第一章 血液病總論(20140827)

1、血液和造血系統(tǒng)疾病總論吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院血液科 趙梓斌造 血 器 官 的 組 成1血 液 病 學(xué) 的 進(jìn) 展 和 展 望5血液病學(xué)的防治、診療原則4 血液病“常見(jiàn)癥狀與體征”及“實(shí)驗(yàn)室檢查”3造血細(xì)胞的發(fā)生 及 干細(xì)胞、細(xì)胞因子 和 造血微環(huán)境2造血組織的組成造 血 器 官 的 組 成1血液系統(tǒng)血液造血器官: 骨髓、胸腺、脾、淋巴結(jié)血漿血細(xì)胞紅細(xì)胞（RBC）白細(xì)胞（WBC）血小板（PLT）血液系統(tǒng)的組成造血器官的組成造血器官骨 髓淋巴器官紅 骨 髓（造血組織）黃 骨 髓（脂肪組織）中樞淋巴器官周圍淋巴器官胸腺扁桃體淋巴結(jié)胚 胎與胎兒造血組織造血組織血竇胃腸、支氣管粘膜和皮膚相關(guān)淋巴

2、結(jié)造血細(xì)胞的發(fā)生 及 干細(xì)胞、細(xì)胞因子 和 造血微環(huán)境2部位 胚胎早期（19天）：卵黃囊的中胚層 胚胎第2個(gè)月開(kāi)始：肝、脾造血 胚胎發(fā)育到第4個(gè)月以后：骨髓開(kāi)始造血并逐漸增強(qiáng) 嬰兒出生后：主要依靠骨髓造血 5歲以后，部分 紅髓 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?黃髓造血干細(xì)胞的發(fā)生血細(xì)胞發(fā)生部位示意圖是一種嗜堿性獨(dú)核細(xì)胞，呈圓形，胞核為圓形或腎形，胞核較大，具有2個(gè)核仁，染色質(zhì)細(xì)質(zhì)而分散，在形態(tài)上與小淋巴細(xì)胞極其相似。 造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞1 1 一種組織特異性干細(xì)胞，由胚胎期卵黃囊的中胚層細(xì)胞衍生而來(lái)。 一種多能干細(xì)胞，是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞。 分布：出生前在胎肝 出生后在骨髓 特點(diǎn)：大部分處于靜止期

3、，增殖時(shí)處于自 我復(fù)制與多向分化之間保持平衡。造血細(xì)胞的增殖及分化造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)1. 自我更新能力2. 多向分化能力3. 增殖潛能血細(xì)胞發(fā)生過(guò)程示意圖2 2造血微環(huán)境造血微環(huán)境p 各級(jí)血細(xì)胞在造血組織生存的環(huán)境稱為造血微環(huán)境。p 是造血干細(xì)胞定居、存活、增殖、分化、成熟的場(chǎng)所。p 包括造血器官中的基質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)和各種造血調(diào)節(jié)因子，以及進(jìn)入造血器官的神經(jīng)和血管。p 在造血過(guò)程中起調(diào)控、誘導(dǎo)和支持的作用。p 造血微環(huán)境的改變，可導(dǎo)致機(jī)體造血功能異常。造血細(xì)胞的增殖及分化p 一組調(diào)控細(xì)胞生物活性的蛋白。p 促進(jìn)造血的正調(diào)控因子：如紅細(xì)胞生成素、粒系集落刺激因子等。p 抑制造

4、血的負(fù)調(diào)控因子：如干擾素、前列腺素E等。 p 調(diào)控細(xì)胞由干細(xì)胞向終末細(xì)胞正常分化。細(xì)細(xì) 胞胞 因因 子（子（CK）造血細(xì)胞的增殖及分化各類細(xì)胞因子在造血過(guò)程的作用 部 位 骨 髓 條 件 造血干(祖)細(xì)胞 造血微環(huán)境 造血調(diào)節(jié)因子 必須的造血原料小 結(jié)造血細(xì)胞等級(jí)結(jié)構(gòu)模式如下：多能造血干細(xì)胞 定向多能造血干細(xì)胞 祖細(xì)胞 成熟非增殖血細(xì)胞 血液病“常見(jiàn)癥狀與體征”及“實(shí)驗(yàn)室檢查”3八 大 癥 狀 及 體 征貧 血血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”p 最常見(jiàn)的癥狀，原因眾多p 血容量減少，組織缺氧p 面色、指甲、口唇、結(jié)膜蒼白p 乏力、心慌、氣短，頭暈、眼花p 長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致記憶力下降p 嚴(yán)重貧血導(dǎo)致貧血

5、性心臟病出血傾向p 特點(diǎn)：周身性、與創(chuàng)傷不成比例或無(wú)創(chuàng)傷史p 毛細(xì)血管型出血：自發(fā)性皮膚、粘膜紫癜p 凝血機(jī)制異常出血：自發(fā)性局部皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肌肉出血，或外傷、手術(shù)后出血不止，或建有家族成員有出血史血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”發(fā) 熱p 多數(shù)屬感染性：白細(xì)胞的數(shù)量下降和質(zhì)量異常（白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征） p 非感染性：惡性細(xì)胞過(guò)度增殖，代謝增強(qiáng)（周期性高熱-霍奇金淋巴瘤）p 白血病浸潤(rùn)顱內(nèi)血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”黃 疸p 主要是溶血性貧血p 以間接膽紅素升高為主，血清膽紅素85.5mol/Lp 急性溶血性黃疸：中、重度黃疸（鞏膜、皮膚） 有醬油樣尿，貧血貌，

6、伴寒戰(zhàn)、 高熱、肌肉酸痛、頭痛、嘔吐p 慢性溶血性黃疸：輕度或波動(dòng)性黃疸 伴貧血、肝脾腫大血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”骨 痛p 骨髓瘤：惡性漿細(xì)胞的侵犯骨骼 最早的癥狀：腰痛 常見(jiàn)骨質(zhì)破壞p 白血?。簮盒约?xì)胞增殖充滿骨髓腔 典型癥狀：胸骨壓痛 血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”脾 大p 異常細(xì)胞的浸潤(rùn)：慢性粒細(xì)胞白血病p 骨髓化生：骨髓纖維化p 類脂質(zhì)貯存?。焊曛x病、尼曼-匹克病p 脾功能亢進(jìn)p 溶血性貧血p 原發(fā)性血小板減少性紫癜血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”淋巴結(jié)腫大p 重要的體征p 詢問(wèn)出現(xiàn)的時(shí)間，全身或局部p 檢查數(shù)量、大小、硬度、溫度、活動(dòng)度p 注意：淋巴結(jié)腫大的速度p 淋巴瘤典型體征：無(wú)痛

7、、進(jìn)行性腫大、橡皮感血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”皮膚表現(xiàn)p 皮膚瘙癢：可見(jiàn)于霍奇金淋巴瘤p 皮膚紫紅色：真性紅細(xì)胞增多癥p 皮膚發(fā)紺：可能高鐵血紅蛋白癥、血紅蛋白病p 皮膚結(jié)節(jié)、紅斑：白血病皮膚浸潤(rùn)血液病“常見(jiàn)癥狀”與“體征”血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查主主要要項(xiàng)項(xiàng)目目2骨髓檢查1 1一般血液檢查5免疫學(xué)檢查4組織病理血檢查6細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查3血液生化檢查7造血細(xì)胞的培養(yǎng)和測(cè)試技術(shù)8放射性核素檢查一一般般血血液液檢檢查查高質(zhì)量的血常規(guī)檢查為診斷提供重要的線索和依據(jù)2紅細(xì)胞體積（MCV） 平均紅細(xì)胞含量(MCH) 平均血紅蛋白濃度（MCHC）1 1紅細(xì)胞總數(shù)（RBC) 血紅蛋白含量（Hb) 血細(xì)

8、胞比容（Hct)5網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret)及平均體積4血小板計(jì)數(shù)（PLT) 血小板分布寬度(PDW) 平均血小板體積（MPV)6白細(xì)胞手工分類3白細(xì)胞總數(shù)（WBC) 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DC）血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查造血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是不可缺少的手段項(xiàng) 目骨髓涂片檢查1骨髓組織檢查2骨髓細(xì)胞電鏡檢查3血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查骨 髓檢查骨髓涂片檢查以 成熟紅細(xì)胞 與 有核細(xì)胞 的“比值”表示。增生極度活躍 白血病，尤其是慢性粒細(xì)胞白血病增生明顯活躍 白血病、增生性貧血增生活躍 正常骨髓，或某些貧血增生減低 造血功能低下增生極度減低 造血功能明顯低下，如再生障礙性貧血1. 骨髓增生度骨髓涂片檢查粒 紅比值正常 正

9、常骨髓象，或特發(fā)性血小板減少性紫癜 多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血。2. 粒 紅比值粒 紅比值增高（大于8：1） 見(jiàn)于粒細(xì)胞增多，如慢性粒細(xì)胞白血??；或幼紅細(xì)胞嚴(yán)重減少，如單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。粒 紅比值降低（小于2：1） 見(jiàn)于幼紅細(xì)胞增多，如各種增生性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血；或粒細(xì)胞減少，如粒細(xì)胞缺乏癥。骨髓涂片檢查3. 原始細(xì)胞數(shù)量增多 見(jiàn)于各種急性白血病。4. 血細(xì)胞化學(xué)染色 是以血細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合化學(xué)或生物化學(xué)技術(shù)對(duì)血細(xì)胞內(nèi)各種生化成分、代謝產(chǎn)物作定位、定性和半定量的觀察，對(duì)血液病尤其是白血病的鑒別診斷必不可少。骨髓組織檢查通過(guò)對(duì)骨髓組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查可以了解到 骨髓造血細(xì)胞

10、的密度 骨髓造血間質(zhì)的改變 骨組織結(jié)構(gòu)變化對(duì)再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移等疾病的診斷有較大的幫助。造血細(xì)胞功能及代謝檢查血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化檢查項(xiàng) 目紅細(xì)胞生化：血清鐵、葉酸、維生素B12、溶血性貧血1白細(xì)胞生化：2 微球蛋白2出凝血檢查3尿酸、乳酸脫氫酶4項(xiàng) 目淋巴結(jié)活檢1脾臟活檢2體液細(xì)胞學(xué)檢查（胸水、腹水、腦脊液）3血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)檢查發(fā)展快速血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查項(xiàng) 目白血病的免疫分型 1抗血細(xì)胞抗體檢測(cè)2免疫球蛋白含量及免疫電泳（漿細(xì)胞?。?造血細(xì)胞調(diào)節(jié)因子及其受體的測(cè)定（研究）4部分已經(jīng)做為常規(guī)檢查項(xiàng) 目染色

11、體檢查1基因診斷2特定蛋白標(biāo)記3血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查PhPh染色體陽(yáng)性的慢粒染色體表現(xiàn)染色體陽(yáng)性的慢粒染色體表現(xiàn)T(9;22)(q34;q31)T(9;22)(q34;q31)項(xiàng) 目協(xié)助診斷各種血液?。–FU-GEMM等）1測(cè)定血清（是否存在刺激或抑制造血的活性物質(zhì)）2研究藥物對(duì)造血細(xì)胞的作用3血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查造血細(xì)胞的培養(yǎng)和測(cè)試技術(shù)血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素檢查脾掃描4項(xiàng) 目血容量測(cè)定1紅細(xì)胞壽命測(cè)定2鐵代謝檢查3骨髓顯像5血液病的防治、診療原則4血液病的防治、診療原則1. 去除誘因2. 一般治療3. 保證正常血液成分及其功能4. 去除異常的血液成分和抑制異常功能

12、5. 造血干細(xì)胞移植脫離致病因素: 如藥物,毒物（苯）,放射線等 (但部分血液系統(tǒng)疾病的病因不明確或無(wú)法避免)注意防護(hù)去 除 病 因一 般 治 療1. 飲食與營(yíng)養(yǎng) 高熱量、富含蛋白質(zhì)和維生素、易消化的食物 多吃新鮮蔬菜、水果、戒煙酒，少食濃烈辛辣的食物2. 惡性血液病患者的心理治療 進(jìn)行心理干預(yù)，提高存活率，改善生活質(zhì)量 n1 補(bǔ)充造血原料（鐵劑、葉酸、維生素B12）n2 刺激骨髓造血（雄激素）n3 造血生長(zhǎng)因子（促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落 刺激因子）n4 脾臟切除（可減少血細(xì)胞的破壞與祖留，延 長(zhǎng)血細(xì)胞壽命）n5 成分輸血及抗感染藥物的使用（輸注紅細(xì)胞、血小板、補(bǔ)充因子）保持正常血液成分及其功能 1 化療：白血病，淋巴瘤 2 放療：X射線等治療白血病，淋巴瘤 3 誘導(dǎo)分化：急性早幼粒細(xì)胞白血?。ㄈ?反式維A酸、三氧化二砷） 4 治療性血液成分單采：骨髓增生性疾病 5 免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素，環(huán)孢素等 6 抗凝和溶栓治療：尿激酶等溶栓治療 7 單克隆抗體治療：淋巴瘤去除異常的血液成分和抑制異常功能 最大限度清除腫瘤細(xì)胞，植入健康造血干細(xì)胞。 一種可以根治部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病的現(xiàn) 代治療方法。 目前部分病人受益。造血干細(xì)胞移植血 液 病