤為重要。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重（每日嘔吐3次 8th 婦產(chǎn)科學 ），至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。診斷2. 體征：孕婦體重下降，下降幅度5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3. 輔助檢查：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿比重

4、，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150 g/L 以上，紅細胞比容達45%以上。診斷（3）生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 mol/L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動脈血氣分析：二氧化碳結(jié)合力下降至120次/min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；（5）有顱內(nèi)或眼

5、底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。預后和預防預后和預防一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風險并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風險輕微升高，在孕中期（1221周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風險上升2倍，胎盤早剝風險增高3倍，小于胎齡兒風險增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關(guān)。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預后良好。妊娠劇吐的治療始于預防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕

6、時服用復合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個月服用復合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴重程度。ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐摘要推薦下列建議基于良好和一致的科學證據(jù)（A）： 受孕時期服用多種維生素劑可減輕妊娠惡心嘔吐的嚴重性。 應用維生素B6或維生素B6-多西拉敏復合制劑治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，并且應考慮作為一線用藥。 妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒有甲狀腺本身疾?。ㄈ缂谞钕倌[和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應治療甲亢。下列建議基于有限或不一致的科學證據(jù)（B）： 用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為非藥物治療的選擇。 妊娠惡心嘔吐的難治性病例，以下藥物被認為是孕期安全和有效的：抗組胺H1受體拮抗劑、吩噻嗪類和苯甲酰胺類。 建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止進展為妊娠劇吐。 用甲龍治療難治性的嚴重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，甲基強的松龍的風險資料建議它應該是治療的最后方法。下列建議基于初步共識和專家意見（C）： 靜脈補液應當