頭痛的診斷與處理ppt課件

1、 頭痛和診斷與處理 第一頁，共二十八頁。1第二頁，共二十八頁。2第三頁，共二十八頁。3第四頁，共二十八頁。4頭痛的痛敏結(jié)構(gòu)與發(fā)病機制1、 痛敏結(jié)構(gòu)(1) 頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜及顱外動脈；(2) 眼、耳、牙、鼻竇、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3) 頸部肌肉和第2、3頸神經(jīng)；(4) 顱內(nèi)大靜脈竇及其分支；(5) 顱底硬腦膜；第五頁，共二十八頁。5(6)硬腦膜動脈（腦膜前動脈及腦膜中動脈）；(7) 腦底動脈環(huán)及其主要分支；(8)第、對顱神經(jīng)，可能還有第、對顱神經(jīng)；(9)腦干導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，可能還有丘腦感覺神經(jīng)核。 腦組織本身并沒有感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦室的室管膜和脈絡(luò)

2、叢及顱骨沒有或少有感覺神經(jīng)分布，對疼痛不敏感 第六頁，共二十八頁。6 2、 痛覺的神經(jīng)分布及傳導(dǎo)（1）第對顱神經(jīng)：主要分布于耳前的額頂區(qū)、面部、耳、鼻及鼻竇、牙、舌、口腔粘膜、顱前凹及顱中凹，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，如面部、額、顳及頂前部的疼痛。三叉神經(jīng)的痛覺纖維到達三叉神經(jīng)脊束核，再經(jīng)丘腦到達中央后回感覺中樞的下三分之一部位；（2）第、對顱神經(jīng)：主要分布于外耳道、口咽部及顱后凹硬腦膜。這些部位病損可出現(xiàn)枕部、耳后及耳咽部疼痛。纖維進入三叉神經(jīng)脊束核和孤束核； 第七頁，共二十八頁。7（3）2、3頸神經(jīng)：主要分布于頸枕部及顱后凹的硬腦膜。這些部位的損害可出現(xiàn)枕頸部及耳后痛。痛覺纖維進入C2

3、3的后角。（4）自主神經(jīng)；（5）第對質(zhì)神經(jīng)。 3、 頭痛發(fā)生的機制（1）腦底大血管及其分支的伸展和牽張；（2）顱內(nèi)動脈擴張；（3）痛敏結(jié)構(gòu)（特別是動脈）內(nèi)或其鄰近部位的炎癥；（4）頭頸部骨骼肌持續(xù)性收縮；第八頁，共二十八頁。8（5）眼、耳、鼻及鼻竇、口咽部的有害刺激；（6）顱內(nèi)占位病變對某些顱神經(jīng)及頸神經(jīng)的直接壓迫；（7）高級神經(jīng)活動障礙及癲癇等；（8）體內(nèi)某些生物化學物質(zhì)含量的變化。 1) 內(nèi)啡肽水平有變化 2) 5HT和血小板含量及功能變化； 3) 血糖水平的變化； 4)兒茶酚胺及多巴胺-羥化酶活性變化； 5) 前列環(huán)素水平的變化； 6) 組胺水平的變化。第九頁，共二十八頁。9 分類（19

4、98年國際頭痛協(xié)會）1、 偏頭痛；2、 緊張性頭痛；3、 叢集性頭痛和慢性發(fā)作性側(cè)偏頭痛；4、 與結(jié)構(gòu)疾病無關(guān)的雜類頭痛；5、 與頭外傷有關(guān)的頭痛；6、 與血管疾病有關(guān)的頭痛；7、 與非血管疾病有關(guān)的頭痛；8、 與某些物質(zhì)或物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛；9、 與非頭部感染有關(guān)的頭痛；第十頁，共二十八頁。1010、與代謝疾病有關(guān)的頭痛；11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙齒、口腔或其他面或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛；12、顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛；13、不能分類的頭痛。第十一頁，共二十八頁。11診斷性評價1、 一般資料（1）一般健康狀況 1） 體重、內(nèi)外科疾?。?2） 過去和現(xiàn)在的服藥史； 3） 中毒史；

5、4） 情緒和睡眠狀態(tài)。（2）家庭史；（3）職業(yè)；（4）先兆癥狀；（5）誘發(fā)、加重或緩解因素；第十二頁，共二十八頁。12 （6）頭痛發(fā)作的時間和持續(xù)時間； （7）頭痛的性質(zhì)； （8）頭痛的頻率； （9）伴隨癥狀。 2、體格檢查 內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3、診斷性研究 （1）血、尿常規(guī)及生化分析； （2）心肺功能試驗； （3）頭顱和頸椎線檢查； （4）EEG； （5）頭顱或頸椎CT掃描； 第十三頁，共二十八頁。13 （6）腦脊液檢查； （7）腦血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）； （8）其他：超聲及經(jīng)顱多普勒超聲、誘發(fā)電位、磁共振（MRI）、SPECT或PET、EMG脊髓造影、皮溫圖檢查及其耳

6、、鼻及鼻竇、口腔等檢查。 第十四頁，共二十八頁。14第十五頁，共二十八頁。15第十六頁，共二十八頁。16第十七頁，共二十八頁。17 偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛腦膜炎腦腫瘤顳動脈炎無先兆有先兆發(fā)病率常見不常見不常見極常見不常見不常見不常見發(fā)病年齡兒童、青春期或青年同左青中年表中年任何年齡任何年齡50歲性別女男同左男女無無無女男家庭史有有無有無無無發(fā)展過程慢快同左快慢快快或暴發(fā)慢逐漸增加慢逐漸增加持續(xù)時間發(fā)作性（472小 時 / 次）同左（ 1 5 2 0 ） 分鐘/次（14）次/天，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月發(fā)作性或持續(xù)性數(shù)天到數(shù)周數(shù)周到數(shù)月持續(xù)性（數(shù)周、數(shù)月）第十八頁，共二十八頁。18性質(zhì)多為博動性，可夜

7、間痛醒同左持續(xù)的灼、鉆、刀割樣，夜間痛醒持續(xù)性束帶、脹、鈍刺、酸、麻持續(xù)的鈍、搏動或深在劇痛劇痛間歇或持續(xù)或夜間喚醒持續(xù)性搏動、灼、刺部位單側(cè)或雙側(cè)額顳區(qū)同左單側(cè)眶、額雙側(cè)枕頂、額區(qū)或全頭部枕頸及頸脊放散或全頭局限性彌散單或雙額或枕加重因素頭低位，用力、強光、噪聲、乙醇、食物、月經(jīng)同左乙醇、血管擴張劑應(yīng)激、抑郁、失去工作頭部活動、直立頭低位、用力咳嗽單側(cè)或雙額或枕緩解因素壓迫顳動脈、頸總動脈同左直立飲酒臥立平臥位、安靜無伴發(fā)癥狀前驅(qū)癥狀，無先兆，可伴嘔吐流淚、流涕、結(jié)膜充血可伴肌緊張頸強直、發(fā)熱、嘔吐意識改變、嘔吐 視力下降貧血、多發(fā)性肌痛、食欲下降第十九頁，共二十八頁。19 治療解 熱 止

8、痛劑 麥 角 衍物、Sumatriptan或Zomitriptan同左同左鋰鹽、氧 、 皮 質(zhì)激素抗 焦 慮 、鎮(zhèn) 痛 劑 、抗抑郁劑病因治療脫 水 劑 、鎮(zhèn)痛劑脫水劑手 術(shù) 、 放療、化療ESR增高皮 質(zhì) 激 素抗炎藥 第二十頁，共二十八頁。20 3、 具有下列兩項 （1）無惡心或嘔吐； （2）無畏光和畏聲或僅有二者之一。 4、 至少具有下列之一 （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示 有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和/或內(nèi)科檢查和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查排除； （3）雖有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。第二十一頁，共二十八頁。21 治療1、 流產(chǎn)性治

9、療（1）治療目的：減輕或中斷頭痛的發(fā)作和發(fā)展。（2）適應(yīng)征 1) 頭痛發(fā)作每周少于2次； 2)對預(yù)防用藥有反指征； 3)藥物耐受性低，不能達到有效的預(yù)防 治療的劑量。（3）方法 1) 藥物治療（表202）； 2) 非藥物治療；第二十二頁，共二十八頁。22表202癥狀性頭痛的藥物治療名稱作用機制適應(yīng)證注意事項鎮(zhèn)痛及其復(fù)方制劑阿斯匹林、撲熱息痛麻醉劑NarcoticsCaffeine Opiates 抑制前列腺素合成酶、刺激內(nèi)源性阿片受體、刺激腺苷受體、增強鎮(zhèn)痛作用激動阿片受體輕中度頭痛、對較特殊無反應(yīng)者 對其它治療無效的頭痛、嚴重頭痛兒童慎用（頭痛是Reye綜合征的癥狀之一）；療程3天/周反跳現(xiàn)

10、象；消化道、腎臟、呼吸系統(tǒng)和血液系副作用依賴性。非皮質(zhì)激素類抗炎藥（NSAIDs）羧酸類丙酸類芳香和雜環(huán)酸類非酸類 抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受體 輕、中度偏頭痛及偏頭痛狀緊張性頭痛良性器質(zhì)性頭痛慢性發(fā)作性偏頭痛、冰錐綜合征 同上麥角衍生物酒石酸麥角胺（ergotamine tartrate。ET）二氫化麥角胺（dihydroergotamine，DHE）血管收縮激動5HTLa，5HTLd和a腎上腺能受體 中重度偏頭痛及相關(guān)頭痛 ET2天/周易出現(xiàn)依賴性。DHE35天/周（難治性）；可IV，IM，IH消化道、肌痙攣、心絞痛、麻木等副作用第二十三頁，共二十八頁。23握克丁Midrin（

11、復(fù)方制劑）：IsonmethepteneMucate 65mg醋氨沙洛325mgDichloralphenazone100mg 鎮(zhèn)痛、 縮血管、中樞機制 同上 緊張性頭痛 不與單胺氧化酶抑制劑合用嚴重的心、肝、腎、脊髓病，青光眼、高血壓病者慎用或不用皮質(zhì)激素制劑潑尼松710天地塞米松氫化可的松甲潑尼龍抗炎降低血管源性水腫中樞5HT/單胺機制叢集性頭痛難漢性偏頭痛、高海拔性頭痛、高顱壓性痛注意糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、肌病、血管壞死、依賴性和欣綜合征等副作用吩噻嗪/神經(jīng)松弛劑氯丙嗪丙咪嗪奮乃靜 拮抗5HT、多巴胺受體偏頭痛叢集性頭痛控制嘔吐、惡心有低血壓、錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，鎮(zhèn)靜/驚厥和抗膽堿能副作

12、用有心律失常，前列腺肥大，狹角性青光眼者慎用或不用。5HT受體激動劑舒馬普坦（Sumatripta）佐米格選擇作用于5HT1或5HT1B/1D受體，血管收縮急性中、中重度偏頭痛叢集性頭痛嚴重心、腦、周圍血管病慎用或不用第二十四頁，共二十八頁。24 3）心理治療 4）針炙； 5) 吸氧（面罩吸氧或高壓氧治療）。 1、病因治療 尋找病因并采取相應(yīng)措施減輕或消除疼痛； 2、預(yù)防性治療 治療的目的為預(yù)防頭痛的發(fā)作或降低發(fā)作的頻率和強度。 （1）藥物治療（表203） （2）非藥物治療； 1) 心理治療； 2) 生理反饋； 3) 針炙治療。第二十五頁，共二十八頁。25名稱作用機制適應(yīng)證注意事項-受體阻滯劑

13、Propranolol心得安Acebutolol醋丁洛爾Atenolol阿替洛爾抑制去甲腎上腺素釋放和酪胺羧化酶，延緩藍斑神經(jīng)元點燃，調(diào)節(jié)血血清素系統(tǒng)偏頭痛及相關(guān)的頭痛、慢性每日頭痛、非叢集性頭痛的其他頭痛性疾病叢集性頭痛無效小劑量分次使用，Nadolol逐漸減量，心衰、哮喘、糖尿病或血壓、中重度高脂血癥者慎用或不用鈣通道抑制劑NifedipineNimodipineFlunorizineVerapamil異博定抑制血管平滑肌收縮，降低5HT釋放，干預(yù)擴散抑制傳導(dǎo)和神經(jīng)血管性炎癥，預(yù)防神經(jīng)元缺氧偏頭痛，叢集性頭痛，慢性每日頭痛急性嚴重高血壓小劑量分次使用充血性心衰、傳導(dǎo)阻滯、房顫、嚴重便秘者慎

14、用或不用抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低-受體密度和5HT受體活性，抑制5HT和去甲腎腺素的再攝取慢性每日頭痛偏頭痛及相關(guān)性頭痛。非典型性面痛有癲癇、發(fā)作性疾病，靜坐不能或錐體外系統(tǒng)癥狀反應(yīng)者慎用或不用 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 如P h e n e l z i n 苯 乙 肼 、Tranylcypromine苯環(huán)丙胺抑制單胺氧化酶，增加NA、5HT、DA水平嚴重的、有抵抗的偏頭痛和非神經(jīng)痛性面痛綜合征體位性低血壓和嚴重高血壓、肝、心、前列腺病，閉角性青光眼麥角衍生物Methysergide二甲麥角新堿Ergonovin maleate馬來酸麥角新堿拮抗5HT2受體激

15、動5HT1受體，中樞作用有抵抗性的偏頭痛慢性每日頭痛和非典型面痛，叢集性頭痛周圍、腦、心血管病、深靜脈血栓性靜脈 炎、嚴重高血壓、妊娠、肝腎疾病和有纖維變性反應(yīng)者慎用或不用第二十六頁，共二十八頁。26抗驚厥藥PhenytoinCarbamazepine膜穩(wěn)定降低發(fā)作性放電偏頭痛（有發(fā)作性EEC異常），叢集性頭痛。慢性每日頭痛，面痛及非典型性面痛綜合征，神經(jīng)痛綜合征小劑量，分次使用維拉帕米與卡馬西平有加作用卡馬西平不與MAOI合用血濃度監(jiān)測，注意肝臟和血液系統(tǒng)損豁，妊娠期不用抗組胺藥物賽庚啶羥嗪拮抗5HT2組胺H1和毒蕈堿偏受體偏頭痛，叢集性頭痛，非典型性面痛閉角性青光眼、前列腺肥大和兒童慎用或不用鋰鹽碳酸鋰下丘腦，抑制第二信使系統(tǒng)叢集性頭痛周期性發(fā)作的偏頭痛。非典型性面痛，伴抑郁，雙相或雙相樣綜合征者。嚴重腎臟損害、心血管病、甲低、脫水和低納血癥者慎用pizotifen苯噻啶Sandomigran拮抗5HT受體與賽瘐啶的作用相同偏頭痛，叢集性