第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥課件

1、第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥急性(jxng)呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome.ARDS)第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥概念(ginin) ALI/ARDS是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病(jbng)導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。 該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50以上 。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥病因(bngyn)第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥間接(jin ji)肺損傷因素

2、嚴(yán)重肺部感染 胃內(nèi)容(nirng)物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷 急性(jxng)重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥感染(gnrn)是ARDS常見(jiàn)原因 中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見(jiàn)的原因(yunyn)。 單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達(dá)35%45%第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)病(f bng)機(jī)制 全身(qun shn)炎癥反應(yīng)綜合征 (system icinflammatory response syndr

3、ome.SIRS)是創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致ARDS的共同途徑和根本原因。 ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控 (SIRS/CARS)的結(jié)果第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)病(f bng)機(jī)制 各種病因激活機(jī)體內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞，效應(yīng)細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)引發(fā)全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)，過(guò)度的全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)或抗炎反應(yīng)導(dǎo)致包括急性肺損傷在內(nèi)的多器官功能障礙，發(fā)展至ARDS第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ARDS的病理變化 肺含水量增加，可達(dá)80，重量顯著(xinzh)增加 顯著充血、水腫，肝樣變 肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫 中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯 透明膜形成 血管內(nèi)凝血

4、病理改變的特點(diǎn)：不均一性第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥充血充血(chngxu)(chngxu)，水腫，水腫正常正常(zhngchng)肺肺ARDS肺肺第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥臨床表現(xiàn) 發(fā)病迅速 呼吸窘迫 難以(nny)糾正的低氧血癥 死腔/潮氣比值增加 重力依賴(lài)性影像學(xué)改變（圖）第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥輔助(fzh)檢查 血常規(guī) 血?dú)?xuq)分析 X線(xiàn)、HRCT 床旁肺功能 血流動(dòng)力學(xué)第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ALI與ARDS的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1、高危因素2、急性呼吸窘迫癥狀；3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2F

5、iO2） 200mmHg為 ARDS 300mmHg為 ALI4、雙肺浸潤(rùn)性改變，可與肺水腫共同(gngtng)存在5、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或無(wú)左心衰依據(jù)。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥三種(sn zhn)肺水腫的鑒別類(lèi)別類(lèi)別 ARDS 心源性心源性 稀釋性稀釋性 特點(diǎn) 高滲透性 高靜水壓 低滲透性發(fā)病史 創(chuàng)傷感染等 心臟疾病 大量液體復(fù)蘇PCWP 正常 升高 正常水腫(shuzhng)液/血漿蛋白 0.7 0.7 1L者,死亡率74,1L者死 亡率50第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥液體治療(zhlio)的監(jiān)測(cè) 有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指

6、標(biāo)(如尿量、動(dòng)脈血pH和精神狀態(tài))，來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量 在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況(qngkung)下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫 為了更好地對(duì)ARDS患者實(shí)施液體管理，必要時(shí)可放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCWP第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥其他(qt)治療 營(yíng)養(yǎng)與代謝支持 器官(qgun)支持 控制感染 抗氧化 糖皮質(zhì)激素 監(jiān)測(cè)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥ARDS的預(yù)防(yfng) 強(qiáng)調(diào)積極防治感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因 預(yù)防院內(nèi)感染，尤其呼吸道的感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管(dogun)，必要時(shí)可預(yù)防性口

7、服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素 避免長(zhǎng)時(shí)間(15h)高濃度氧吸入 過(guò)量輸血(液)，尤其是庫(kù)存已久的血 盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定 防止誤吸第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥影響ARDS預(yù)后(yhu)的因素原發(fā)病的影響：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好對(duì)治療的反應(yīng)：適當(dāng)(shdng)的通氣支持后，PaO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對(duì)ARDS預(yù)后的影響：Knaus報(bào)道，任何三個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)1周，病死率高達(dá)98%腎功能和酸堿狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響，ARDS患者機(jī)械通氣后，如果血pH、HCO3-和尿

8、素氮基本正常者，病死率40%；若pH7.40，血清HCO3- 20mmol/L，血尿素氮23mmol/L，病死率增加1倍 第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥總結(jié)(zngji)1.近年的治療結(jié)果的進(jìn)步與以下因素有關(guān) 機(jī)械通氣的管理 監(jiān)測(cè)技術(shù)和設(shè)備 營(yíng)養(yǎng)支持 液體管理 抗生素治療2.原發(fā)病控制(kngzh)的重要性 僅僅5的ARDS 病人死于呼吸功能衰竭，絕大多數(shù)死于進(jìn)行性的多臟器功能衰竭和原發(fā)病3.應(yīng)注重ARDS病因、病理生理的同一性 按不同的亞型，進(jìn)行死亡率統(tǒng)計(jì)和治療探索第三十頁(yè)，共三十一頁(yè)。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome.ARDS)。中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見(jiàn)的原因。預(yù)計(jì)病情可短期內(nèi)緩解的早