病例缺陷分級(jí)

1、分度標(biāo)準(zhǔn) 臨床病歷的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對(duì)患者形成的負(fù)面影響，可分為重、中、輕三度。 1、重度： 2、中度： 3、輕度：分度標(biāo)準(zhǔn) 重度 嚴(yán)重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。分度標(biāo)準(zhǔn) 中度 影響及時(shí)診斷或治療，延長(zhǎng)療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致患者組織器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。分度標(biāo)準(zhǔn) 輕度： 雖存在醫(yī)療缺陷，但對(duì)患者不造成負(fù)面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)臨床病例（案

2、）的醫(yī)療缺陷包括：病歷書寫診斷治療手術(shù)與麻醉?yè)尵茸o(hù)理其他方面的缺陷。病歷缺陷 病歷缺陷分級(jí) 1、重度： 2、中度： 3、輕度：病歷缺陷（重度） 1、病史、體格檢查、病程記錄錯(cuò)誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者。 2、主管醫(yī)師對(duì)住院或留觀病例未及時(shí)記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者。 3、上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診提出的指導(dǎo)性診療意見(jiàn)，在24小時(shí)內(nèi)無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行，又無(wú)不執(zhí)行理由的記錄造成重度后果者。 4、缺、漏影響診療的重要記錄資料，或未能在病歷書寫規(guī)范中明確規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成各類醫(yī)療記錄，造成重度后果者。 5、涂改、損毀、添加、篡改醫(yī)療資料，造成病歷資料不真實(shí)者。 病歷

3、缺陷（中度） 6、病歷出現(xiàn)上述2-4項(xiàng)的缺陷，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。 7、主治醫(yī)師在患者入院48小時(shí)內(nèi)，未對(duì)入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充、修改并無(wú)簽名者。 8、入院記錄缺藥物過(guò)敏史、輸血史、傳染病史者。 9、首次病志記錄中缺有說(shuō)服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；缺具體的診療計(jì)劃者。 10、病志記錄未能真實(shí)反映病情演變；病情變化時(shí)未能及時(shí)下病危；缺臨床操作記錄；缺重要醫(yī)技檢查報(bào)告結(jié)果及其臨床意義分析；缺新補(bǔ)充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見(jiàn)，缺所采取的診療措施及效果分析；缺重要醫(yī)囑的補(bǔ)充更改理由；發(fā)生上述的一項(xiàng)者。病歷缺陷（中度） 11、疑難病例討論中未真實(shí)記錄

4、會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見(jiàn)；主持者資格不符者。 12、新患者入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對(duì)診斷分析、鑒別診斷和治療計(jì)劃的指導(dǎo)意見(jiàn)者。 13、住院或爭(zhēng)論留診留觀患者的病程記錄未能真實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房情況；上級(jí)醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見(jiàn)者。 14、科室間非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師未能在48小時(shí)內(nèi)完成者；申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑者（應(yīng)說(shuō)明理由）。 病歷缺陷（中度） 15、有化驗(yàn)或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果回報(bào)者。 16、缺病情告知書；在進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）和侵入性操作前缺患者知情

5、同意書法定人簽字者；簽字者不符合病歷書寫規(guī)范規(guī)定 的法定人者。 17、住院患者死亡后7日內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)者；死亡時(shí)間記錄不一致者。病歷缺陷（輕度） 18、病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng)或錯(cuò)誤者。 19、醫(yī)技檢查結(jié)果回報(bào)單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項(xiàng)目、結(jié)果者。 20、計(jì)量單位不規(guī)范。 21、字跡潦草、污損而難以辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)。診斷缺陷 診斷缺陷分級(jí) 1、重度： 2、中度： 3、輕度：診斷缺陷（重度） 22、主要疾病診斷錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。 23、患者病情惡化，下級(jí)醫(yī)師未及時(shí)報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)指導(dǎo)或及時(shí)組織必要會(huì)診，直接導(dǎo)致重度后果者

6、。 24、實(shí)施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)查、漏報(bào)，導(dǎo)致重度后果者。 25、丟失或未送、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后果者。診斷缺陷（中度） 26、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。 27、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。 28、對(duì)各種檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時(shí)處理者；醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時(shí)復(fù)查確定者。 29、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)報(bào)告；輸血前缺輸血前檢查；72小時(shí)內(nèi)缺有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報(bào)者。 30、遺漏合并癥、并發(fā)癥，

7、影響主要疾病療效者。 31、醫(yī)技部門錯(cuò)查、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，影響治療者。 診斷缺陷（輕度） 32、病案首頁(yè)主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。 33、遺漏次要診斷，但不影響治療者。治療缺陷 治療缺陷的分級(jí) 重度 中度 輕度治療缺陷（重度） 34、實(shí)施治療措施錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。 35、主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時(shí)制定治療方案，或?qū)嵤┲委煷胧苯訉?dǎo)致重度后果者。 36、違反藥物使用原則，無(wú)指征使用藥物或其他各類治療，造成重度后果者。 37、違反毒、麻藥品管理與使用法則；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。 38、治療措施不當(dāng)，影響療效或延長(zhǎng)療程者。 39、主要疾病確診

8、后24小時(shí)內(nèi)缺治療方案；缺針對(duì)性的治療處理醫(yī)囑；缺治療終結(jié)時(shí)療效分析的記錄。治療缺陷（中、輕度） 40、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重毒、副反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。 41、無(wú)用藥指征，濫用藥物，導(dǎo)致中度后果者。 42、主要并發(fā)癥、合并癥未及時(shí)處理，導(dǎo)致中度后果者。 43、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者（輕度）手術(shù)缺陷 手術(shù)缺陷分級(jí) 重度 中度 輕度手術(shù)缺陷（重度） 44、手術(shù)對(duì)象或部位錯(cuò)誤；手術(shù)方式錯(cuò)誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足。上述情況之一直接導(dǎo)致重度后果者。 45、手術(shù)中違反操作規(guī)程 46、殘廢手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后

9、果者。 47、三類或四類手術(shù)的主刀者不具備湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者。手術(shù)缺陷（中度） 48、術(shù)前缺手術(shù)或麻醉或麻醉的知情同意書及法定人簽名；術(shù)后缺主刀者的手術(shù)記錄或由第一助手記錄，但主刀無(wú)簽名確認(rèn)；缺術(shù)后連續(xù)3日的病志記錄；手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述還有錯(cuò)漏者。發(fā)生上述的一項(xiàng)者（中度）。 輕度： 49、I類切口感染，經(jīng)處理無(wú)不良后果者。 50、手術(shù)切口縫合層次對(duì)合欠佳，延遲愈合者。 醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)每個(gè)病例存在的醫(yī)療缺陷對(duì)患者負(fù)面影響的輕、中、重程度及其后果和發(fā)生醫(yī)療缺陷的數(shù)目多少，作為分級(jí)的依據(jù)。 分級(jí)： 分為、共五級(jí)。 醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

10、級(jí) （優(yōu)） 0-5個(gè)輕度缺陷 級(jí) （良） 1個(gè)中度缺陷，或6-9個(gè)輕 度缺陷 級(jí) （中） 2 個(gè)中度缺陷，或10-15個(gè) 輕度缺陷 級(jí) （低） 3個(gè)中度缺陷 級(jí) （劣） 1個(gè)重度缺陷 分度標(biāo)準(zhǔn) 重度 嚴(yán)重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。分度標(biāo)準(zhǔn) 輕度： 雖存在醫(yī)療缺陷，但對(duì)患者不造成負(fù)面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。病歷缺陷 病歷缺陷分級(jí) 1、重度： 2、中度： 3、輕度：治療缺陷（中、輕度） 40、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重毒、副反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。 41、無(wú)用藥指征，濫用藥物，導(dǎo)致中度后果者。 42、主要并發(fā)癥、合并癥未及時(shí)處理，導(dǎo)致中度后果者。 43、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者（輕度）手術(shù)缺陷（重度） 44、手術(shù)對(duì)象或部位錯(cuò)誤；手術(shù)方式錯(cuò)誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足。上述情況之一直接導(dǎo)致重度后果者。 45、手術(shù)中違反操作規(guī)程 46、殘廢手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方