電解質(zhì)NaKCaMg總結(jié)

1、鈉 鉀 鈣 鎂Sodium Potassium Calcium Magnesium體內(nèi)各部分液體（70KG男性）電解質(zhì)在各部分間隙組成 鈉滲透壓最重要的決定因子 鉀滲透壓最重要的決定因子 滲透壓決定各部分血清鈉反映總鈉量更反映總的體內(nèi)水量鈉 高鈉血癥 低鈉血癥 高鈉血癥 血清鈉為高鈉血癥 往往伴隨總水量的缺乏高鈉血癥 低容量性高鈉血癥 水丟失鈉丟失 等容量性高鈉血癥 水丟失 高容量性高鈉血癥 水和鈉獲得 高鈉血癥 低容量性高鈉血癥 尿鈉20mEq/L 腎臟丟失 利尿劑 糖尿 腎功能衰竭 尿鈉10mEq/L 腎外丟失 胃腸道-嘔吐 胃腸道-腹瀉 大量出汗 呼吸道丟失 高鈉血癥 等容量性高鈉血癥

2、腎臟丟失 中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 腎外丟失 非顯性丟失 皮膚 呼吸道高鈉血癥 高容量性高鈉血癥(尿鈉20mEq/L) 醫(yī)源性 高張性NaHCO3 NaCl藥片 高張溶液 腎上腺皮質(zhì)激素 1度醛固酮增多癥 Cushings病 高張性滲透 血透 腹透高鈉血癥的改變:易激惹 反射亢進(jìn) 共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作 還有一些有關(guān)病因的體檢發(fā)現(xiàn) 低血容量性高鈉血癥 低血壓 心率加快 黏膜干燥 皮膚失去彈性 高血容量性高鈉血癥周圍組織水腫 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭高鈉血癥補(bǔ)充水需要計(jì)算水的丟失：水的丟失量（L）=0.6體重(kg) (血清鈉/140-1)高鈉血癥等容量性高鈉血癥水丟失 水丟失 第1個(gè)24h第

3、23個(gè)24h血管加壓素510單位/46h 皮下注射嚴(yán)重中樞性尿崩癥高鈉血癥低血容量性高鈉血癥 生理鹽水恢復(fù)容量狀態(tài)重新計(jì)算水缺失量高鈉血癥高容量性高鈉血癥 利尿劑和血液透析高鈉血癥注意可能存在血容量有創(chuàng)監(jiān)測 中心靜脈壓 直接動脈壓監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血清鈉為低鈉血癥常常伴有總水量的過量測定血漿滲透壓可以明確低鈉血癥的病因 低鈉血癥 血清滲透性 正常-等滲透性低鈉血癥 低-評價(jià)細(xì)胞外液狀態(tài) 低容量性 等容量性 高容量性低鈉血癥 等滲透性低鈉血癥 假性低鈉血癥 高血脂癥 高蛋白癥 等張性溶液輸注 葡萄糖 甘油 甘露醇 山犁醇 甘氨酸 乙醇低鈉血癥低滲透性低鈉血癥 (280mOsm/L) 低容量性低

4、鈉血癥 等容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥低鈉血癥 低滲透性低容量性低鈉血癥 尿鈉10mEq/L 腎外 胃腸道-嘔吐 胃腸道-腹瀉 胰腺炎 皮膚丟失 肺丟失 尿鈉20mEq/L 腎 利尿劑 阻塞 腎受損 腎小管酸中毒 腎上腺功能不全低鈉血癥 低滲透性等容量性低鈉血癥 尿鈉10mEq/L 水中毒 尿鈉20mEq/L 腎功能衰竭 甲狀腺功能低下 疼痛 激動 抗利尿激素異常綜合癥 腎上腺功能不全低鈉血癥低滲透性高容量性低鈉血癥 尿鈉10mEq/L 肝硬化 心衰 腎衰 尿鈉20mEq/L 急性/慢性腎功能衰竭 低鈉血癥低鈉血癥 血漿滲透壓=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8 (正常為285308mO

5、sm/dL) 滲透壓間隙=血漿滲透壓測定值-血漿滲透壓計(jì)算值 (正常時(shí)10mEq/l)低鈉血癥的改變：嗜睡，痙攣，深張力反射降低，癲癇發(fā)作其他的臨床表現(xiàn)與高鈉血癥類似 低鈉血癥血清鈉低于120mEq/L時(shí)很嚴(yán)重，死亡率高達(dá)50%嚴(yán)重癥狀病人鈉的糾正應(yīng)以12mEq/L/h的速度補(bǔ)充直至血清鈉達(dá)125130mEq/L低鈉血癥低鈉血癥過快糾正腦干脫髓鞘損傷永久性神經(jīng)損傷低鈉血癥短期內(nèi)糾正至正?；蛏愿哂谡５外c血癥 低血容量或等血容量低鈉血癥 3%高張鹽水治療 計(jì)算鈉的缺失量 鈉的缺失量（mEq/L）=0.6體重（kg） （125-測量鈉值） 鈉的缺失量（mEq）相當(dāng)于3%鹽水量（ml）低鈉血癥 高容

6、量性低鈉血癥 計(jì)算利尿治療所要產(chǎn)生的尿量需估計(jì)自由水的超出量（FWE） FEW=0.6體重（kg） 125/血漿鈉測定值-1 尿量= FEW 1-尿鈉/154 鉀高鉀血癥 低鉀血癥 鉀 70kg人體鉀的總量4200 mEq 細(xì)胞外液 60 mEq 細(xì)胞內(nèi)液4140 mEq 細(xì)胞外液鉀的平衡 腎臟排泄和分泌功能維持 細(xì)胞內(nèi)鉀的平衡 酸鹼平衡 鈉-鉀泵 胰島素 兒茶酚胺 醛固酮 高鉀血癥 血漿鉀為高鉀血癥 高鉀血癥 假性高鉀血癥 溶血 血小板增多癥 白細(xì)胞增多癥 單核細(xì)胞增多癥 高鉀血癥 重分布 酸中毒 酮癥酸中毒 琥珀酰膽堿 周期性麻痹 地高辛中毒 高鉀血癥 鉀過量 吸收/增加組織釋放 口服/靜

7、脈攝入 溶血 橫紋肌溶解 庫存紅細(xì)胞 腎功能 GFR20ml/min 急性/慢性腎衰 GFR20ml/min 醛固酮不足 醛固酮不足Addisons病遺傳性腎上腺功能不全藥物(肝素 NSAID ACE抑制劑 環(huán)孢酶素 螺內(nèi)酯)無醛固酮不足管性高鉀血癥獲得性(阻塞 腎移植 SLE淀粉樣變性 鐮刀形紅細(xì)胞)藥物 (利尿劑)高鉀血癥的臨床表現(xiàn) P-R間期逐漸延長（最終P波消失） QRS間期延長 ST段上抬 T波高尖高鉀血癥心臟節(jié)律可發(fā)展為和心臟傳導(dǎo)發(fā)生變化 血漿鉀 未超過6.5mEq/L但高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥的治療的表現(xiàn) 沒有心臟毒性只要保守治療 有心臟不穩(wěn)定表現(xiàn)要血鉀水平 高鉀血癥高鉀血癥

8、擇期手術(shù)血鉀濃度為麻醉處理的許多因素與血鉀有關(guān)：酸血癥 Acidosis低通氣 Hypoventilation持續(xù)低氧血癥 Prolonged hypoxemia正常人體誘導(dǎo)劑量的琥珀酰膽堿 Succinylcholine大面積的燒傷，創(chuàng)傷，上或下運(yùn)動神經(jīng)原疾病，閉合腦外傷，腹內(nèi)感染 低鉀血癥血漿鉀為低鉀血癥血漿鉀每下降0.3mEq/L，體內(nèi)總鉀量下降100mEq/L 低鉀血癥 重分布 鹼血癥 胰島素 周期性麻痹 鋇中毒 B12治療 低鉀血癥 腎外鉀丟失 (尿管型 k100mEq/d) 膽汁丟失 低位胃腸道丟失 漏 皮膚丟失 腎的鉀丟失 (尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d) 低鉀

9、血癥 尿管型 增加鈉攝入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 嘔吐 尿Cl-10mEq/d Bartters綜合癥 利尿劑 鎂缺失低鉀血癥特征性的心電圖變化 包括P-R間期的的逐漸 U波明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙-體位性低血壓嚴(yán)重的低鉀血癥 下肢肢體軟弱 對反應(yīng)過度 胃腸系統(tǒng)動力減弱 腸梗阻低鉀血癥 低鉀血癥體內(nèi)和低鉀血癥的決定低鉀血癥的治療急性低鉀血癥-體內(nèi)總鉀量正常 首先要糾正病因低鉀血癥 慢性低鉀血癥伴隨體內(nèi)總鉀量的降低-治療應(yīng)包括口服或靜脈補(bǔ)鉀 慢性低鉀血癥往往有5001000mEq鉀的缺失 血漿鉀每下降1mEq/L，總鉀量下降600800mEq，鉀的補(bǔ)充應(yīng)超過24h低鉀血癥擇期手

10、術(shù)病人血漿鉀應(yīng)有洋地黃中毒或心率失常的低鉀病人應(yīng)每直至心率失?；謴?fù)低鉀血癥病人要避免低鉀血癥 可進(jìn)一步加重低鉀血癥神經(jīng)肌肉阻滯藥運(yùn)用可產(chǎn)生肌松作用必須電解質(zhì)鈣的平衡麻 醉 科鈣的作用 肌肉收縮 神經(jīng)遞質(zhì)與激素的釋放 凝血 骨的代謝維持鈣的正常對很重要血清鈣的分布50%蛋白結(jié)合鈣 510%陰離子結(jié)合鈣 4045%游離或離子化鈣正常值正常值為8.910.1mg/dl正常值為4.75.3 mg/dl 血清蛋白每1.0mg/dL總血清鈣 0.8mg/dL pH每0.1離子鈣0.16mg/dL細(xì)胞外離子鈣的調(diào)節(jié) 腸道吸收 骨吸收 細(xì)胞外液的交換(0.5-1%) 沉積到骨 尿的排泄 分泌至腸道 汗液的形成

11、 甲狀旁腺素(PTH) VitD 降鈣素(CT)鈣的調(diào)節(jié)激素-PTH (parathyroid hormone) Ca-PTH(+) Ca -PTH (-) 使鈣從骨中游離 增加鈣在遠(yuǎn)端腎小管的吸收 通過增加腎臟VitD的合成促進(jìn)腸道鈣的吸收鈣的調(diào)節(jié)激素-VitD1,25-OH VitD 增加鈣的腸道吸收 促進(jìn)骨中PTH的作用 增加遠(yuǎn)端腎小管的鈣的吸收鈣的調(diào)節(jié)激素-CT(calcitonin)多肽激素 血鈣-CT 血鈣 -CT 抑制骨對鈣的重吸收 增加尿鈣的分泌高鈣血癥Hypercalcemia 高鈣血癥病因 甲狀旁腺功能亢進(jìn) (hyperparathyroidism) 惡性腫瘤 (malig

12、nancies) (乳腺癌可產(chǎn)生2550%與惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥)高鈣血癥病因高鈣血癥癥狀與體征 厭食 惡心 嘔吐 多尿 共濟(jì)失調(diào) 昏迷 ECG表現(xiàn) ST縮短 QT間期縮短 高鈣血癥治療快速治療 起始利尿 生理鹽水+袢利尿劑尿量200-300ml/h 二碳磷酸鹽化合物或降鈣素高鈣血癥麻醉處理 麻醉處理的-維持-P-R間期延長 QRS波增寬 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)Q-T間期縮短高鈣血癥麻醉處理避免 鹼中毒能降低血漿鉀-血漿鉀的降低使高鈣血癥不可逆轉(zhuǎn)鈣能增加乙酰膽堿釋放，肌肉收縮加強(qiáng)，但也能穩(wěn)定連接處后膜；因此高鈣血癥對低鈣血癥(Hypocalcemia)總血清鈣低于游離鈣水平低于低鈣血癥病因門診病人 是

13、低鈣血癥最常見原因低鈣血癥病因重癥監(jiān)測病人 的原因 其他原因 呼吸性或代謝性鹼中毒 腎功能衰竭 大量輸血 胰腺炎 藥物 燒傷 脂肪栓塞心肺轉(zhuǎn)流低鈣血癥癥狀與體征低鈣血癥通常中至重度的低鈣血癥 產(chǎn)生心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但這些癥狀對于低鈣血癥 Q-T間期延長 竇性心動過緩 低血壓 周圍血管舒張 偶爾會出現(xiàn)左室功能衰竭 口周麻木 遠(yuǎn)端肢體感覺異常 肌肉痙攣 手足抽搐（手足痙攣） 反射亢進(jìn)和癲癇發(fā)作 體檢Chvosteks和Trousseaus病理反射存在低鈣血癥治療心肺轉(zhuǎn)流，大量輸血，手足抽搐，胰腺炎和甲狀旁腺切除術(shù)后病人需要靜脈鈣的補(bǔ)充對于的低鈣血癥病人進(jìn)行鈣的補(bǔ)充靜脈鈣的輸注可造成，在某

14、些情況下（如低心輸出量或血管收縮狀態(tài)下）由于造成進(jìn)一步的血管收縮導(dǎo)致周圍血流下降鈣能，加劇心臟舒張功能障礙。鈣對于靜脈與軟組織有刺激性因此要選擇 10%氯化鈣，10%葡萄糖酸鈣，以上任何溶液10ml均需至100ml5%葡萄糖液并以最大限度的降低刺激和沉淀 治療急性癥狀 的鈣在10min內(nèi)輸注 鈣的輸注過快會造成心臟舒張功能障礙，開 始應(yīng)以的速度輸注 每輸注15mg/kg葡萄糖酸鈣能增加血清鈣23mg/dL 急性期治療的，而不是恢復(fù)血清鈣至正常水平鎂的平衡麻 醉 科鎂的作用 酶反應(yīng) 電生理過程 鎂的分布鎂的量-0.3g/Kg主要分布-骨骼和軟組織血清鎂-1%鎂的吸收主要-小腸吸收腎臟重吸收-體內(nèi)

15、鎂的水平正常值-1.72.1mg/dL低鎂血癥病因癥狀和體征治療圍術(shù)期處理低鎂血癥病因攝入 小腸吸收減少 胃腸道和腎臟丟失 利尿 腎小管疾病 藥物使用急性鎂缺失-兒茶酚氨大量釋放危重病例可能伴有急性低鎂血癥危重病例可能伴有急性低鎂血癥低鎂血癥癥狀和體征神經(jīng)肌肉興奮,精神狀態(tài)改變,痙攣心率不齊,增強(qiáng)地高辛毒性心電圖表現(xiàn)Q-T間期延長,房早,室早鎂對心臟的重要性抗心律失常(類似類和輕度類)尖端扭轉(zhuǎn)性室速地高辛中毒所致心律失常室上性和室性心律失常心臟保護(hù)作用心臟缺血-再灌注損傷低鎂血癥治療MgSO4保持血清鎂2mg/dL靜脈快速推注4g在10分鐘內(nèi)推注低鎂血癥圍術(shù)期處理術(shù)前糾正低鎂血癥和伴隨的心律失

16、常有心肌缺血危險(xiǎn)擇期手術(shù)維持正常值同時(shí)處理其他電解質(zhì)紊亂高鎂血癥病因癥狀與體征治療圍術(shù)期處理高鎂血癥病因常見于腎衰竭過量攝入鎂腎上腺功能不全,甲減高鎂血癥癥狀與體征血清鎂5mg/dL神經(jīng)系統(tǒng)-低反應(yīng),鎮(zhèn)靜,無力心電圖-寬QRS波和PR間期延長高鎂血癥治療減少鎂的攝入-去除含鎂的抗酸劑和全腸道營養(yǎng)液中的鎂增加鎂的排泄-袢利尿藥透析鈣高鎂血癥圍術(shù)期處理密切監(jiān)測心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉接頭功能擴(kuò)血管藥,抑制心肌藥增強(qiáng)肌松藥增強(qiáng)思考題1 高鈉血癥的麻醉處理？2 低鈉血癥的治療？3 高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)？4 高鉀血癥的治療？5 低鉀血癥的麻醉處理？ 1 高鈣血癥的麻醉處理？2 低鈣血癥的治療？3 低鎂血癥的圍術(shù)期處理? 高鈉血癥 血清鈉為高鈉血癥 往往伴隨總水量的缺乏高鈉血癥高容量性高鈉血癥 利尿劑和血液透析低鈉血癥 高容量性低鈉血癥 計(jì)算利尿治療所要產(chǎn)生的尿量需估計(jì)自由水的超出量（FWE） FEW=0.6體重（kg） 125/血漿鈉測定值-