特殊疾病兒童預(yù)防接種問題探討說課材料

1、特殊疾病兒童預(yù)防接種問題探特殊疾病兒童預(yù)防接種問題探討討20142* *其他病癥為：其他病癥為： 腎上腺皮質(zhì)增生癥、腦積水、哮喘、孤獨(dú)癥、粘多糖、腎積水等腎上腺皮質(zhì)增生癥、腦積水、哮喘、孤獨(dú)癥、粘多糖、腎積水等排序排序疾病分類疾病分類排序排序疾病分類疾病分類1 1心臟病心臟病6 6顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血2 2過敏史過敏史7 7大運(yùn)動落后大運(yùn)動落后3 3新生兒缺氧缺血新生兒缺氧缺血性腦病性腦病8 8腦炎病史腦炎病史4 4高熱驚厥高熱驚厥9 9血液病血液病5 5免疫缺陷免疫缺陷1010其他其他* *3 原發(fā)性（先心?。涸l(fā)性（先心?。簭?fù)雜、房缺、復(fù)雜、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉室缺、動脈導(dǎo)

2、管未閉、卵圓孔未閉等等 繼發(fā)性：繼發(fā)性：川崎病、心肌炎等川崎病、心肌炎等4 胚胎期第胚胎期第5 5、6 6周時第一房間隔的右側(cè)長出一鐮狀周時第一房間隔的右側(cè)長出一鐮狀隔，被稱之為第二房間隔；隔，被稱之為第二房間隔； 此隔在向心內(nèi)膜墊延伸的過程中，隔的游離緣留此隔在向心內(nèi)膜墊延伸的過程中，隔的游離緣留下一孔道。下一孔道。 出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉，生后出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉，生后5-75-7個月解個月解剖上大多關(guān)閉；剖上大多關(guān)閉； 嬰兒時期的卵圓孔未閉嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理屬正常生理現(xiàn)象，現(xiàn)象，不是先不是先心病，心病，一般不需要做手術(shù)一般不需要做手術(shù) 。 大于大于8-108-10毫

3、米毫米， 2-4 2-4歲時完成修補(bǔ)術(shù)歲時完成修補(bǔ)術(shù)5 房間隔缺損：房間隔缺損： 10% 10% 室間隔缺損：室間隔缺損： 25% 25% 動脈導(dǎo)管未閉：動脈導(dǎo)管未閉：15%15%6原發(fā)性心臟病原發(fā)性心臟病( (先心病先心病) )預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn)預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn) 疾病類型：疾病類型： 青紫型青紫型（右向左分流）：（右向左分流）：大動脈錯位、法洛大動脈錯位、法洛氏四聯(lián)癥氏四聯(lián)癥 潛伏青紫型潛伏青紫型（左向右分流）：（左向右分流）：室缺、動脈導(dǎo)室缺、動脈導(dǎo)管未閉、房缺管未閉、房缺（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情況出現(xiàn)暫時性青紫）況出現(xiàn)暫時性青紫） 無分流型無分流型： 肺動脈

4、狹窄、主動脈縮窄肺動脈狹窄、主動脈縮窄 缺損大小缺損大小 體格發(fā)育狀況體格發(fā)育狀況7川崎病川崎病 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病 又稱皮膚粘膜淋巴綜合征又稱皮膚粘膜淋巴綜合征 以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕∫匀硇灾?、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙岳砀淖兊募毙园l(fā)疹性發(fā)疹性疾病疾病 病因：感染、自身免疫病因：感染、自身免疫 心肌炎心肌炎：病毒感染后：病毒感染后8繼發(fā)性心臟病繼發(fā)性心臟病預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn)預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn) 癥狀體征癥狀體征 輔助檢查輔助檢查（心肌酶譜、免疫功能、（心肌酶譜、免疫功能、ECGECG） 病后時間：病后時間：6 6個月以上個月以上9預(yù)防接種過敏史的篩選預(yù)防接種過敏史的篩選 首

5、先應(yīng)明確首先應(yīng)明確 非疫苗相關(guān)過敏非疫苗相關(guān)過敏的兒童，的兒童，能夠能夠而且而且應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種。預(yù)防接種。( (非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬青霉素過敏、有過敏性疾病親屬) ) 對疫苗成分過敏對疫苗成分過敏（雞蛋白、新霉素），才（雞蛋白、新霉素），才真真正正屬預(yù)防接種的屬預(yù)防接種的禁忌證禁忌證預(yù)防接種與過敏預(yù)防接種與過敏 韓曉華韓曉華 中國實(shí)用兒科雜志中國實(shí)用兒科雜志2010，3（25）：）：176179中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題 殷大鵬，梁曉峰殷大鵬，梁曉峰 中國實(shí)用兒科雜志中國

6、實(shí)用兒科雜志2010，3（25）：）：16316610如何把握如何把握OPV的禁忌癥？的禁忌癥？| 10| 1011如何篩選先天性免疫缺陷？如何篩選先天性免疫缺陷？ 接種卡介苗后反應(yīng)接種卡介苗后反應(yīng) 反復(fù)鵝口瘡，久治不愈反復(fù)鵝口瘡，久治不愈 肛周膿腫肛周膿腫 年感染頻次年感染頻次 免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）12偶合過敏體質(zhì)偶合過敏體質(zhì)13卡介苗淋巴結(jié)炎卡介苗淋巴結(jié)炎14鵝口瘡鵝口瘡15肛周膿腫是否作為肛周膿腫是否作為OPVOPV的禁忌指征？的禁忌指征？16偶合免疫功能低下偶合免疫功能低下17 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒/ /低體重兒低體重兒免疫功能發(fā)育不全的幾率比正常免疫功能發(fā)育不

7、全的幾率比正常兒童高，兒童高， 如有免疫功能缺陷或低下，接種減毒活疫苗致疫如有免疫功能缺陷或低下，接種減毒活疫苗致疫苗相關(guān)病例幾率比正常兒童苗相關(guān)病例幾率比正常兒童高高1 1萬倍萬倍。 選用滅活疫苗更為安全。選用滅活疫苗更為安全。早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒：發(fā)育遲發(fā)育遲, , 胸腺發(fā)育往往不成胸腺發(fā)育往往不成熟熟, , 體內(nèi)免疫因子水平較低體內(nèi)免疫因子水平較低低體重兒：低體重兒：在宮內(nèi)的營養(yǎng)不足在宮內(nèi)的營養(yǎng)不足, ,發(fā)育比正常的嬰兒差發(fā)育比正常的嬰兒差18HIV陽性母親所生兒童的陽性母親所生兒童的EPI接種建議接種建議11 1：中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題：中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題

8、 殷大鵬殷大鵬 梁曉峰梁曉峰中國實(shí)用兒科雜志中國實(shí)用兒科雜志20102010年年3 3月月 第第2525卷卷 第第3 3期期 原則原則: 滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮 HIVHIV陽性陽性/ /感染可以感染可以IPVIPV或五聯(lián)苗替代或五聯(lián)苗替代OPVOPV進(jìn)行免疫接種進(jìn)行免疫接種疫苗疫苗HIVHIV抗體抗體陽性陽性兒童兒童HIVHIV感染史感染史不詳不詳兒童兒童HIVHIV抗體抗體陰性陰性兒童兒童 有癥狀有癥狀或或有免疫抑制有免疫抑制無癥狀和無癥狀和無免疫抑制無免疫抑制有癥狀或有癥狀或有免疫抑制有免疫抑制無癥狀無癥狀乙肝疫苗乙肝疫苗

9、卡介苗卡介苗暫緩接種暫緩接種暫緩接種暫緩接種脊灰疫苗脊灰疫苗暫緩接種暫緩接種暫緩接種暫緩接種百白破疫苗百白破疫苗白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗麻腮疫苗乙腦滅活疫苗乙腦滅活疫苗乙腦減毒活疫苗乙腦減毒活疫苗A A群流腦疫苗群流腦疫苗A+CA+C群流腦疫苗群流腦疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗甲肝滅活疫苗19與腦有關(guān)的疾病與腦有關(guān)的疾病 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE) (HIE) ，本病的發(fā)病，本病的發(fā)病原因主要為分娩過程中原因主要為分娩過程中 , ,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致。氧所致。 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 腦積水腦積水 大運(yùn)動

10、發(fā)育落后大運(yùn)動發(fā)育落后 腦炎腦炎20與腦有關(guān)疾病與腦有關(guān)疾病 篩選篩選 病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常 出血、積水的吸收情況，出血、積水的吸收情況， 相關(guān)檢查：相關(guān)檢查：CT/MRCT/MR、功能測查、功能測查 大腦結(jié)構(gòu)與功能，大腦結(jié)構(gòu)與功能， 臨床各項(xiàng)指標(biāo)檢查臨床各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果正常結(jié)果正常，選擇性接種選擇性接種。 時間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）時間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）21高熱驚厥高熱驚厥預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn)預(yù)防接種篩選經(jīng)驗(yàn) 絕大多數(shù)為良性疾病絕大多數(shù)為良性疾病 驚厥情況驚厥情況 年齡的選擇年齡的選擇 客觀檢查客觀檢查 腦結(jié)構(gòu)正常，功能正常，一年未復(fù)發(fā)，腦

11、結(jié)構(gòu)正常，功能正常，一年未復(fù)發(fā)，3 3歲是界點(diǎn)。歲是界點(diǎn)。22血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病- -白血病白血病 化療期間不建議進(jìn)行化療期間不建議進(jìn)行脊灰、麻疹、乙腦等減脊灰、麻疹、乙腦等減毒活疫苗毒活疫苗的接種的接種 白血病患兒在移植后白血病患兒在移植后12-2412-24個月進(jìn)行多糖莢膜個月進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗的接種桿菌疫苗的接種 水痘疫苗可應(yīng)用于未進(jìn)行化療和骨髓完全緩水痘疫苗可應(yīng)用于未進(jìn)行化療和骨髓完全緩解解1 1年以上者年以上者 但不推薦用于原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷、任何但不推薦用于原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷、任何每日應(yīng)用潑尼松每日應(yīng)用潑尼松20mg20mg的患兒的患兒血液系統(tǒng)疾病與移植后預(yù)防接種問題血

12、液系統(tǒng)疾病與移植后預(yù)防接種問題 王天有，劉子勤王天有，劉子勤 中國實(shí)用兒科雜志中國實(shí)用兒科雜志 20102010，3 3（2525）：）：18218318218323偶合急性淋巴細(xì)胞白血病偶合急性淋巴細(xì)胞白血病24疫苗種類疫苗種類推薦意見推薦意見乙肝疫苗乙肝疫苗不推薦常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用不推薦常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗脊灰疫苗既往已接種的不推薦使用；既往未主動免疫的應(yīng)給予接種既往已接種的不推薦使用；既往未主動免疫的應(yīng)給予接種破傷風(fēng)破傷風(fēng)白喉白喉具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動免疫者予以初具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動免疫者

13、予以初種；但常規(guī)加強(qiáng)免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行種；但常規(guī)加強(qiáng)免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行麻麻 疹疹具有免疫缺陷腫瘤的患兒具有免疫缺陷腫瘤的患兒禁忌禁忌HIBHIB既往未接受主動免疫者既往未接受主動免疫者應(yīng)給予應(yīng)給予接種接種水水 痘痘不推薦常規(guī)接種；常規(guī)加強(qiáng)免疫可不推薦常規(guī)接種；常規(guī)加強(qiáng)免疫可推遲推遲至化療結(jié)束、免疫功能至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行恢復(fù)后進(jìn)行肺炎鏈肺炎鏈不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種流流 感感不推薦常規(guī)接種不推薦常規(guī)接種；同時合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種；同時合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種

14、 白血病患兒免疫功能狀況及其預(yù)防接種白血病患兒免疫功能狀況及其預(yù)防接種 袁粒星袁粒星 高舉高舉 中華兒科雜志中華兒科雜志 2011,112011,11（1111）：）：80981380981325 可按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種可按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種 三角肌進(jìn)行皮下注射三角肌進(jìn)行皮下注射 小針頭小針頭 選擇聯(lián)合疫苗，減少暴露機(jī)會選擇聯(lián)合疫苗，減少暴露機(jī)會 局部包扎、按壓，局部包扎、按壓，勿揉摸勿揉摸 觀察觀察2424小時小時26血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病-HS-HS 常染色體顯性遺傳的病例實(shí)施脾切常染色體顯性遺傳的病例實(shí)施脾切除對療效顯著，通常手術(shù)在除對療效顯著，通常手術(shù)在5 5歲以后歲以后實(shí)施實(shí)施 術(shù)前術(shù)

15、前1-21-2周可進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗周可進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗如：如：HIBHIB、多價肺炎疫苗的接種、多價肺炎疫苗的接種27血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病蠶豆病蠶豆病 是紅細(xì)胞葡萄糖是紅細(xì)胞葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶缺乏磷酸脫氫酶缺乏癥，癥，簡稱簡稱G-6-PDG-6-PD酶缺乏癥。酶缺乏癥。 是一種遺傳性溶血性疾病是一種遺傳性溶血性疾病 常見于常見于1010歲以下男童歲以下男童 常在蠶豆成熟的季節(jié)流行常在蠶豆成熟的季節(jié)流行 可正常進(jìn)行所有疫苗接種接種可正常進(jìn)行所有疫苗接種接種1 11. Case report: Acute hepatitis E infection with coexisten

16、t glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiencyAmitabh Monga, MD, Ravinder PS Makkar, MD, Anju Arora, MD, Surabhi Mukhopadhyay, MD, and Ajay K Gupta, MD. Can J Infect Dis. 2003 Jul-Aug; 14(4): 230231.28如何確定是否能接種？如何確定是否能接種？ 首要考慮的問題：首要考慮的問題：安全接種！安全接種！ 不可一概而論，考慮個體差異不可一概而論，考慮個體差異 29 常見特殊疾病兒童如何實(shí)施預(yù)防接種常見特殊疾

17、病兒童如何實(shí)施預(yù)防接種 預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥30 個體個體在某種狀態(tài)下接種疫苗后在某種狀態(tài)下接種疫苗后會極大增加會極大增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會，發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會，它是它是以個體狀以個體狀態(tài)態(tài)為前提，而不以疫苗本身所決定。為前提，而不以疫苗本身所決定。 對疫苗中成分對疫苗中成分未接觸未接觸，未吃過未吃過的食物，的食物，不不是禁忌癥。是禁忌癥。31 其概念其概念與禁忌證相近與禁忌證相近，它可能會，它可能會增加增加發(fā)發(fā)生嚴(yán)重異常生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會反應(yīng)的機(jī)會，或者接種可能失，或者接種可能失去免疫效力（如輸血、被動免疫），發(fā)生去免疫效力（如輸血、被動免疫），發(fā)生機(jī)率

18、小。機(jī)率小。 一般一般對慎用證者建議推遲接種；對慎用證者建議推遲接種；或免疫的或免疫的利益超過利益超過異常反應(yīng)異常反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)時，接種者可以考時，接種者可以考慮接種疫苗慮接種疫苗32幾個重要的慎用證幾個重要的慎用證* * 兩個暫時慎用證兩個暫時慎用證 中重度急性疾病中重度急性疾?。ㄋ幸呙纾ㄋ幸呙纾?近期接受過輸血或被動免疫近期接受過輸血或被動免疫（活疫苗）（活疫苗）* * 四個含百日咳制劑的慎用證四個含百日咳制劑的慎用證 體溫超過體溫超過39.539.5攝氏度攝氏度 HHE HHE（低張力低應(yīng)答）（低張力低應(yīng)答）又稱休克樣綜合征又稱休克樣綜合征低張力低張力低應(yīng)答（低應(yīng)答（HHEHHE）是

19、一種過敏性反應(yīng)，是發(fā)生在預(yù)防接種后）是一種過敏性反應(yīng)，是發(fā)生在預(yù)防接種后引起的以肌張力減低、微循環(huán)障礙、四肢厥冷、顏面及全引起的以肌張力減低、微循環(huán)障礙、四肢厥冷、顏面及全身蒼白的休克樣病變。身蒼白的休克樣病變。 無法撫慰的持續(xù)尖叫無法撫慰的持續(xù)尖叫 接種疫苗后接種疫苗后3 3天突然發(fā)病天突然發(fā)病 33 *暫緩接種：暫緩接種：高熱、發(fā)熱，伴有急性癥狀；高熱、發(fā)熱，伴有急性癥狀； * 急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷地潛伏急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷地潛伏期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后1月內(nèi)）月內(nèi)） * 嚴(yán)重的慢性病發(fā)作期嚴(yán)重的慢性病發(fā)作期 * 1周內(nèi)嚴(yán)重腹瀉病人（周內(nèi)嚴(yán)重腹瀉

20、病人（OPV） 34 *一般不予接種：一般不予接種：有過敏史和過敏性疾患的人，屬有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗。含有該過敏原的疫苗。 *不予接種：不予接種：對疫苗或其成分過敏者。對疫苗或其成分過敏者。 *不接種流感疫苗：不接種流感疫苗：對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng) 。 *屬禁忌證：屬禁忌證：對特定抗生素有過敏史者，對含有該對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗?？股氐囊呙?。*不屬禁忌證：不屬禁忌證：用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如：用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如：麻疹麻疹和和腮腺炎腮腺炎對雞蛋過敏者不屬禁忌癥。對雞蛋過敏者不屬禁忌癥。 35 * 原則上免疫

21、缺陷者原則上免疫缺陷者不接種活疫苗不接種活疫苗（單純（單純B細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷可接種水痘疫苗，須慎重?。┛山臃N水痘疫苗，須慎重！） * 白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗不接種活疫苗 * 應(yīng)用免疫抑制劑者至應(yīng)用免疫抑制劑者至少少3個月不接種活疫苗個月不接種活疫苗（局部（局部吸入例外）吸入例外） * 免疫缺陷或有家族史的人免疫缺陷或有家族史的人不接種不接種OPV，可用，可用IPV代代替替 * 化療停止化療停止至少至少3個月個月可考慮接種活疫苗可考慮接種活疫苗 36禁忌證和慎用證禁忌證和慎用證 神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾患 * 腦炎腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾

22、患腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗 * 有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在至少在1年后年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗 * 接種疫苗后發(fā)生虛脫接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎休克，腦炎/腦病，腦病，不再接不再接種以后劑次的同種疫苗種以后劑次的同種疫苗 37 * 血液制劑血液制劑干擾活疫苗病毒復(fù)制干擾活疫苗病毒復(fù)制 * 水痘和麻風(fēng)腮在接受血液前水痘和麻風(fēng)腮在接受血液前14天進(jìn)行接種，或延天進(jìn)行接種，或延遲至抗體已衰退后接種（遲至抗體已衰退后接種（至少至少6周周） * 血液制劑循環(huán)抗體血液制劑循環(huán)抗體不影響滅活疫苗不影響滅活疫苗 * 接受造血干細(xì)胞移植接受造血干細(xì)胞移植麻風(fēng)腮在麻風(fēng)腮在24月后給予接種月后給予接種 38 * 總的原則是不接種總