如何提高透析病人的生存質(zhì)量

1、慢性腎衰竭的患病率及死亡率l根據(jù)1999年全國(guó)透析移植資料不完全統(tǒng)計(jì)推算，我國(guó)終末期腎衰竭的患病率為0.150.2%l目前全國(guó)大約有近500萬(wàn)人在承受治療l1979年美國(guó)的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，歐洲是9.79%l我國(guó)較好的血液凈化中心，病人1年和5年死亡率分別是22.5%和48%，平均35.25%l就我國(guó)整體而言，存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外平均水平，并且生活質(zhì)量較差，有的只能維持生命 影響透析病人生存質(zhì)量的因素l目前國(guó)內(nèi)幾乎全部是進(jìn)口透析設(shè)備，與國(guó)外無(wú)明顯差異，所以設(shè)備不是影響病人存活率和生存質(zhì)量的主要因素l影響病人存活率和生存質(zhì)量的重要因素有：透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析用水

2、、透析相關(guān)并發(fā)癥以及透析中心的綜合管理水平l 然而許多透析工作者對(duì)此缺乏足夠認(rèn)識(shí) 透析充分性l透析充分性與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯相關(guān)，許多證據(jù)顯示透析充分的患者其死亡率明顯下降l透析充分性取決于透析劑量l 透析劑量=透析時(shí)間透析效率l 臨床最容易調(diào)整的是透析時(shí)間l來(lái)自資料說(shuō)明，透析12者死亡率明顯高于透析12以上的患者透析充分性l有資料顯示每周透析33.5h的患者死亡危險(xiǎn)是34h的兩倍l我國(guó)透析患者存在的問(wèn)題是：病情稍有改善就要求減少透析次數(shù)，也有因經(jīng)濟(jì)因素被迫減少透析者，如此導(dǎo)致長(zhǎng)期透析不充分而影響生存質(zhì)量，死亡率明顯增加l要保證透析充分性，提高透析患者生存質(zhì)量，必須保證透析時(shí)間，透析時(shí)間

3、不能小于每周12小時(shí)透析充分性l透析效率由透析器面積、透析器性能參數(shù)、透析液流量和血液流量所決定l透析器面積是透析效率的根底l透析器性能參數(shù)決定了溶質(zhì)的去除率，是透析效率的重要因素l透析器的溶質(zhì)去除率和超濾率隨血液流量和透析液流量的提高而增加l理想的透析方案：使用大面積高通透性透析器，血液流速250300，不允許低于200透析充分性l近年來(lái)高通量透析廣泛使用，用超濾系數(shù)14 或更大的透析器或血濾器行常規(guī)透析，使中大分子溶質(zhì)去除增加，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式也從單純彌散轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬?duì)流和吸附，研究顯示能夠改善食欲、免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)l高通量血液透析是一種比較好的血液凈化技術(shù) l在強(qiáng)調(diào)溶質(zhì)去除的同時(shí)，容量去除也

4、十分關(guān)鍵，準(zhǔn)確確定干體重并及時(shí)調(diào)整，防止水潴留是透析充分性的重要內(nèi)容，也是降低死亡率和提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)透析充分性血液透析劑量l最低血液透析劑量最低血液透析劑量4 證據(jù)證據(jù) 1.2；65%l 因脫水量不同會(huì)有很大的變化因脫水量不同會(huì)有很大的變化l血液透析劑量的設(shè)定血液透析劑量的設(shè)定5觀點(diǎn)觀點(diǎn)l 為了防止血液透析劑量達(dá)不到最低為了防止血液透析劑量達(dá)不到最低推薦劑量，所以設(shè)定的參數(shù)值是：推薦劑量，所以設(shè)定的參數(shù)值是：l 1.3；70%透析充分性腹膜透析劑量l劑量劑量15 證據(jù)證據(jù)l和劑量和劑量16觀點(diǎn)觀點(diǎn)l l 透析劑量測(cè)定l定期測(cè)定血液透析劑量定期測(cè)定血液透析劑量1證據(jù)證據(jù)l 血液透析劑量和

5、病人的死亡率、并發(fā)癥血液透析劑量和病人的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率之間有明顯的相關(guān)性，為了保證的發(fā)生率之間有明顯的相關(guān)性，為了保證病人得到足夠的血液透析治療劑量，應(yīng)定病人得到足夠的血液透析治療劑量，應(yīng)定期測(cè)定和監(jiān)測(cè)血液透析劑量期測(cè)定和監(jiān)測(cè)血液透析劑量l測(cè)定充分性的頻率測(cè)定充分性的頻率6觀點(diǎn)觀點(diǎn)l 應(yīng)該最少每月測(cè)定和評(píng)價(jià)一次透析劑量應(yīng)該最少每月測(cè)定和評(píng)價(jià)一次透析劑量透析劑量測(cè)定l測(cè)定血液透析劑量的方法測(cè)定血液透析劑量的方法l 2證據(jù)證據(jù)l 對(duì)于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)的尿素對(duì)于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)的尿素動(dòng)力模型，即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液動(dòng)力模型，即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液透析劑量透析劑量

6、l能基于病人的特定數(shù)據(jù)，如殘腎功能和計(jì)算透能基于病人的特定數(shù)據(jù)，如殘腎功能和計(jì)算透析劑量，是一種可重復(fù)、準(zhǔn)確的定量方法，析劑量，是一種可重復(fù)、準(zhǔn)確的定量方法，對(duì)評(píng)價(jià)血液透析充分性有一系列優(yōu)點(diǎn)，是目前對(duì)評(píng)價(jià)血液透析充分性有一系列優(yōu)點(diǎn)，是目前推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)方法推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)方法l 透析劑量測(cè)定l的計(jì)算公式復(fù)雜，需用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)展數(shù)據(jù)處理，需要準(zhǔn)確測(cè)定如下參數(shù)：l測(cè)定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的；l測(cè)定本周第一次透析前和透析后的體重l準(zhǔn)確的透析治療時(shí)間，即本周第一次透析治療的準(zhǔn)確分鐘數(shù)非預(yù)定的透析時(shí)間或病人上下機(jī)之間的時(shí)間l在本血液透析單位測(cè)定的透析器有效去除率非生產(chǎn)廠商報(bào)告的體外去除

7、率透析劑量測(cè)定l無(wú)條件使用正規(guī)的單位可考慮使用的自然對(duì)數(shù)()公式和尿素減少率公式2證據(jù)l的自然對(duì)數(shù)()公式l (0.008t)+(4-3.5R) l 自然對(duì)數(shù)；(A)(B)；t是一次的透析時(shí)間()；超濾量；W是透析后體重()l 局限性：不支持計(jì)算，不能對(duì)血液透析劑量進(jìn)展準(zhǔn)確的定量分析透析劑量測(cè)定l尿素減少率公式尿素減少率公式 1001 / l 透析后；透析前透析后；透析前 l 局限性：未將超濾對(duì)最終實(shí)際透析劑局限性：未將超濾對(duì)最終實(shí)際透析劑量的影響考慮在內(nèi)量的影響考慮在內(nèi)l測(cè)定方法的一致性測(cè)定方法的一致性3觀點(diǎn)觀點(diǎn)l 對(duì)同一透析單位的所有血液透析病人，對(duì)同一透析單位的所有血液透析病人，應(yīng)采用同

8、一種方法測(cè)定血液透析劑量應(yīng)采用同一種方法測(cè)定血液透析劑量透析劑量測(cè)定腹膜透析劑量和總?cè)苜|(zhì)去除率測(cè)定的頻率開(kāi)場(chǎng)透析最初6個(gè)月，總?cè)苜|(zhì)去除率腹膜透析劑量+剩余腎功能應(yīng)最少測(cè)量2次，最好能測(cè)量3次3觀點(diǎn)開(kāi)場(chǎng)腹膜透析6個(gè)月以后，總、總和蛋白質(zhì)等效的總氮呈現(xiàn)率都要每4個(gè)月測(cè)量一次5觀點(diǎn))透析劑量測(cè)定腹膜透析劑量測(cè)定時(shí)間腹膜透析劑量測(cè)定時(shí)間10觀點(diǎn)觀點(diǎn)測(cè)定總測(cè)定總 和總必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀和總必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)如穩(wěn)定的體重、和肌酐濃度時(shí)進(jìn)展，態(tài)如穩(wěn)定的體重、和肌酐濃度時(shí)進(jìn)展，如有腹膜炎時(shí)應(yīng)在腹膜炎緩解至少如有腹膜炎時(shí)應(yīng)在腹膜炎緩解至少4周以周以后進(jìn)展后進(jìn)展隨著處方調(diào)整或主要臨床狀態(tài)變化而近

9、期隨著處方調(diào)整或主要臨床狀態(tài)變化而近期沒(méi)有腹膜炎時(shí)，每周和每周總測(cè)定應(yīng)在沒(méi)有腹膜炎時(shí)，每周和每周總測(cè)定應(yīng)在4周內(nèi)進(jìn)展，以后每隔周內(nèi)進(jìn)展，以后每隔4個(gè)月測(cè)定一次個(gè)月測(cè)定一次透析劑量測(cè)定l l 24h尿量 每周透析天數(shù)l 體重 0.6(男)或0.55(女)l 24h透出液總量尿素 每周透析天數(shù)l 體重 0.6(男)或0.55(女) , 94透析劑量測(cè)定 ()+() 尿量每周透析天數(shù)尿量每周透析天數(shù) 2 = 24h透出液總量每周透析天數(shù)透出液總量每周透析天數(shù) 患者體外表積患者體外表積 = , 94 總體水和體外表積的估算觀點(diǎn) 充分性的臨床實(shí)踐指南9 的校正 V的計(jì)算V (L) = 2.447 + 0

10、.3362() +1074() - 0.9516()(L) = -2.097+0.2466()+0.1069()V (L) = -14.012934+0.296785()+0.194786()(L) = -35.270121+0.183809()+0.344547()總體水和體外表積的估算觀點(diǎn) 充分性的臨床實(shí)踐指南9 的校正 的計(jì)算:(m2) = 0.024265()0.5378 ()0.3964 復(fù)用透析器的充分性問(wèn)題l透析器復(fù)用影響透析充分性，透析器復(fù)用系數(shù)每年透析器復(fù)用次數(shù)每年透析次數(shù)越多，病死率越高， 法國(guó)復(fù)用系數(shù)為11.2，患者年存活率90%，美國(guó)復(fù)用系數(shù)2.2，年存活率80l透析器

11、復(fù)用小分子物質(zhì)去除率下降，中分子及2的去除率下降更明顯l過(guò)敏反響增加，熱源反響增加，貧血加重l透析器復(fù)用可節(jié)省資金，防止發(fā)生首次綜合征，透析膜生物相容性得到改善復(fù)用透析器的充分性問(wèn)題l在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)狀況及低水平、廣覆蓋的根本醫(yī)療保險(xiǎn)原那么下，大范圍使用大面積或高通透性透析器還有一定困難l國(guó)內(nèi)銷(xiāo)量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，該透析器復(fù)用難以保證透析充分性l大面積或高通透性透析器給病人帶來(lái)的益處無(wú)需置疑l大面積或高通透性透析器復(fù)用，遵循80%血室容積的原那么，復(fù)用后的有效面積仍然高于目前多數(shù)中心使用的透析器面積，有良好的性?xún)r(jià)比復(fù)用透析器的充分性問(wèn)題然而透析器復(fù)用必須強(qiáng)調(diào)使用反滲水沖

12、洗復(fù)用使用自動(dòng)復(fù)用機(jī)進(jìn)展復(fù)用嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用程序復(fù)用后血室容積不低于根底值的80%使用高質(zhì)量的消毒劑透析充分性保護(hù)剩余腎功能評(píng)價(jià)剩余腎功能6證據(jù)剩余腎功能在總的溶質(zhì)和水的去除中具有重要作用，應(yīng)通過(guò)測(cè)量腎臟的和腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算尿素和肌酐去除率的算術(shù)平均值來(lái)評(píng)估剩余腎功能對(duì)病人的透析充分性和提高病人的生存質(zhì)量有非常重要的意義每殘腎功能大約相當(dāng)于4小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)血液透析，大約相當(dāng)于每周810升的腹膜透析保護(hù)剩余腎功能保護(hù)剩余腎功能的措施：適當(dāng)透析時(shí)機(jī)可防止透析過(guò)晚所造成剩余腎功能耗竭指南建議：每周的下降到2.0以下時(shí)應(yīng)該開(kāi)場(chǎng)透析治療，除非患者體重穩(wěn)定或逐漸增加，沒(méi)有任何尿毒癥臨床病癥和體征以及無(wú)任何營(yíng)

13、養(yǎng)不良證據(jù)時(shí)可以延緩?fù)肝鲋委煖?zhǔn)確掌握干體重，既要防止過(guò)度脫水而導(dǎo)致腎臟灌注缺乏，又要防止水潴留而引起的并發(fā)病保護(hù)剩余腎功能l盡量防止腎毒性藥物的使用l糖尿病病人嚴(yán)格控制血糖l嚴(yán)格控制高血壓l使用和/或l降脂治療l糾正貧血l腹膜透析對(duì)剩余腎功能保護(hù)優(yōu)于血液透析l強(qiáng)調(diào)腎臟一體化治療的策略營(yíng)養(yǎng)不良l提高患者的生存質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題非常重要l蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)測(cè)患者合并癥和死亡率最強(qiáng)烈的指標(biāo)之一l又可導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染，感染是透析患者的第二位死因l開(kāi)場(chǎng)透析時(shí)的體重與生存率呈正相關(guān)l高體重指數(shù)患者生存率高于低體重指數(shù)的患者，透析過(guò)程中干體重上調(diào)者較干體重下調(diào)者死亡率明顯降低透析用水質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)

14、不良營(yíng)養(yǎng)不良l營(yíng)養(yǎng)不良主要是指蛋白質(zhì)及熱量攝人缺乏 l據(jù)美國(guó)報(bào)道透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良者占3040，其中515為重度營(yíng)養(yǎng)不良l據(jù)歐洲透析學(xué)會(huì)報(bào)道血液透析及腹膜透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良者分別占53和56，患者平均熱量攝人為24千卡d，蛋白質(zhì)攝入量?jī)H達(dá)0.8克d者占23引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因 l營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人缺乏：透析前患者由于長(zhǎng)期保守治療、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)入量，熱量亦缺乏，加之患者食欲減退、惡心，嘔吐等病狀，導(dǎo)致尿毒癥患者在透析前已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良l尿毒癥并發(fā)病所致：尿毒癥時(shí)代謝性酸中毒使機(jī)體蛋白合成減少、分解增加，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡；甲狀旁腺激素分泌增加、胰島素抵抗、胰島素樣生長(zhǎng)因子作用降

15、低以及生長(zhǎng)激素減少等均可阻礙蛋白質(zhì)合成、使分解代謝增加引起負(fù)氮平衡透析用水質(zhì)量引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因l藥物或藥物的副作用所致：服用鐵劑或并發(fā)感染時(shí)服用各種抗菌藥物，均可造成不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道反響，亦可引起營(yíng)養(yǎng)不良 l感染所致：尿毒癥并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)導(dǎo)致高分解代謝，蛋白質(zhì)和脂肪的分解加速，合成減少l慢性微炎病癥態(tài)所致：患者前炎癥因子1、6、以及后炎癥因子、血清淀粉樣物質(zhì)A水平升高，提示機(jī)體處于微炎病癥態(tài)，可影響蛋白質(zhì)合成，并增加分解，導(dǎo)致慢性營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，并且很難糾正 引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因l透析相關(guān)因素：透析不充分可發(fā)生食欲下降，蛋白質(zhì)及熱量攝人缺乏，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良l透析

16、治療本身也是一種能量消耗，透析過(guò)程中也有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喪失，在所喪失的氨基酸中有13是必需氨基酸l腹膜透析比血液透析喪失更多的蛋白質(zhì)成分 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估血清白蛋白是臨床上有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血清白蛋白是臨床上有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)的指標(biāo)3證據(jù)證據(jù)透析前或穩(wěn)定的血清白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)透析前或穩(wěn)定的血清白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存量的儲(chǔ)存量治療開(kāi)場(chǎng)或治療中，血清白蛋白水平標(biāo)志著患者治療開(kāi)場(chǎng)或治療中，血清白蛋白水平標(biāo)志著患者死亡的危險(xiǎn)度死亡的危險(xiǎn)度血清白蛋白的目標(biāo)值血清白蛋白的目標(biāo)值40血清白蛋白值血清白蛋白值40者應(yīng)進(jìn)展的評(píng)估者應(yīng)進(jìn)展的評(píng)估存在慢性炎癥時(shí)使用血清白蛋白作為特異性營(yíng)養(yǎng)存

17、在慢性炎癥時(shí)使用血清白蛋白作為特異性營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的準(zhǔn)確性受到限制指標(biāo)的準(zhǔn)確性受到限制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估血清前白蛋白是臨床上有效的、反響病人蛋白質(zhì)血清前白蛋白是臨床上有效的、反響病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)4證據(jù)和觀點(diǎn)證據(jù)和觀點(diǎn)透析前或穩(wěn)定的血清前白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白透析前或穩(wěn)定的血清前白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存量質(zhì)儲(chǔ)存量治療開(kāi)場(chǎng)或治療中，血清前白蛋白水平是未來(lái)死治療開(kāi)場(chǎng)或治療中，血清前白蛋白水平是未來(lái)死亡的危險(xiǎn)度標(biāo)志亡的危險(xiǎn)度標(biāo)志血清前白蛋白水平血清前白蛋白水平300時(shí)進(jìn)展評(píng)估時(shí)進(jìn)展評(píng)估存在急、慢性炎癥時(shí)使用血清前白蛋白作為特異存在急、慢性炎癥時(shí)使用血清前白蛋白作為特異的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

18、受到限制的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)受到限制關(guān)于血清前白蛋白是否是比白蛋白更為敏感的營(yíng)關(guān)于血清前白蛋白是否是比白蛋白更為敏感的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)目前尚缺乏足夠的證據(jù)養(yǎng)指標(biāo)目前尚缺乏足夠的證據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估血清肌酐和肌酐指數(shù)是臨床有效的、反響病人蛋血清肌酐和肌酐指數(shù)是臨床有效的、反響病人蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)5證據(jù)和觀點(diǎn)證據(jù)和觀點(diǎn)透析前或穩(wěn)定的血肌酐和肌酐指數(shù)代表每天攝入透析前或穩(wěn)定的血肌酐和肌酐指數(shù)代表每天攝入食物所含的肌酐食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐內(nèi)生肌酐-尿肌酐尿肌酐-透析去除的肌酐透析去除的肌酐-內(nèi)源性肌酐降解內(nèi)源性肌酐降解透析前或穩(wěn)定的血肌酐透析前或穩(wěn)定的血肌酐884 (1

19、0)的病人應(yīng)進(jìn)展的病人應(yīng)進(jìn)展的評(píng)估，檢查是否存在骨骼肌的消耗的評(píng)估，檢查是否存在骨骼肌的消耗當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量去除時(shí)，低水平的肌酐當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量去除時(shí)，低水平的肌酐和肌酐指數(shù)提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和和肌酐指數(shù)提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼或骨骼肌重量減輕，預(yù)示死亡率增加肌重量減輕，預(yù)示死亡率增加營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估血清膽固醇是臨床有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)血清膽固醇是臨床有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)狀態(tài)的指標(biāo)6證據(jù)和觀點(diǎn)證據(jù)和觀點(diǎn)血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢(shì)標(biāo)志著血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢(shì)標(biāo)志著死亡危險(xiǎn)度增加死亡危險(xiǎn)度增加低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營(yíng)

20、養(yǎng)不良相關(guān)和和/或與存在并發(fā)癥相關(guān)，包括炎癥或與存在并發(fā)癥相關(guān)，包括炎癥血清膽固醇低于正常水平血清膽固醇低于正常水平(低于大約低于大約150180)或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營(yíng)或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營(yíng)養(yǎng)缺乏養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率()或蛋白分解代謝率或蛋白分解代謝率()是是反響病人總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況有反響病人總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況有用的臨床指標(biāo)用的臨床指標(biāo)8證據(jù)證據(jù)在氮平衡為零的穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入和氮排出之在氮平衡為零的穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入和氮排出之差為零，或輕度正平衡。因此對(duì)穩(wěn)定的病人，差為零，或輕度正平衡。因此對(duì)穩(wěn)定的病

21、人，可有效地估計(jì)蛋白質(zhì)的攝入可有效地估計(jì)蛋白質(zhì)的攝入可根據(jù)透析間期血液中尿素氮的變化和尿及透析可根據(jù)透析間期血液中尿素氮的變化和尿及透析液中尿素的含量來(lái)計(jì)算液中尿素的含量來(lái)計(jì)算或常以體重進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化處理或常以體重進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化處理營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估l飲食回憶和記錄是反響病人每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況行之有效的方法7證據(jù)和觀點(diǎn)l主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是臨床有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)9證據(jù)l人體測(cè)量法是臨床有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)10證據(jù)和觀點(diǎn)l雙能X線(xiàn)吸收測(cè)量法是臨床有效的、反響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)11證據(jù)和觀點(diǎn)改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施 l醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)透析患者進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)管理，包括衛(wèi)生宣教及調(diào)查飲食習(xí)慣及各種營(yíng)養(yǎng)成

22、分的每日攝人量，幫助患者合理安排飲食，制定食譜l患者應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員配合，了解營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，與醫(yī)務(wù)人員共同制定合理的飲食 l在醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件允許情況下盡量進(jìn)展充分透析，并結(jié)合血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、高通量血液透析等多種血液凈化技術(shù)加強(qiáng)尿毒癥毒素去除，以改善食欲，增加蛋白質(zhì)及熱量攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況 改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施l病人的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)其透析前和開(kāi)場(chǎng)透析時(shí)制定的個(gè)體化治療方案給與精心的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)18觀點(diǎn)l在治療早期或治療前應(yīng)該制定有利于營(yíng)養(yǎng)的治療方案，并根據(jù)病人的醫(yī)治條件和社會(huì)背景隨時(shí)調(diào)整l該治療方案至少每34個(gè)月更新一次l在透析開(kāi)場(chǎng)就應(yīng)經(jīng)常給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，如果營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏或營(yíng)養(yǎng)不良，或有加

23、重營(yíng)養(yǎng)不良的負(fù)性事件或并發(fā)癥存在，應(yīng)每月或更頻繁地給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)l對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能依靠飲食來(lái)滿(mǎn)足蛋白質(zhì)和能量需要的病人，應(yīng)承受營(yíng)養(yǎng)支持治療19證據(jù)和觀點(diǎn)改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施l穩(wěn)定的病人推薦的飲食蛋白質(zhì)攝入為1.2，其中至少50%高生物價(jià)蛋白質(zhì)15證據(jù)和觀點(diǎn)l穩(wěn)定的病人推薦的為1.21.3，其中至少50%高生物價(jià)蛋白質(zhì)16證據(jù)l或病人推薦的飲食能量攝入為：60歲以下者35；60歲以上者303517證據(jù)和觀點(diǎn)改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施輔助藥物治療：能有效糾正腎性貧血，隨著貧血改善，病人生活質(zhì)量、最大運(yùn)動(dòng)能力、心排血量、認(rèn)知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，體重增加富含必需氨基酸藥物(如開(kāi)同含5種必需氨基酸及

24、相應(yīng)的酮酸)，必需氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)的根底物質(zhì)，服用后既補(bǔ)充必需氨基酸，又不增加氮負(fù)荷，并可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)不良的措施輔助藥物治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝的根本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病的代謝異常，包括：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、抵抗的貧血、透析中的高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其他不適病癥，并可增加患者食欲，改善機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的利用22證據(jù)和觀點(diǎn)透析液的質(zhì)量 這是我國(guó)血液透析單位管理中的一個(gè)明顯薄弱環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)缺乏檢查和監(jiān)視 相當(dāng)數(shù)量的血液透析單位不能定期進(jìn)展透析用水的檢測(cè)，透析液配制不合格 影響病人各種急性、慢性并

25、發(fā)癥的發(fā)生 增加死亡率透析液的質(zhì)量l透析用水l 透析液l濃縮液l化學(xué)污染物 細(xì)菌及內(nèi)毒素 離子濃度透析液的質(zhì)量l常規(guī)每周3 次每次4 小時(shí)的血液透析患者，每周大約接觸360 升透析用水l正常人每日大約飲水2 升，每周約14 升，遠(yuǎn)低于血液透析患者的用水量，l正常人飲水中的污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少量進(jìn)入血液中的污染物可經(jīng)腎臟排泄 l血液透析患者的水與血液接觸只通過(guò)半透膜，半透膜對(duì)通過(guò)的物質(zhì)沒(méi)有很好的選擇性，水中有害物質(zhì)容易通過(guò)半透膜進(jìn)入血液對(duì)病人產(chǎn)生傷害l 所以透析用水的質(zhì)量和純度要求非常高透析用水質(zhì)量l水處理系統(tǒng)很容易被細(xì)菌污染，其中樹(shù)脂、活性碳、反滲膜及透析液的B 液都是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培

26、養(yǎng)基l假單胞菌屬及某些革蘭氏陰性桿菌適于在水中生存，并形成生物膜附著于管路及反滲膜外表難以去除l細(xì)菌不能通過(guò)完整的透析膜，但在透析器復(fù)用過(guò)程中能夠污染血室 透析用水質(zhì)量l內(nèi)毒素的分子量為1 1000 ，其中小的內(nèi)毒素片段可通過(guò)低通量透析膜分子截留量5 進(jìn)入血室l5 內(nèi)毒素分子即可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子、1，6 及急性時(shí)相蛋白 、血清淀粉樣物質(zhì)A ，導(dǎo)致短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥l使用高通量透析器和在線(xiàn)血液透析濾過(guò)技術(shù)時(shí)，透析用水和透液的質(zhì)量問(wèn)題更為突出透析用水質(zhì)量l微生物污染所致的短期并發(fā)癥l 熱源反響，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱和低血壓l 內(nèi)毒素所致惡心、嘔吐、肌痛及頭痛l 細(xì)菌(通常為假單胞菌屬) 入

27、血可引起休克等膿毒血癥病癥l微生物污染所致的長(zhǎng)期并發(fā)癥l 2-微球蛋白相關(guān)性淀粉樣變、加速動(dòng)脈粥樣硬化、微炎癥反響、細(xì)胞因子釋放、氧化應(yīng)激反響、抵抗、分解代謝增加、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等透析用水質(zhì)量l透析用水細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)l透析液細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)l 細(xì)菌數(shù)應(yīng)200透析用水質(zhì)量l獲得符合質(zhì)量的透析用水不僅僅是設(shè)備、技術(shù)問(wèn)題，更重要的是管理問(wèn)題，好設(shè)備不等于好水質(zhì)，必須輔以完善的標(biāo)準(zhǔn)管理l定期水處理系統(tǒng)維護(hù)非常重要，無(wú)論使用何種水處理系統(tǒng)，其組件都有一定的時(shí)效性，并且系統(tǒng)內(nèi)不可防止有細(xì)菌生長(zhǎng)l盡量減少水源污染、防止水處理系統(tǒng)細(xì)菌生長(zhǎng) l定期進(jìn)展消毒，清洗水處理系統(tǒng)和供液管路l安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器 等透析用水質(zhì)量l

28、常規(guī)對(duì)水中的污染物進(jìn)展檢測(cè)l 取樣點(diǎn)包括自來(lái)水入口、軟化水、反滲水、輸水管路及透析機(jī)入水口l常規(guī)對(duì)水的硬度進(jìn)展監(jiān)測(cè)l定期清洗前置水處理設(shè)備，包括除鐵劑、活性碳、樹(shù)脂等l定期對(duì)離子交換樹(shù)脂進(jìn)展再生處理l定期檢查反滲膜質(zhì)量，不合格時(shí)及時(shí)更換l使用高質(zhì)量合格的濃縮透析液也是減少污染，提高生存質(zhì)量的根底常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略 心力衰竭心力衰竭是患者重要死亡原因，國(guó)內(nèi)報(bào)道占死亡原因的46.6%心力衰竭主要原因有：嚴(yán)重貧血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺電解質(zhì)紊亂尿毒癥毒素對(duì)心肌的影響高血壓體液負(fù)荷過(guò)重等常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略心力衰竭防治策略：限制患者透析間期鈉水?dāng)z入量準(zhǔn)確評(píng)估透析患者干體重透析期間準(zhǔn)確去除體內(nèi)多余水分，糾正高

29、血容量狀態(tài)糾正貧血控制高血壓充分透析 常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染患者常伴有感染，因嚴(yán)重感染死亡者占總死亡率的13.135.7%，是患者死亡的第二位原因?qū)颊吒腥镜念A(yù)防和治療是臨床的重要課題感染的主要原因：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良體內(nèi)微炎癥反響透析膜生物不相容性尿毒癥使機(jī)體免疫功能異常，防御機(jī)制低下等常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染防治策略改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極治療貧血加強(qiáng)透析，聯(lián)合使用高效的血液凈化方法以去除中大分子物質(zhì)，減少對(duì)免疫系統(tǒng)的影響治療操作中嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，防止污染透析器復(fù)用時(shí)嚴(yán)格消毒，使用高質(zhì)量消毒液提高透析用水質(zhì)量和濃縮透析液質(zhì)量常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變是患者常見(jiàn)的致殘性并發(fā)癥

30、，發(fā)生率隨透齡和年齡增長(zhǎng)而增加，國(guó)外報(bào)道，透析五年的發(fā)生率低于5%，10年后高達(dá)65%，15年后發(fā)生率幾乎高達(dá)100%淀粉樣沉積物中主要成分是2，多發(fā)于骨和關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致破壞性骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生原因：低通透量透析器不能去除2；透析用水不純或污染激活淋巴細(xì)胞2產(chǎn)生透析膜生物相容性較差激活淋巴細(xì)胞2產(chǎn)生常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變防治策略透析治療的早期開(kāi)場(chǎng)預(yù)防，盡量降低血液中的2試用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等對(duì)2有吸附能力的透析膜進(jìn)展透析使用血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、高通量血液透析等血液凈化技術(shù)透析膜生物相容性也影響2水平，相容性差的膜可激活免疫細(xì)胞，增加

31、2產(chǎn)生防止內(nèi)毒素污染、使用超凈水是很重要措施之一 常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血病人幾乎全部存在正細(xì)胞正色素性貧血腎性貧血主要原因是腎臟產(chǎn)生能力下降腎性貧血其他原因包括：鐵缺乏和葉酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或紅細(xì)胞破壞過(guò)多或紅細(xì)胞壽命縮短鋁中毒嚴(yán)重的甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退循環(huán)中存在抑制物等常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血防治策略重度貧血，或因貧血導(dǎo)致明顯病癥和體征者，或因急性失血導(dǎo)致心血管功能不穩(wěn)定或存在抵抗者應(yīng)給予輸注紅細(xì)胞治療23觀點(diǎn)慢性貧血病人給予治療，目標(biāo)值為11012033%36%)4證據(jù)補(bǔ)鐵治療，口服鐵劑成人200，靜脈鐵劑成人首次試驗(yàn)劑量25，治療劑量每次透析100，到達(dá)

32、目標(biāo)值血清鐵蛋白100；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%后，每周一次100維持治療 同時(shí)加強(qiáng)透析，改善營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葉酸，積極治療并發(fā)病鈣代謝平衡 鈣在體內(nèi)的分布：成年人含鈣量約為12骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮膚占0.08%；肝臟占0.02%；中樞神經(jīng)占0.01%；其他組織占0.6%；細(xì)胞外液占1%血漿中鈣存在的形式：蛋白結(jié)合鈣，占47%，與白蛋白結(jié)合37%，與球蛋白結(jié)合10%，屬于非擴(kuò)散性鈣陰離子結(jié)合鈣，占8%，屬于可擴(kuò)散性鈣離子鈣，占45%，屬于可擴(kuò)散性鈣，具有明顯的生理作用鈣的生理功能l維持及調(diào)整正常神經(jīng)肌肉的興奮性l構(gòu)成骨骼肌的主要成分l參入肌肉收縮偶聯(lián)l對(duì)心肌電生理的作用l影響腺體的分泌l激

33、活酶的活性l激活補(bǔ)體l參入凝血過(guò)程l是某些激素的第二信使磷的代謝平衡和生理功能磷在體內(nèi)的分布:成年人含磷量約為10骨骼占85%；軟組織占14%；細(xì)胞外液占1%正常血清中的鈣磷乘積為：3040 磷的生理功能構(gòu)成骨骼細(xì)胞膜的組成成分參入能量的代謝和儲(chǔ)存構(gòu)成細(xì)胞并參入細(xì)胞代謝對(duì)器官功能的影響鈣磷代謝紊亂的后果l血磷升高直接抑制鈣三醇的產(chǎn)生l腎單位減少導(dǎo)致鈣三醇產(chǎn)生減少l鈣三醇減少使鈣吸收減少發(fā)生低鈣血癥，低鈣、高磷和鈣三醇減少刺激產(chǎn)生和甲狀旁腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢l繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致囊性纖維性骨炎l鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致鈣化防御或軟骨組織和血管組織的鈣化防御或骨外鈣化鈣磷代謝紊亂的后果l心肌和冠脈系統(tǒng)

34、鈣化導(dǎo)致心律失常、左室功能紊亂、缺血或充血性心力衰竭和死亡l鈣化防御發(fā)生皮膚損害可導(dǎo)致感染或壞疽，透析病人中有較高的發(fā)生率和死亡率l異常的鈣磷平衡使鈣磷乘積增加l血磷升高和鈣磷乘積增高與透析病人的死亡率上升有關(guān)l鈣磷乘積增高可加速腎功能下降慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病高磷血癥是導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化型骨病的主要因素高磷血癥是導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化型骨病的主要因素高磷血癥高磷血癥 1,25 () 2 D 3 水平降低水平降低鈣吸收減少鈣吸收減少低鈣血癥低鈣血癥骨骼對(duì)不敏感骨骼對(duì)不敏感代謝減少代謝減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高轉(zhuǎn)化型骨病高轉(zhuǎn)化型骨病腎腎 1羥化酶羥化酶鈣磷代謝及腎性骨病鈣磷代謝評(píng)估頻率表表

35、14 14 不同階段和測(cè)度頻率不同階段和測(cè)度頻率( (意見(jiàn)意見(jiàn)) )分期分期 范圍范圍(1.73m2) (1.73m2) 測(cè)定測(cè)定 測(cè)定測(cè)定 3 30-59 3 30-59 每每1212個(gè)月個(gè)月 每每1212個(gè)月個(gè)月 4 12-29 4 12-29 每每3 3個(gè)月個(gè)月 每每3 3個(gè)月個(gè)月 5 155 15或透析或透析 每每3 3個(gè)月個(gè)月 每每1 1個(gè)月個(gè)月 2003甲狀旁腺素目標(biāo)值表表15 15 不同階段靶目標(biāo)值不同階段靶目標(biāo)值分期分期 范圍范圍 靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值 (1.73m2) ()(1.73m2) () 3 30-59 30-70(3.85-7.7)( 3 30-59 30-70(3.8

36、5-7.7)(意見(jiàn)意見(jiàn)) ) 4 15-29 70-1107.7-12.1( 4 15-29 70-1107.7-12.1(意見(jiàn)意見(jiàn)) ) 5 15 5 15或透析或透析 150-30016.5-33.0(150-30016.5-33.0(證據(jù)證據(jù)) ) 200370% 的透析病人血磷增高的透析病人血磷增高 , . J . 1998;31:607-617.0%5%10%15%20%25% (1990) (1993) 血漿磷濃度血漿磷濃度 ()病人的比例病人的比例超出正常范圍超出正常范圍 , . J . 1998;31:607-617.血磷升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加血磷升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加*0.03 *P0.

37、0001 (6407)1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46Serum Phosphorus Quintile (mmol/L)Relative Mortality Risk (RR)1.001.001.021.18*1.39*鈣磷乘積升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加鈣磷乘積升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11. , . J . 1998;31:607-617.1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65Ca x P Product Quintile (mmol2/L2)Rela

38、tive Mortality Risk (RR)1.061.081.131.34*1.00透析病人心血管鈣化危險(xiǎn)性增加 J, . J . 1996;27:394-401. 0500100015002000250028-3940-4950-5960-69Age (years)Mean Coronary Calcium ScoreNo CADCADDialysisl鈣磷乘積增高與瓣膜鈣化有關(guān)鈣磷乘積增高與瓣膜鈣化有關(guān)1,2l鈣磷乘積增高預(yù)示瓣膜鈣化進(jìn)展和嚴(yán)重程度鈣磷乘積增高預(yù)示瓣膜鈣化進(jìn)展和嚴(yán)重程度 l主動(dòng)脈瓣和腹主動(dòng)脈鈣化也與鈣磷乘積增高有關(guān)主動(dòng)脈瓣和腹主動(dòng)脈鈣化也與鈣磷乘積增高有關(guān)l心血管鈣化

39、的危險(xiǎn)心血管鈣化的危險(xiǎn)l缺血性心臟病發(fā)生率增加；左室功能失調(diào)；心律缺血性心臟病發(fā)生率增加；左室功能失調(diào)；心律失常；心衰竭；死亡率增加失常；心衰竭；死亡率增加 鈣磷乘積與心血管鈣化的危險(xiǎn)1. S, . . 1998;13:2037-2040.2. H J. . 1994;105:383-388.鈣和磷的過(guò)量是導(dǎo)致軟組織鈣化的主要因素鈣和磷的過(guò)量是導(dǎo)致軟組織鈣化的主要因素預(yù)防高磷的措施預(yù)防高磷的措施3減少飲食中磷的攝入量減少飲食中磷的攝入量(如蛋白質(zhì)如蛋白質(zhì),牛奶牛奶,可樂(lè)可樂(lè)) 3通過(guò)更有效的透析方法增加磷的去除通過(guò)更有效的透析方法增加磷的去除3使用腸道磷結(jié)合劑抑制磷的吸收使用腸道磷結(jié)合劑抑制磷

40、的吸收 I, . . 1998;53:1399-1404.血液透析對(duì)磷的去除能力差0%20%40%60%80%100% 021p13p2p3p4 % 過(guò)程中的磷去除過(guò)程中的磷去除221.5% 784.25% 23500-50-100-150-200-250-300-350 ., 1982腹膜透析平均去除磷腹膜透析平均去除磷 300 病人磷的排泄量為保持磷的平衡應(yīng)該使用磷結(jié)合劑保證磷的排出到達(dá)為保持磷的平衡應(yīng)該使用磷結(jié)合劑保證磷的排出到達(dá) 700 標(biāo)準(zhǔn)透析處方標(biāo)準(zhǔn)透析處方腸道吸收腸道吸收1.2 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 1000 1100 吸收吸收400 排出排出300 mg清除清除4 x 2L500 分泌

41、分泌磷結(jié)合劑l含鈣的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑l碳酸鈣碳酸鈣應(yīng)用最廣泛，只在酸性環(huán)境下溶解應(yīng)用最廣泛，只在酸性環(huán)境下溶解l枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣可顯著增加腸道鋁的吸收，應(yīng)防止使用可顯著增加腸道鋁的吸收，應(yīng)防止使用l醋酸鈣醋酸鈣酸性環(huán)境和堿性環(huán)境均能溶解，價(jià)格昂貴酸性環(huán)境和堿性環(huán)境均能溶解，價(jià)格昂貴l含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑l氫氧化鋁；碳酸鋁氫氧化鋁；碳酸鋁l效果最好，價(jià)格低廉，易蓄積中毒，一般不用效果最好，價(jià)格低廉，易蓄積中毒，一般不用l含鎂的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑l氫氧化鎂；碳酸鎂氫氧化鎂；碳酸鎂l效果較含鈣及含鋁磷結(jié)合劑差，有高鎂血癥危險(xiǎn)，易效果較含鈣及含鋁磷結(jié)合劑差，有高鎂血癥危險(xiǎn)，易發(fā)生腹瀉

42、，一般防止單獨(dú)使用，要求透析液中不含鎂，發(fā)生腹瀉，一般防止單獨(dú)使用，要求透析液中不含鎂，可作為含鈣磷結(jié)合劑的補(bǔ)充用藥可作為含鈣磷結(jié)合劑的補(bǔ)充用藥不含鈣不含鋁的磷結(jié)合劑l含金屬的結(jié)合劑含金屬的結(jié)合劑, 如鎂如鎂,鐵和鑭鐵和鑭l長(zhǎng)期使用的平安性和有效性數(shù)據(jù)長(zhǎng)期使用的平安性和有效性數(shù)據(jù)l耐受性耐受性l長(zhǎng)期使用的毒性長(zhǎng)期使用的毒性l非金屬的結(jié)合劑非金屬的結(jié)合劑, 如如, l缺少長(zhǎng)期使用經(jīng)歷缺少長(zhǎng)期使用經(jīng)歷l片劑負(fù)擔(dān)片劑負(fù)擔(dān) (膠囊的數(shù)量膠囊的數(shù)量)l費(fèi)用費(fèi)用含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用l碳酸鈣元素鈣含量最高，對(duì)胃腸的刺激較小，且有利于糾正酸中毒，常為首選l服用劑量，一般元素鈣不超過(guò)1500，包括飲食中的元素鈣不

43、應(yīng)超過(guò)2000l鈣劑應(yīng)在餐間或餐后立即服用，以利于結(jié)合腸道中的磷l服用鈣劑期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清的、P、和 P含鈣磷結(jié)合劑的局限性l持續(xù)的鈣負(fù)荷持續(xù)的鈣負(fù)荷l易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化,包括心血管系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)1,2l增加高鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)增加高鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)3l發(fā)生于發(fā)生于 17% 到到 41%的透析病人的透析病人, 取決于鈣三醇取決于鈣三醇的使用和透析液的濃度的使用和透析液的濃度4-61. , . N J . 2000;342:1478-1483.2. , . . 2000;15:1014-1021.3. , . J . 1999;33:694-701.4. , . . 1996;

44、45:111-119.5. M, . J . 1991;17:544-550.6. H, . . 1993;8:530-534.小結(jié) 磷結(jié)合劑l大多數(shù)透析病人需要使用磷結(jié)合劑來(lái)控制高磷血癥大多數(shù)透析病人需要使用磷結(jié)合劑來(lái)控制高磷血癥l含鋁磷結(jié)合劑雖然有效，但具有毒性，并且可以導(dǎo)致鋁含鋁磷結(jié)合劑雖然有效，但具有毒性，并且可以導(dǎo)致鋁蓄積，骨軟化，腦病，貧血和肌病。應(yīng)該防止使用蓄積，骨軟化，腦病，貧血和肌病。應(yīng)該防止使用 l含鈣磷結(jié)合劑平安有效，但和標(biāo)準(zhǔn)鈣濃度的透析液合用含鈣磷結(jié)合劑平安有效，但和標(biāo)準(zhǔn)鈣濃度的透析液合用常導(dǎo)致高鈣血癥常導(dǎo)致高鈣血癥l使鈣磷乘積保持在正常水平使鈣磷乘積保持在正常水平 (

45、4.44 22)l 使磷保持在正常水平使磷保持在正常水平 (1.00-1.61 )l使用低鈣透析液使用低鈣透析液 (2.5 =1.25 )1 l 控制飲食鈣的攝入控制飲食鈣的攝入(1000 )l考慮使用無(wú)鈣的磷結(jié)合劑考慮使用無(wú)鈣的磷結(jié)合劑2預(yù)防鈣化的措施1. , . . 1989;51:549-550.2. F. J . 1998;32:514-518.鈣磷代謝的治療目標(biāo)l長(zhǎng)期保持血磷在長(zhǎng)期保持血磷在 1.00-1.61 l長(zhǎng)期保持鈣磷乘積長(zhǎng)期保持鈣磷乘積4.44 22l防止藥物的蓄積和毒性作用防止藥物的蓄積和毒性作用l對(duì)大多數(shù)病人對(duì)大多數(shù)病人,將需要新的制劑才能到達(dá)這些目標(biāo)將需要新的制劑才能

46、到達(dá)這些目標(biāo)在透析人群中在透析人群中, 隨著總體心血管系統(tǒng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)性的大幅增隨著總體心血管系統(tǒng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)性的大幅增加加, 應(yīng)該把預(yù)防鈣化及其進(jìn)展作為主要目標(biāo)應(yīng)該把預(yù)防鈣化及其進(jìn)展作為主要目標(biāo).1. , . J . 2000:35:1226-1237.2. , . J . 2000;11:778-783.1985年以前對(duì)的處理主要是抑制及預(yù)防甲旁亢引起骨病近年來(lái)由于動(dòng)力缺失型骨病伴低的發(fā)生率增加，已成為腎性骨病主要形式。與此相關(guān)的轉(zhuǎn)移性鈣化，特別是瓣膜鈣化的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，并認(rèn)識(shí)到這與、P正平衡有關(guān)。透析液鈣與分泌呈負(fù)相關(guān)開(kāi)場(chǎng)推薦腹透液含鈣量1.00-1.25) 透析液鈣離子濃度的變

47、遷透析液鈣離子濃度的變遷 2003標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液潛在的問(wèn)題l高鈣血癥高發(fā)率的原因l腹透液中鈣離子濃度高l D3 的廣泛使用l含鈣磷結(jié)合劑的廣泛使用 (3 醋酸鹽)l高鈣血癥的后果l難以很好的控制高磷血癥l鈣磷乘積增高l轉(zhuǎn)移性鈣化: 血管或心血管鈣化推薦的透析液濃度 及患者透析液濃度應(yīng)為及患者透析液濃度應(yīng)為2.5(1.25)(2.5(1.25)(意見(jiàn)意見(jiàn)) ) 2003透析治療中預(yù)防腎性骨病國(guó)際趨勢(shì)：生理鈣離子濃度的腹透液=2.5 =1.25 使用活性D3口服或靜脈注射考慮使用無(wú)鈣的磷結(jié)合劑控制飲食鈣的攝入(1000 )P PD D4 4 使使用用的的比比例例0%10%20%30%40%50%60

48、%70%80%90%100%PRE. EurFrAusItSpainGrmFinlandSwedenFar EastJapanEuropeDenmarkNetherlandsUSBelgium/Lux.SwitzerlandIrelandUKNorwayAustraliaNew Zealand使鈣磷乘積保持在正常水平使鈣磷乘積保持在正常水平 (4.44 22)使磷保持在正常水平使磷保持在正常水平 (1.00-1.61 )血漿離子水平血漿離子水平 透析液透析液高鈣高鈣 1.5 (3.0 )正常水平鈣正常水平鈣1.25 (2.5 )低鈣低鈣1.0 (2.0 )1.75 (3.5 )透析時(shí)的鈣平衡標(biāo)

49、準(zhǔn)鈣彌散彌散彌散彌散超濾超濾彌散彌散血漿離子鈣水平血漿離子鈣水平1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L)透析液離子鈣水平透析液離子鈣水平1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)高鈣是使用碳酸鈣和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液最常見(jiàn)的并發(fā)癥高鈣是使用碳酸鈣和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液最常見(jiàn)的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液血漿鈣離子血漿鈣離子透析液鈣離子透析液鈣離子高鈣高鈣 1.5 (3.0 )正常水平鈣正常水平鈣1.25 (2.5 )低鈣低鈣1.0 (2.0 )1.25 (2.5 )透析時(shí)的鈣平衡生理鈣彌散彌散彌散彌散彌散彌散超濾超濾生理鈣生理鈣透析液透析液使用生理離子鈣透析液的意義使用生理離子鈣透析液的意義預(yù)防和減少高鈣血癥的發(fā)生，預(yù)防心血管鈣化為使用含鈣的磷結(jié)合劑留出空間，以有效的降低血磷 , , 1992改善鈣磷代謝和骨組織學(xué)情況改善鈣磷代謝和骨組織學(xué)情況減少轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)減少轉(zhuǎn)移