高血壓患者健康管理

1、2016國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理秦州區(qū)疾控中心 地慢科關(guān)于高血壓定義定義 高血壓是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，是最常見的心血管疾病。高血壓的危害腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈和周圍血管病變危險(xiǎn)增加我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者全國(guó)每年因?yàn)檠獕荷叨^早死亡150萬(wàn)人每年有300萬(wàn)人死于心血管病，一半與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主

2、要目標(biāo)是降低心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)的一項(xiàng)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需要長(zhǎng)期治療降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中和心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)降壓治療要規(guī)范，血壓控制要達(dá)標(biāo)高血壓可改變的因素：肥胖、高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，精神過度緊張高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容 篩查 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。 發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 原發(fā)性高血壓

3、患者健康管理 每年至少次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖 高血壓的診斷高血壓的診斷 非藥物情況下，非同日三次測(cè)量血壓 收縮壓140 和/或 舒張壓90mmHg， 可診斷為高血壓非同日三次一般指間隔2周測(cè)量1次，并非今日、明日、后天高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓危險(xiǎn)因素高血壓的危險(xiǎn)因素 年齡（55歲） 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管家族史以前發(fā)?。ㄒ患?jí)親屬，50歲） 肥胖（體重指數(shù)BMI28,腰圍男90cm，女85cm）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓危險(xiǎn)分級(jí) 年齡（55歲） 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血

4、管家族史以前發(fā)?。ㄒ患?jí)親屬，50歲） 肥胖（體重指數(shù)BMI28,腰圍男90cm，女85cm）其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg） 1級(jí)高血壓（收縮壓140159或舒張壓9099） 2級(jí)高血壓（收縮壓160179或舒張壓100109） 3級(jí)高血壓（收縮壓180或舒張壓110）無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1 年齡（55） 2 吸煙 3 血脂異常4 早發(fā)心血管家族史以前發(fā)?。ㄒ患?jí)親屬，50歲）5 肥胖 10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn) 低?；颊?20%高血壓患者健康管

5、理服務(wù)規(guī)范鑒別診斷繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎性腎性腎實(shí)質(zhì)性腎血管性內(nèi)分泌內(nèi)分泌嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥其他其他大動(dòng)脈炎睡眠呼吸暫停綜合癥避孕藥物高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓的鑒別診斷高血壓的鑒別診斷腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè) 年輕人多由于大動(dòng)脈炎引起的 50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn) 病史較短 突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重 無(wú)高血壓家族史 降壓藥物療效不佳 上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音 進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測(cè)定，確診依靠腎動(dòng)脈造影 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范多發(fā)性大動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分

6、枝的非特異性炎癥，病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織，瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺。臨床表現(xiàn) 為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。 血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。 血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3甲基4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范原

7、發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥長(zhǎng)期血壓升高多伴頑固性低血鉀；分泌醛固酮增多，而引起高血壓；陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹；長(zhǎng)期大量失鉀可致腎小管空泡變性，濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀33.24mmol/24h(12ug/24h)，現(xiàn)報(bào)道部分患者可血鉀不低。血漿腎素活性降低，安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性；腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變。 2 低低 2高高高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合癥以上氣道完全塌陷、氣流消失但呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在為特征，其定義為氣流消失超過10秒同時(shí)伴明顯的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)或食道內(nèi)壓波動(dòng)。整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停和

8、或低通氣等于或超過5次/小時(shí)，即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5缺氧引起兒茶酚胺釋放增多，可能是患者發(fā)生高血壓的重要原因之一高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖高血壓的降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者一般高血壓患者 140/90mm Hg140/90mm Hg一般高血壓患者一般高血壓患者 140/90mm Hg6060歲歲) 150mm Hg) 65(65歲歲) 150mm Hg) 150mm Hg如能耐受，還可進(jìn)一步降低如能耐受，還可進(jìn)一步降低糖尿病糖尿病 130/80mm Hg130/80mm Hg伴有腎臟疾病、糖尿病或病情患者，

9、一般可以將伴有腎臟疾病、糖尿病或病情患者，一般可以將血壓降至血壓降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下腎功能不全腎功能不全 130/80mm Hg1g/d 1g/d 時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)125/75mm 125/75mm HgHg穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的患穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死的患者目標(biāo)血壓水平一般可為者目標(biāo)血壓水平一般可為130/80 mmHg130/80 mmHg，但治療，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于年齡大于6060歲，舒張壓應(yīng)維持在歲，舒張壓應(yīng)維持在60 mmHg6

10、0 mmHg以上。以上。 高血壓的非藥物治療 內(nèi) 容 目 標(biāo)減少鈉鹽攝入合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙戒酒心理平衡每人每日食鹽小于6g減少膳食脂肪，適量蔬菜水果每日1斤每周3-5次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)BMI24；腰圍男90cm，女85cm堅(jiān)決戒煙不提倡飲白酒，調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力高血壓的治療及藥物選擇口服降壓藥物 常用降壓藥主要不良反應(yīng) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利、依那普利咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 血管緊張素II受體拮抗劑 氯沙坦血鉀升高阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾支氣管痙攣，心功能抑制 鈣拮抗劑 CCB硝苯地平、尼群地平踝部水腫，頭痛，潮紅 利尿藥 D氫氯噻嗪、氨苯蝶啶血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升

11、高 -受體阻滯劑 拉貝洛爾體位性低血壓 中樞作用藥物 利血平、可樂定鼻充血，抑郁，心動(dòng)過緩，消化性潰瘍 復(fù)方制劑 復(fù)方降壓片（利血平復(fù)方降壓片（利血平+ +雙肼苯噠嗪雙肼苯噠嗪+ +氫氯噻嗪氫氯噻嗪）藥 物 分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥C 鈣通道阻滯劑老年高血壓 周圍血管病單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常, 心力衰竭A 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 頸動(dòng)脈粥樣硬化 非糖尿病腎病 糖尿病腎病 代謝綜合征 蛋白尿/ 微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄A 血管緊張素II受體阻滯劑 （AR

12、B）糖尿病腎病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭 左室肥厚心房纖顫預(yù)防 代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄D 噻嗪類利尿劑心力衰竭 老年高血壓高齡老年高血壓 單純收縮高血壓 痛風(fēng)妊娠D 袢利尿劑腎功能不全 心力衰竭D 利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀B 受體阻滯劑心絞痛 心肌梗死后 快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯 哮喘COPD 周圍血管病糖耐量低減 運(yùn)動(dòng)員-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭高血壓的治療及藥物選擇特殊人群高血壓處理 糖尿病糖尿病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下 要重視糖尿病的降糖和降壓治療，降壓治療減少血管疾病的凈效益

13、更好首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑特殊人群高血壓處理 腦血管病后腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭(zhēng)議。如血壓220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察病人反應(yīng)。 有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。 噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 降壓后頭暈加重者，應(yīng)注意有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄問題。如雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，則謹(jǐn)慎或緩慢降壓。 特殊人群高血壓處理 老年高血壓老年高血壓 當(dāng)收縮壓當(dāng)收縮壓160mm

14、Hg160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必者，可用小劑量的利尿劑，必要時(shí)加小劑量要時(shí)加小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 目標(biāo)收縮壓目標(biāo)收縮壓150mmHg150mmHg。降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。 部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。療有一定難度。 舒張壓舒張壓70mmHg70mmHg， 如收縮壓如收縮壓150mmHg150mmHg，則觀察；，則觀察；收縮壓收縮壓150mmHg150mmHg， 則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEIACEI、鈣拮抗劑；、鈣拮抗

15、劑； 舒張壓低于舒張壓低于60mmHg60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高

16、血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。