肺結(jié)核病人的護理講解

1、學習情境：呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 項目2 2：肺結(jié)核病人的護理情境導(dǎo)入 張某，女，45歲。因反復(fù)低熱伴乏力、盜汗2個月，咯血1天入院。病人近2個月來反復(fù)出現(xiàn)午后低熱、乏力、盜汗，同時伴有咳嗽，開始為干咳，后咳出少量粘液，伴左上胸刺痛，隨咳嗽、深呼吸而加劇，今天上午劇咳后咯出鮮血約150ml而來院求治。發(fā)病來體重下降5kg，消瘦，且出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量減少等癥狀。發(fā)病前因工作繁忙，自覺身心疲憊。 入院查體：T 37.8 ，P 102次/min，R 24次/min，BP 120/90 mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，兩頰潮紅，消瘦。左上胸近鎖骨處于咳嗽后聽到少量濕啰音；心臟無異常，肝、脾未觸

2、及。 輔助檢查：血常規(guī)示RBC 3.01012/L，Hb 9.0g/L，WBC 8.6109/L，N 62%，L 38%。 心理社會狀況：病人因身體虛弱不能上班，擔心預(yù)后不良而焦慮不安；因朋友疏遠、擔心疾病傳染給他人而產(chǎn)生孤僻心理。 任務(wù)1：從哪些方面對病人進行評估？為確診肺結(jié)核應(yīng)繼續(xù)收集哪些資料？ 任務(wù)2：抗結(jié)核藥物的護理。 任務(wù)3：發(fā)生大咯血時應(yīng)采取哪些護理措施？哪些征象提示咯血發(fā)生了窒息？一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即采取哪些措施？ 任務(wù)4：如何對病人及家屬進行健康教育？ 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在身體的各個部位，以肺結(jié)核最常見。 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosi

3、s)(pulmonary tuberculosis)是結(jié)核桿菌侵入人體引起的慢性呼吸道傳染病。 肺結(jié)核病人常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，多呈慢性過程，但少數(shù)可急性發(fā)病。 我國當前結(jié)核病有高感染率、高死亡率、高耐藥率、年遞減率低、中青年患者多、地區(qū)患病率差異大的特點。 結(jié)核菌的致病性、病變范圍及發(fā)病時間取決于人體的免疫狀態(tài)、機體的過敏反應(yīng)和感染的菌量、毒力。 結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，故又稱抗酸桿菌，對外界抵抗力較強，能耐寒、耐干燥、耐潮濕，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年，在陰濕處可生存5 5個月以上。但對熱和紫外線照射比較敏感，如采取烈日曝曬2-7h2-7h，

4、或煮沸5min5min，病房用10W10W紫外線燈距照射物0.5-1m0.5-1m，照射30min30min等均能殺滅。70%70%酒精接觸2min2min也可殺死。知識回顧：肺結(jié)核 是否接觸肺結(jié)核病人、是否屬于易感人群，是否按規(guī)定接種卡介苗。（1 1）傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者；（2 2）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道，排菌病人咳嗽、打噴嚏時排出帶菌的飛沫，被健康人吸入肺泡引起感染；（3 3）易感人群：嬰幼兒、老年人、HIVHIV感染者、糖尿病、麻疹、長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、長期臥床的慢性病患者等免疫力低下人群以及生活貧困、居住條件差、營養(yǎng)不良者；此外，來自

5、于偏遠地區(qū)的進城務(wù)工者。肺結(jié)核是如何傳播的？肺結(jié)核病人常出現(xiàn)的具體表現(xiàn)有哪些？ 全身癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等結(jié)核毒血癥 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰：干咳或僅有少量粘液痰咯血：約三分之一病人有不同程度咯血，咯血量與病情不成正比胸痛：炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，隨呼吸和咳嗽而加重呼吸困難：重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時，可出現(xiàn)痰中帶血或小量咯血（痰中帶血或小量咯血（100ml/24h100ml/24h）；）；中等量咯血（中等量咯血（100-300ml/24h100-300ml/24h）；）；大咯血（大咯血（300ml/300ml/次或次或500ml/24h50

6、0ml/24h）。）。大咯血可導(dǎo)致失血性休克或血塊阻塞大氣道引起窒息。大咯血可導(dǎo)致失血性休克或血塊阻塞大氣道引起窒息。 體征：肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音，對診斷有參考意義。隨病情進展可出現(xiàn)肺實變及肺氣腫征。結(jié)核性胸膜炎時可有胸腔積液體征。 臨床分型： 原發(fā)型（型）肺結(jié)核：初次感染結(jié)核菌（兒童、邊遠山區(qū)初次進城的成人） 血行播散型（型）肺結(jié)核：結(jié)核菌侵入血循環(huán)引起 浸潤型（型）肺結(jié)核：成人最常見，低熱、盜汗、高熱、干酪性肺炎 慢性纖維空洞型（型）肺結(jié)核：晚期，主要傳染源 結(jié)核性胸膜炎（型）：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎肺結(jié)核病人常用到哪些輔助

7、檢查？ 痰結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核最為可靠的依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放的，有傳染性，應(yīng)予以呼吸道隔離。 胸部X X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核和判斷肺結(jié)核臨床類型的主要方法。 結(jié)核菌素（OTOT、PPDPPD）試驗：在流行病學方面應(yīng)用較多，但在結(jié)核病的診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值有限，只是對兒童及青少年的診斷有一定參考意義。國際推薦使用純蛋白衍化物（PPDPPD）試驗方法：取0.10.1mlml（5 5U U），在前臂皮內(nèi)注射，于48-72h48-72h看結(jié)果平均直徑平均直徑=橫徑橫徑+縱徑縱徑/2PPDPPD試驗陰性的臨床意義（1 1）兒童說明未受結(jié)核菌感染，非結(jié)核病人；（2 2）

8、成人除沒有結(jié)核感染外，還可見于變態(tài)反應(yīng)前期（4-84-8周前）、重癥結(jié)核、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、嚴重營養(yǎng)不良、HIVHIV感染、惡性腫瘤、年老體弱及危重癥患者。（1 1）3 3歲以下嬰幼兒呈強陽性反應(yīng)，即使無癥狀，也視為活動性肺結(jié)核；（2 2）成人僅表示受到結(jié)核分枝桿菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病。PPDPPD試驗陽性的臨床意義試驗陽性的臨床意義 接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗接種卡介苗自然感染自然感染硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑多為多為5959mmmm多為多為10151015mmmm硬結(jié)顏色硬結(jié)顏色淺紅淺紅深紅深紅硬結(jié)質(zhì)地硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚

9、較硬，邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)陽性反應(yīng)持續(xù)時間時間較短，較短，2323天即消失天即消失較長，可達較長，可達710710天以上天以上陽性反應(yīng)的變陽性反應(yīng)的變化化有較明顯的逐年減弱傾有較明顯的逐年減弱傾向，一般向，一般3535年內(nèi)逐漸年內(nèi)逐漸消失消失短時間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向短時間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終，可持續(xù)若干年，甚至終身身肺結(jié)核病人可采取哪些護理措施？ 生活護理 活動型肺結(jié)核病人應(yīng)增加休息時間，重癥病人應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期注重適當?shù)幕顒?慢性消耗性疾病，指導(dǎo)病人選用高熱量，高蛋白、高維生素的食物，如牛奶、豆類、魚、瘦肉、蔬菜、水果等，以維持足夠且較為全面的營養(yǎng)。小量咯血時，可攝入少量溫

10、涼流質(zhì)飲食，保持大便通暢，以免因用力排便而誘發(fā)再次咯血。 病情觀察 觀察病人體溫的變化，注意病人盜汗、食欲減退等癥狀有無好轉(zhuǎn)，觀察病人咳嗽、氣急的變化等 對咯血病人要密切注意有無咯血窒息，護士要能識別窒息的先兆表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、咽喉部明顯的痰鳴音 監(jiān)測痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況，觀察胸部X X線檢查結(jié)果，監(jiān)測血沉的變化等 治療護理 合理的抗結(jié)核化療是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。 抗結(jié)核藥物護理 結(jié)核病化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥 第一階段：強化治療，目的在于殺滅正在生長繁殖的結(jié)核菌，使痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收，迅速控制病情； 第二階段：維持治療或鞏固治療，目的在于消除生長代謝

11、緩慢的結(jié)核分枝桿菌，以達到滅菌、減少復(fù)發(fā)和徹底治愈。 抗結(jié)核藥物（注意主要不良反應(yīng)） 全殺菌劑（同時殺滅細胞內(nèi)外的細菌）：異煙肼、利福平 半殺菌劑（只能殺滅細胞外的細菌）：鏈霉素、吡嗪酰胺 抑菌劑（只能抑制細菌的生長）：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉 有無肢體遠端感覺障礙最突出，監(jiān)測肝功能有無耳鳴、耳聾有無視力、視覺、色覺辨別能力下降 對癥護理 減輕結(jié)核毒血癥： 在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上，可遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和防止粘連 咯血的護理： 平臥或取患側(cè)臥位（利于健側(cè)通氣），頭偏向一側(cè)； 暫禁食，保持氣道通暢、吸氧，鼓勵將血輕輕咯出，不可屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息發(fā)生； 止血藥物：垂體

12、后葉素（高血壓、冠心病、孕婦忌用）； 守護并安慰病人，小量鎮(zhèn)靜劑（如地西泮，禁用嗎啡以免抑制呼吸）； 必要時輸液或輸血（控制速度）； 防治窒息（一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪眼、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、二便失禁、意識喪失）：頭低腳高，必要時機械吸引并準備建立人工氣道 胸腔穿刺抽液： 結(jié)核性胸膜炎及時抽液緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能 觀察：出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細及四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，使病人平臥，必要時皮下注射0.1%0.1%腎上腺素0.5m0.5ml l，注意觀察血壓，防止休克的發(fā)生； 抽液不可太多太快，每次抽液量不宜超過1000m1000ml l，避免發(fā)生

13、肺水腫。 指導(dǎo)消毒、隔離（1 1）控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)并登記管理、監(jiān)督用藥、按時復(fù)查、防止傳播；（2 2）切斷傳播途徑： 實施呼吸道隔離； 不隨地吐痰，不面對他人打噴嚏或咳嗽，以紙巾掩住口鼻，紙巾用后焚燒，痰液需滅菌處理； 餐具、痰杯煮沸或消毒液浸泡消毒，同桌共餐用公筷； 被褥及書籍在烈日下曝曬，每次不少于2h2h； 醫(yī)療器械用70%70%乙醇浸泡； 病室每日用紫外線照射1h1h或11過氧乙酸1-2ml1-2ml加入空氣清潔溶液作空氣噴霧消毒（3 3）保護易感人群：提高抵抗力、加強營養(yǎng)，接種卡介苗（BCGBCG）如何預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生和傳播？ 向病人及家屬介紹關(guān)于預(yù)防肺結(jié)核的基本知識。說明堅持規(guī)

14、律用藥，全程用藥的重要性。一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸道不適、眩暈、耳鳴等，及時與醫(yī)生溝通，不要自行停藥。 定期復(fù)查：了解病情變化，調(diào)整治療方案。 指導(dǎo)并協(xié)助作好消毒和隔離工作。嚴禁隨地吐痰，痰液要滅菌處理。最好實施分餐制，不飲未消毒的牛奶。 增強機體免疫力：注意營養(yǎng)，加強體育鍛煉。 對未受過結(jié)核菌感染者，如新生兒和結(jié)素試驗陰性的兒童接種卡介苗，使人體對結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫力。思考題 1 1、肺結(jié)核病人發(fā)生大咯血時應(yīng)采取哪些護理措施，如何預(yù)防窒息的發(fā)生？ 2 2、如何指導(dǎo)肺結(jié)核病人及家屬做好消毒隔離工作？ 是否接觸肺結(jié)核病人、是否屬于易感人群，是否按規(guī)定接種卡介苗。（1 1）傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者；（2 2）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道，排菌病人咳嗽、打噴嚏時排出帶菌的飛沫，被健康人吸入肺泡引起感染；（3 3）易感人群：嬰幼兒、老年人、HIVHIV感染者、糖尿病、麻疹、長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、長期臥床的慢性病患者等免疫力低下人群以及生活貧困、居住條件差、營養(yǎng)不良者；此外，來自于偏遠地區(qū)的進城務(wù)工者。肺結(jié)核是如何傳播的？如何預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生