臨床基礎(chǔ)——心臟ppt課件

1、體格檢查南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科王繼榮第三節(jié)第三節(jié) 胸部檢查胸部檢查心臟心臟一、視診一、視診視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)。異常搏動(dòng)。一心前區(qū)隆起一心前區(qū)隆起protrusion of precordium與凹與凹陷陷 心前區(qū)部分隆起提示：兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病。凹陷胸心前區(qū)部分隆起提示：兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病。凹陷胸見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。二心尖搏動(dòng)二心尖搏動(dòng)apical impulse1正常心尖搏動(dòng)坐位時(shí)，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖正常心尖搏動(dòng)坐位時(shí)，心尖搏動(dòng)位于第五肋

2、間左鎖骨中線內(nèi)骨中線內(nèi)0.51.0cm處，搏動(dòng)范圍直徑約處，搏動(dòng)范圍直徑約2.02.5cm。2位置的變化位置的變化1影響心尖搏動(dòng)位置的生理要素影響心尖搏動(dòng)位置的生理要素1)體型：體型：2)年齡：年齡：3)體位：體位：4)呼吸：呼吸： 2影響心尖搏動(dòng)位置的病理要素影響心尖搏動(dòng)位置的病理要素 1心臟疾?。鹤笮氖以龃螅募獠珓?dòng)向左下移位；心臟疾?。鹤笮氖以龃螅募獠珓?dòng)向左下移位；右心室增大，心尖搏動(dòng)向左移位；全心增大時(shí)，并可右心室增大，心尖搏動(dòng)向左移位；全心增大時(shí)，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)展；先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)展；先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右側(cè)相應(yīng)部位。側(cè)相應(yīng)部位。 2胸部疾病

3、：能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺胸部疾病：能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動(dòng)移位。部疾患，均可使心尖搏動(dòng)移位。 3腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內(nèi)宏大腫瘤等使心尖搏腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內(nèi)宏大腫瘤等使心尖搏動(dòng)位置上移。動(dòng)位置上移。三心前區(qū)異常搏動(dòng)三心前區(qū)異常搏動(dòng)1. 胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張，也可胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)見于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張，也可見于正常青年人。見于正常青年人。2. 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng)見于升自動(dòng)脈瘤及自動(dòng)脈胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng)見于升自動(dòng)脈瘤及自動(dòng)脈弓瘤。弓瘤。3. 胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)可見于右心室肥大或瘦弱者。

4、胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)可見于右心室肥大或瘦弱者。4. 劍突下搏動(dòng)可為右心室的搏動(dòng)心臟垂位或右心室肥大，劍突下搏動(dòng)可為右心室的搏動(dòng)心臟垂位或右心室肥大，也可為腹自動(dòng)脈搏動(dòng)正常的腹自動(dòng)脈搏動(dòng)或腹自動(dòng)脈瘤所導(dǎo)也可為腹自動(dòng)脈搏動(dòng)正常的腹自動(dòng)脈搏動(dòng)或腹自動(dòng)脈瘤所導(dǎo)致。致。二、觸診二、觸診心臟觸診的內(nèi)容有心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、震顫和心包摩擦心臟觸診的內(nèi)容有心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感。感。一心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)一心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 40%成年人仰臥位能觸及心尖搏動(dòng)。成年人仰臥位能觸及心尖搏動(dòng)。 抬舉性搏動(dòng)，提示左心室肥大。抬舉性搏動(dòng)，提示左心室肥大。 二震顫二震顫thrill是器質(zhì)性心血管病

5、的特征性體征之一。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時(shí)，而瓣震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時(shí)，而瓣膜封鎖不全時(shí)震顫少見。發(fā)現(xiàn)震顫，應(yīng)留意其部位及時(shí)間。膜封鎖不全時(shí)震顫少見。發(fā)現(xiàn)震顫，應(yīng)留意其部位及時(shí)間。心前區(qū)震顫的臨床意義見表心前區(qū)震顫的臨床意義見表1三心包摩擦感三心包摩擦感pericardium friction rub見于心包膜發(fā)見于心包膜發(fā)生炎性變化的病變。心包摩擦感不因屏氣而消逝，在胸骨左生炎性變化的病變。心包摩擦感不因屏氣而消逝，在胸骨左緣第四肋間易觸及，坐位前傾及呼氣末更明顯。緣第四肋間易觸及，坐位前傾及呼氣末更明顯。表表1 心前

6、區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 - 時(shí)期時(shí)期 部位常見病變部位常見病變 -收縮期收縮期 胸骨右緣第二肋間自動(dòng)脈瓣狹窄胸骨右緣第二肋間自動(dòng)脈瓣狹窄收縮期收縮期 胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄收縮期收縮期 胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間 室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期 心尖部心尖部 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄延續(xù)性延續(xù)性 左胸部第二肋間，接近胸骨左緣處動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左胸部第二肋間，接近胸骨左緣處動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 -三、叩診三、叩診叩診心界是指心臟相對(duì)濁音界，反映心臟實(shí)踐大小。叩診心界是指心臟相對(duì)濁音界，反映心臟實(shí)踐大小。一叩診方法一叩診方法 仰臥位，檢查者板指與肋間

7、平行。坐仰臥位，檢查者板指與肋間平行。坐位，板指與肋骨垂直。宜采取輕叩診法。位，板指與肋骨垂直。宜采取輕叩診法。二叩診順序二叩診順序 先左后右，由下而上。先左后右，由下而上。 先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外搏動(dòng)外23cm處開場(chǎng)叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第處開場(chǎng)叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。肋間。 右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。肋間。三正常心濁音界三正常心濁音界cardiac dullness bo

8、rder表表2 正常人心相對(duì)濁音界：正常人心相對(duì)濁音界：- 右右 界界cm 肋肋 間間 左左 界界cm - 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9- 左鎖骨中線距胸骨中線為左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm四心濁音界的變化及其臨床意義四心濁音界的變化及其臨床意義1.心臟病變心臟病變1左心室增大：心界向左下擴(kuò)展，濁音區(qū)呈靴形，或稱左心室增大：心界向左下擴(kuò)展，濁音區(qū)呈靴形，或稱“自自動(dòng)脈型?？梢娪谧詣?dòng)脈瓣封鎖不全、高血壓性心臟病等。動(dòng)脈型?？梢娪谧詣?dòng)脈瓣封鎖不全、高血壓性心臟病等。2右心室增大：心界向左增大，常見于肺源性心臟病等。右心室增大：心界向左增大，常見于肺源性心臟病

9、等。 3左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)展，呈普大型。常左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)展，呈普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。 4左心房增大：心腰部消逝甚或膨出。二尖瓣狹窄時(shí)，心臟濁音界的外構(gòu)成為梨形，或稱“二尖瓣型。5心包積液：心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)展，坐位時(shí)呈三角燒瓶形。仰臥位時(shí)，心底部濁音區(qū)增寬，心臟濁音界隨體位改動(dòng)而變化。2. 心外要素1胸壁較厚或肺氣腫時(shí)，心濁音界變小。2胸腔積液、肺浸潤(rùn)或?qū)嵶儯呐K濁音區(qū)無法區(qū)分。3大量胸腔積液、積氣：患側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。4大量腹腔積液或腹腔宏大腫瘤，心臟呈橫位，心界向左擴(kuò)展。四、

10、聽診四、聽診一心臟瓣膜聽診區(qū)一心臟瓣膜聽診區(qū)auscultatory valve area 傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為4個(gè)瓣膜個(gè)瓣膜5個(gè)區(qū)：個(gè)區(qū)：1. 心尖部二尖瓣區(qū)心尖部二尖瓣區(qū)mitral valve area位于心尖搏位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。2. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)pulmonary valve area胸骨左緣第二肋胸骨左緣第二肋間。間。3. 自動(dòng)脈瓣區(qū)自動(dòng)脈瓣區(qū)aortic valve area胸骨右緣第二肋間。胸骨右緣第二肋間。4. 自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)the second aortic valve area胸骨左緣第三、四肋間。5. 三尖瓣區(qū)tricusp

11、id valve area胸骨體下端左緣或右緣。二聽診順序通常按以下逆時(shí)針方向依次聽診：從心尖部二尖瓣區(qū)開場(chǎng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)自動(dòng)脈瓣區(qū)自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。三聽診內(nèi)容三聽診內(nèi)容 聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。音和心包摩擦音。1. 心率心率(heart rate)正常成人心率正常成人心率60100次次/分。分。 心動(dòng)過速心動(dòng)過速tachycardia見于運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生見于運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生理情況或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等病理情況。理情況或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等病理情況。 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩bradycardia見于

12、迷走神經(jīng)張力過高、見于迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下等。顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下等。2. 心律cardiac rhythm正常成人心律規(guī)整。 竇性心律不齊無臨床意義。 期前收縮premature contraction可由各種器質(zhì)性心臟病，精神刺激，以及某些藥物等誘發(fā)。 心房顫抖簡(jiǎn)稱房顫的聽診特點(diǎn)為：心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀或短絀脈pulse deficit。絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。3. 心音1正常心音1第一心音first heart sound, S1： 因二尖瓣和三尖瓣封鎖產(chǎn)生。 第一

13、心音標(biāo)志著心室收縮收縮期的開場(chǎng)。 第一心音聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；聲音較響；性質(zhì)較鈍；占時(shí)較長(zhǎng)；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部聽診最清楚。2第二心音second heart sound，S2： 自動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的封鎖引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生。 第二心音標(biāo)志著心室舒張的開場(chǎng)。 第二心音聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高；強(qiáng)度較低；性質(zhì)較洪亮；占時(shí)較短；在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。 第一、第二心音區(qū)分要點(diǎn)有：第一心音長(zhǎng)而音調(diào)低，第二心音短而音調(diào)高。舒張期較收縮期長(zhǎng)。第一心音與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。心尖部第一心音強(qiáng)，心底部第二心音強(qiáng)。3第三心音third heart sound，S3： 出如今心室舒張?jiān)缙?。第三?/p>

14、音聽診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁低鈍；繼續(xù)時(shí)間較短；在心尖部及其上方較清楚；左側(cè)臥位及呼氣末，加快的心跳逐漸減慢，第三心音更易聽到。通常只見于部分兒童和青少年。4第四心音fourth heart sound，S4： 出如今舒張晚期。第四心音聽診特點(diǎn)：低調(diào)、沉濁、很弱。在病理情況下在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。2心音的變化：1心音強(qiáng)度改動(dòng)：影響心音強(qiáng)度的主要緣由有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完好性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率等。 第一心音加強(qiáng)可見于：二尖瓣狹窄可聞“拍擊性第一心音。P-R間期縮短心動(dòng)過速或心室收縮力加強(qiáng)時(shí)，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 第一心音減弱可見于：二尖瓣封鎖不全；

15、P-R間期延伸；其他心室過度充盈的情況，如自動(dòng)脈瓣封鎖不全；心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等致心肌收縮力下降時(shí)。 第一心音強(qiáng)弱不等主要見于心房顫抖和頻發(fā)性室性期前收縮。 第二心音有兩個(gè)主要成分，即自動(dòng)脈瓣A2和肺動(dòng)脈瓣P(guān)2成分。 幼年及青少年期P2A2，老年期那么相反，而中年人P2A2。 A2加強(qiáng)主要因自動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。如高血壓、自動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱見于自動(dòng)脈內(nèi)壓力降低或有自動(dòng)脈瓣疾患者，如自動(dòng)脈瓣狹窄、自動(dòng)脈瓣封鎖不全、自動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。 P2加強(qiáng)主要因肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致，如二尖瓣狹窄時(shí)肺淤血、肺氣腫、肺纖維化等，也見于左向右分流的先天性心臟病。 P2減弱為肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低及

16、其瓣膜受損所致，主要見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣封鎖不全等。 第一、第二心音同時(shí)加強(qiáng)多見于運(yùn)動(dòng)、心情激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。第一、第二心音同時(shí)減弱，多見于心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。 2心音性質(zhì)改動(dòng)：鐘擺律為心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一，可見于大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 3心音分裂splitting of heart sound： 第一心音分裂：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。 第二心音分裂：S2分裂即自動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣封鎖時(shí)間的間距延伸，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。 S2分裂臨床較常見，可有四種種情況 生理性分裂physiologic splitti

17、ng：兒童和青年，深吸氣末可聽到。 通常分裂general splitting：吸氣、呼氣時(shí)均可聽到第二心音分裂，但吸氣時(shí)更明顯。 可出現(xiàn)于右室內(nèi)排血時(shí)間延伸的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等； 也可出現(xiàn)于左室射血時(shí)間縮短的情況，如二尖瓣封鎖不全、室間隔缺損等。 反常分裂paradoxical splitting：又稱逆分裂( reversed splitting )。呼氣末明顯。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、自動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓等。固定分裂fixed splitting：分裂不受呼吸影響，常見于房間隔缺損。 逆分裂，完全左。固定分裂房間隔。通常分裂右、肺窄，二尖病變或

18、室缺。 鑒 別 第一心音分裂 第二心音分裂 構(gòu)成機(jī)制 二尖瓣、三尖瓣封鎖明顯不同步，自動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣封鎖明 三尖瓣封鎖延遲， 顯不同步，兩音相距0.035秒以上 兩音相距0.03秒以上 聽診部位 心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 時(shí)期 收縮早期分裂 舒張?jiān)缙诜至?心音特點(diǎn) 音調(diào)低而短促，兩音一樣 音調(diào)高而短促，兩音一樣 受呼吸影響 吸氣末明顯 臨床意義 右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓癥， 常見于安康兒童及青少年 少數(shù)兒童及青少年 病理情況：右束支傳導(dǎo)阻滯 肺動(dòng)脈高壓，房間隔缺損 4. 額外心音(extra cardiac sound) 附加心音，多為病理性1舒張期額外心音1奔馬律(gallop rhythm)：

19、出如今第二心音后。舒張?jiān)缙诒捡R律protodiastolic gallop是最常見的一種，也稱為室性奔馬律(ventricular gallop)。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；額外心音出如今舒張?jiān)缙冢槐捡R律多來源于左心室，心尖部聽診最明晰，而右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚；左心室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱，右心室奔馬律那么吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。 舒張晚期奔馬律late diastolic gallop也稱為收縮期前奔馬律presystolic gallop，又稱為房性奔馬律(atrial gallop)。 舒張晚期奔馬律多見于高血壓性心臟病、肥厚型心肌病

20、、自動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。 重疊性奔馬律(summation gallop)：稱為四音律quadruple rhythm，又稱“火車頭奔馬律。常見于心肌病、左心或右心衰竭伴心動(dòng)過速患者。2開瓣音opening snap：又稱二尖瓣開放拍擊音。 提示二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好，可作為二尖瓣分別術(shù)順應(yīng)證的參考條件。3心包叩擊音pericardial knock：見于縮窄性心包炎。4腫瘤撲落音tumor plop：見于心房粘液瘤患者。2收縮期額外心音：收縮期喀喇音systolic ejection click或稱放射音ejection sound，可發(fā)生在收縮早期、中期或晚期，其

21、臨床意義較小。3醫(yī)源性額外心音：常見的有起搏音和人工瓣膜音。5. 心臟雜音(cardiac murmur)1雜音產(chǎn)生的機(jī)制：1血流加速2狹窄3瓣膜封鎖不全4異常血流通道5心腔內(nèi)漂流物或異常構(gòu)造6動(dòng)脈瘤2雜音的聽診要點(diǎn)：1最響部位：普通雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。2時(shí)期：可分為收縮期雜音systolic murmur、舒張期雜音diastolic murmur和延續(xù)性雜音continuous murmur3種。收縮期和舒張期均出現(xiàn)雜音時(shí)，稱為雙期雜音。3性質(zhì)：臨床上常以生活中類似的聲音來描畫，如吹風(fēng)樣、隆隆樣雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)器聲樣、樂音樣等。4傳導(dǎo)：雜音可循血流方向傳

22、導(dǎo)。5強(qiáng)度響度：雜音的強(qiáng)弱取決于：狹窄程度；血流速度；心肌收縮力。 6與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 雜音的強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法表3。 3/6和3/6級(jí)以上雜音那么多為器質(zhì)性。 如能觸及震顫提示雜音在3/6級(jí)以上。 表表3 雜音強(qiáng)度分級(jí)雜音強(qiáng)度分級(jí)-級(jí)別級(jí)別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)- 最輕最輕 很弱，且所占時(shí)間很短，須在安靜環(huán)境很弱，且所占時(shí)間很短，須在安靜環(huán)境 下仔細(xì)聽診才干聽到下仔細(xì)聽診才干聽到2 輕度輕度 較響亮，容易聽到較響亮，容易聽到 中度中度 雜音響亮雜音響亮 響亮響亮 更響亮，且向周圍甚至背部傳導(dǎo)，但聽診更響亮，且向周圍甚至背部傳導(dǎo)，但聽診 器分開胸壁那么聽不到器分

23、開胸壁那么聽不到 很響很響 極響震耳，甚至聽診器距胸壁一定間隔也極響震耳，甚至聽診器距胸壁一定間隔也 可聽到可聽到6 最響最響-3 雜音的臨床意義 臨床上常見的心臟雜音可以分為收縮期雜音、舒張期雜音和延續(xù)性雜音，如收縮期雜音主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣封鎖不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。收縮期雜音1心尖部： 功能性：常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠、猛烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，也見于部分安康人安靜情況下。聽診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，短而弱16或26級(jí)，多在收縮中期，局限不向他處傳導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)后或去除緣由后能夠消逝。相對(duì)性：由于左心室擴(kuò)展，二尖瓣相對(duì)性封鎖不全所致，見于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等。聽

24、診特點(diǎn)為雜音呈吹風(fēng)樣，較柔和，左心室腔減少后雜音可減弱。器質(zhì)性：多見，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣封鎖不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點(diǎn)是全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可遮蓋第一心音，高調(diào)較粗糙，強(qiáng)度常在36級(jí)或以上，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯。傳導(dǎo)而來：心前區(qū)其他部位的雜音亦可傳至心尖部，例如三尖瓣封鎖不全的收縮期雜音。2肺動(dòng)脈瓣區(qū)：無害性：多見。大多見于安康兒童和青少年，聽診特點(diǎn)為柔和而較弱、音調(diào)低的吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，常為26級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減弱或消逝。器質(zhì)性：少見，可見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈放射性，粗糙而響亮，強(qiáng)度在36級(jí)或36級(jí)以

25、上，呈菱形，向周圍及背部傳導(dǎo)，伴震顫，P2減弱并分裂。3自動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主要見于自動(dòng)脈瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為放射性或吹風(fēng)樣雜音，呈菱形，不遮蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。相對(duì)性：主要見于自動(dòng)脈粥樣硬化、自動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓等。聽診特點(diǎn)是較柔和的吹風(fēng)樣雜音，常伴有A2亢進(jìn)。4)三尖瓣區(qū)：相對(duì)性：多見。因右心室腔擴(kuò)展，三尖瓣相對(duì)性封鎖不全所致。聽診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，較柔和，吸氣時(shí)加強(qiáng)，呼氣末減弱，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，須留意與二尖瓣封鎖不全相鑒別。器質(zhì)性：很少見，雜音特點(diǎn)與二尖瓣封鎖不全類同。5其他部位：室間隔缺損時(shí)，在胸骨左緣第三、四肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，響度常在

26、36級(jí)以上，并可傳導(dǎo)至心前區(qū)其他部位，伴震顫。1心尖部：器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，音調(diào)較低，局限于心尖部，左側(cè)臥位較清楚，常伴有舒張期震顫及第一心音亢進(jìn)或開瓣音。相對(duì)性：見于自動(dòng)脈瓣封鎖不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。這是由于反流的血液使左心室血容量增多及舒張期壓力增高，將二尖瓣前側(cè)葉推起處于較高位置而呈現(xiàn)二尖瓣的相對(duì)性狹窄。因此在心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音，稱為AustinFlint雜音。 其聽診特點(diǎn)為柔和、遞減型、舒張?jiān)缰衅诼÷与s音，不伴有震顫和第一心音亢進(jìn)或開瓣音。 同時(shí)可聞及自動(dòng)脈瓣封鎖不全的舒張期遞減型嘆氣樣雜音?？筛鶕?jù)上述鑒

27、別點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄相鑒別。2肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變少見，多由肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性封鎖不全，產(chǎn)生舒張期雜音，稱為GrahamSteel雜音。 常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、房間隔缺損、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。 聽診特點(diǎn)為遞減型、吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期雜音，在胸骨左緣第二肋間最清楚，向第三肋間傳導(dǎo)，平臥或吸氣時(shí)加強(qiáng)。如伴有右心室擴(kuò)展及心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，該雜音有時(shí)亦可傳至心尖部。3自動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病自動(dòng)脈瓣封鎖不全等器質(zhì)性瓣膜病變。 聽診特點(diǎn)是舒張?jiān)缙陂_場(chǎng)，呈遞減型、嘆氣樣雜音，在胸骨左緣第三肋間自動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最明顯，坐位及呼氣末屏住呼吸可聽得更清楚。該雜音沿胸骨左緣下傳，

28、可達(dá)心尖部。4三尖瓣區(qū)：極少見。5延續(xù)性雜音continuousmurmur： 是由同一異常血流引起，聽診特點(diǎn)為：在第一心音后不久開場(chǎng)，繼續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，其間無延續(xù)，頂峰在第二心音處，第二心音被遮蓋，呈大菱形雜音。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器聲樣雜音machinerymurmur，也稱Gibsonmurmur，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)，常伴有延續(xù)性震顫。 臨床上延續(xù)性雜音最常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在胸骨左緣第二肋間稍外側(cè)處最響。主一肺動(dòng)脈間隔缺損可有類似雜音，但位置偏內(nèi)下，在胸骨左緣第三肋間最響。此外，動(dòng)靜脈瘺及自動(dòng)脈竇瘤破裂等也可出現(xiàn)延續(xù)性雜音，前者較柔和，后者有自動(dòng)脈竇瘤破裂的急性病史。心包摩擦音 心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因發(fā)炎而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的聲音，呈抓刮樣粗糙的高頻聲音，往往蓋