腰腿痛的康復(fù)

1、腰痛學(xué)級(jí)（Back School）：Forsell，60年代末 第四節(jié) 腰腿痛的康復(fù)一、概述n定義：不是一種病，是以腰或下背部疼痛（low back pain，LBP），以及腿痛為主要特征的一組綜合征，因腰痛與腿痛常同時(shí)存在，習(xí)慣上又稱腰腿痛n發(fā)病年齡：4049歲多見(jiàn) 年輕人：急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊椎炎 中年人：腰椎間盤突出癥、慢性勞損、肌筋膜炎 老年人：骨jt炎n發(fā)病率與職業(yè)、工作環(huán)境、氣候等有關(guān)病因：n少數(shù)：急性外傷n多數(shù)：慢性勞損、退變、增生、椎間盤突出、 骨質(zhì)疏松、脊髓腫瘤等病變部位：n軟組織n骨jtn血管分類1：1.腰部疾患n損傷性：n退行性：n先天性畸形：n姿勢(shì)性：n炎癥性：2.內(nèi)臟

2、疾患n消化S：n泌尿S：n婦科：nNS：分類2：急性腰腿痛：n突然發(fā)作n疼痛劇烈慢性腰腿痛：n部分由急性轉(zhuǎn)化而來(lái)n緩慢發(fā)生n病程長(zhǎng)：3個(gè)月以上n有職業(yè)特點(diǎn)n中老年多見(jiàn)二、功能障礙的特點(diǎn)：疼痛、活動(dòng)受限（一）急性腰腿痛n急性發(fā)作，疼痛劇烈，隨活動(dòng)加重，休息后緩解n活動(dòng)減少，嚴(yán)重者在床上采取“被迫體位” （側(cè)臥屈膝屈髖）n站立時(shí)出現(xiàn)“塌肩凸臀”體征，走路跛行n壓痛點(diǎn)明顯，位置固定，有些向大腿部放射n腰部肌張力增高或痙攣 n“ 4 ”字試驗(yàn)（+）n直腿抬高試驗(yàn)（Laseque征）（+）盤腿試驗(yàn)：又稱“4” 字試驗(yàn) （Fabere-Patrick試驗(yàn)）n體位：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，并外旋髖j

3、t，將足跟置于對(duì)側(cè)膝部 （跟膝試驗(yàn)）n檢查者一手下壓屈曲的膝部，另一手壓對(duì)側(cè)髂骨嵴，使骨盆有分離作用 （骨盆分離試驗(yàn)）n如屈膝側(cè)骶髂jt病變可引起疼痛，此試驗(yàn)為陽(yáng)性直腿抬高試驗(yàn)（ Laseque征）n體位：患者仰臥位，雙下肢伸直n檢查者一手扶患膝使腿伸直，另一手托踝部輕輕上舉n引起下肢放射性疼痛為陽(yáng)性，并記錄抬高度數(shù)n直腿抬高至30時(shí)，坐骨N緊張，可L5S1N拉向下，并前移0.20.8cm，從而引起疼痛， 但超過(guò)70則不再牽動(dòng)Nn直腿抬高試驗(yàn)也對(duì)腰骶、骶髂jt、腰部肌群產(chǎn)生牽拉和扭轉(zhuǎn)，引起疼痛或 窩不適n馬保安（1996年）測(cè)得正常直腿抬高值與以往報(bào)道的7090相符 腰椎間盤突出癥：25.27

4、14.19（下肢后側(cè)反 射性疼痛，常放射至足底） 腰肌勞損、腰骶勞損、骶髂勞損、犁狀肌綜合征： 發(fā)生率較少，其性質(zhì)、部位也與腰椎間盤突出癥 不同（ 窩不適或緊張感）n此試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥的特征性檢查手段直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征） 也稱Sicads征n直腿抬高引起疼痛時(shí)，再將足背屈，能加重疼痛時(shí)為陽(yáng)性n用以區(qū)別 繩肌緊張： 直腿抬高可牽引 繩肌緊張，引起不適 但足背屈不增加疼痛（二）慢性腰腿痛n疼痛反復(fù)發(fā)作、部位局限n局部有壓痛、叩痛n放射痛：放射痛的部位和N根分布一致n疼痛分類：性質(zhì)：鈍、酸、脹、麻痛是否影響其他部位：放射、牽涉、擴(kuò)散痛持續(xù)時(shí)間：持續(xù)性、間歇性、陣發(fā)性痛n活動(dòng)受

5、限緩慢發(fā)生，勞累后明顯，休息后緩解n有些患者出現(xiàn)腰部畸形，間歇性跛行三、功能評(píng)定（一）一般資料1.年齡n青壯年：急性、損傷性，有病因n老年人：反復(fù)發(fā)作，無(wú)病因2.職業(yè)n急性：體力勞動(dòng)者n慢性：伏案工作者（二）觀察n脊柱：有無(wú)畸形（后凸、前凸、側(cè)彎），背肌是否 痙攣 脊柱后凸： 弧形后凸（圓背）：椎體骨骺炎、姿勢(shì)性 后凸、類風(fēng)濕性脊柱炎 角狀后凸：脊柱結(jié)核、椎體壓縮性骨折n步態(tài)：下肢活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)跛行n拾物試驗(yàn)：是否出現(xiàn)腰部挺直而屈髖膝現(xiàn)象（三）肌力的評(píng)定：腰背、下肢n腰背部肌力：拉力計(jì) 雙腳站在拉力計(jì)上，雙膝伸直，雙手握手柄 （手柄高度平膝），伸腰用力拉把手n背肌耐力： 俯臥位，雙手放于頭

6、后部，上身抬起 保持此姿勢(shì)60秒以上：正常（四）疼痛的評(píng)定1.性質(zhì)：McGill疼痛問(wèn)卷調(diào)查 銳痛：急性損傷、損傷程度重 鈍痛：慢性損傷、勞損2.部位：N根放射性痛N根受壓、炎癥3.發(fā)作次數(shù)：反復(fù)發(fā)作病情較重4.加重和緩解的因素：指導(dǎo)預(yù)防及治療5.程度：VAS6.壓痛點(diǎn)： 腰椎間盤突出癥：棘旁2cm 放射至下肢后外側(cè)、足跟、足趾 下腰部軟組織損傷：放射范圍模糊，不超過(guò)膝jt（五）活動(dòng)評(píng)定1.脊柱活動(dòng)測(cè)量n自主活動(dòng)：腰部前屈、后伸、側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)n距離測(cè)定：雙腳分開(kāi)與肩同寬，分別向前彎腰、 向后伸腰、向兩側(cè)屈曲，測(cè)量中指 指尖與地面的距離n角度測(cè)定（背部活動(dòng)范圍測(cè)量計(jì)）： 測(cè)量計(jì)放在脊柱節(jié)段的棘

7、突上，測(cè)量屈曲角度2.直腿抬高試驗(yàn)（Laseque征） 直腿抬高70或一側(cè)明顯低于對(duì)側(cè)，為（+）ROM檢查： 立位腰椎屈曲試驗(yàn)：手指與地面間的距離（FFD） finger floor distance，F(xiàn)FDn體位：患者立位，軀干前屈n檢查者測(cè)量指尖與地面的距離股N牽張?jiān)囼?yàn)，也稱跟臀試驗(yàn) （Ely征）n體位：患者俯臥位，患側(cè)膝jt屈曲90n檢查者一手按壓臀部，另一手握踝部，使足跟盡量屈向臀部，使股N拉緊n股N病變：大腿前面疼痛n骶髂jt病變：骨盆抬起弓弦試驗(yàn)（bowstring test）或 窩加壓征（popliteal pressure sign）n體位：患者仰臥位，患下肢直腿抬高n檢查者將

8、患足搭在自己肩上進(jìn)行SLR，出現(xiàn)疼痛時(shí)檢查者雙手將患膝屈曲20，待疼痛減輕，再用手指壓迫 窩n再次出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性 疑為椎間盤突出、后根疾患Kemp testn體位：患者立位n檢查者站在患者身后，強(qiáng)迫患者向左右斜后方背屈n有癥狀的一側(cè)下肢沿坐骨N走行方向產(chǎn)生疼痛，為陽(yáng)性n脊椎管狹窄、N根障礙者易出現(xiàn)陽(yáng)性Fadire試驗(yàn)n體位：患者仰臥位，雙下肢伸直n檢查者屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患側(cè)髖jt后，迫使其髖jt伸展n若出現(xiàn)疼痛，說(shuō)明骶髂jt可能有問(wèn)題 Kraus-Weber評(píng)定法：評(píng)定軀干全部M的適應(yīng)能力n：腰背肌、股后方肌n：上背部肌群（保持10秒）n：臀大?。ū３?0秒）n：上腹部肌群n：髂腰肌、下腹肌

9、（下肢上抬30，保持10秒）n：髂腰肌以外的腹肌n、： 利于腰骶jtV、防治腰痛四、作業(yè)治療（一）治療目的1.急性： 讓患者掌握一些減輕疼痛的方法（適宜的體位、避免加重疼痛、防止轉(zhuǎn)化為慢性）2.慢性： 預(yù)防疼痛的發(fā)生、發(fā)展，改善、保持功能（二）治療方法1.保持正確姿勢(shì)：保持脊柱正常的生理曲線仰臥位：n床墊不要太軟，應(yīng)充分支持體重n在腰部、膝下可墊毛巾等物品坐位：n座椅不要太低，桌面高度適宜n久坐，應(yīng)變換體位、動(dòng)作方式、做放松運(yùn)動(dòng)立位：n應(yīng)抬頭、挺胸、收腹n女性不宜穿高跟鞋2.減少腰部受力n起坐時(shí)，不能只用腰部力量，應(yīng)利用身體旋轉(zhuǎn)、上肢支撐動(dòng)作來(lái)完成n避免彎腰取物，應(yīng)屈髖、屈膝下蹲來(lái)完成n提重物

10、時(shí)，將物品貼近體干，減少脊柱負(fù)擔(dān)，利用腿部、肩部力量，量力而行n轉(zhuǎn)身時(shí)，不能扭腰3.改善工作環(huán)境4.預(yù)防：事先要好做準(zhǔn)備活動(dòng)搬運(yùn)物品時(shí)，雙手持物，物品貼近體干，利用髖、膝的屈伸動(dòng)作選擇適合的桌椅活動(dòng)中注意重心轉(zhuǎn)移，避免腰部M緊張仰臥位就寢：要考慮枕頭高度俯臥位在腹部墊枕，可保持生理性前彎腰痛劇烈時(shí)：髖、膝jt輕度屈曲，可減輕疼痛在臀部下墊布團(tuán)，會(huì)感到很輕松每隔2030分鐘/立位休息1次，椅背傾斜角度：105（Keegan），100 （Andersson）長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)： 每隔510分鐘將足交替置于20cm臺(tái)子上掃除：肘部貼近體側(cè)，避免腰部旋轉(zhuǎn)物品高度：距肘部10cm以內(nèi)，避免體干前屈長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車：

11、應(yīng)每隔1h休息1次座椅應(yīng)充分貼近方向盤五、其他治療措施（一）理療1.牽引：適應(yīng)于腰椎間盤突癥、腰椎管狹窄引起的腰腿痛 80WW或10，30分鐘次2.增強(qiáng)肌力：腰背肌、腹肌仰臥挺胸仰臥半橋俯臥燕式3.其他：n急性：局部冷敷、超短波（無(wú)熱量）、超聲波、調(diào)制中頻電療法等，1次日，1020分鐘次n慢性：紅外線、半導(dǎo)體激光、短波、超短波（微熱量）、超聲波、調(diào)制中頻電療法、脈沖磁療等，12次日，1020分鐘次側(cè)臥的放松體位：是患者最多取的體位n脊柱不要出現(xiàn)扭曲，成正直的側(cè)臥位n上、下肢的前方放置枕頭側(cè)臥的放松體位：n治療師輕輕擺動(dòng)患者軀干，使其充分放松，消除任何不舒適感n治療師一手置于患者的髂嵴，另一手置

12、于骶部，將骨盆前后旋轉(zhuǎn)，使腰椎做輕度、小范圍的屈曲、伸展活動(dòng)，治療師邊觀察患者的表情，邊感覺(jué)腰背肌的緊張程度n如果沒(méi)有N根壓迫癥狀和疼痛、麻木感，則可逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍，直至雙手重疊至于髂嵴上，以每秒23次的速度做局部緩解痙攣的手法Cailliet腰痛體操n腰痛原因：腰向前彎曲時(shí)，伴有不良姿勢(shì) 肌力低下 軟組織短縮nCailliet腰痛體操目的： 強(qiáng)化軀干肌的肌力 改善軟組織彈性 增強(qiáng)骨盆旋轉(zhuǎn)n體操姿勢(shì)：臥、坐、立Cailliet腰痛體操1:仰臥位骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)na:髖、膝jt屈曲的仰臥位nb:腰部下榻與地面用力接觸nc:腰椎盡量用力保持與地面接觸，臀部抬起，在維持腰部用力牽拉的狀態(tài)下，完成骨盆的

13、傾斜Cailliet腰痛體操2：腰椎伸張運(yùn)動(dòng)n患者取仰臥位n雙側(cè)髖、膝jt屈曲向胸部靠攏n骨盆旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，腰椎進(jìn)行伸張運(yùn)動(dòng)Cailliet腰痛體操3：跟腱伸張運(yùn)動(dòng)na：患者取立位，雙下肢前后分開(kāi)，雙手扶墻面，軀干前傾，利用上下肢的屈伸，完成身體前后運(yùn)動(dòng)nb：雙側(cè)足跟站在一條直線上，前腳掌略分開(kāi)。雙手扶墻面，利用下蹲和起立的動(dòng)作牽拉跟腱。完成動(dòng)作時(shí)，足跟不得離開(kāi)地面手法治療：Chrisman發(fā)現(xiàn)此法使51%的患者的坐骨N痛好轉(zhuǎn)，但脊髓造影無(wú)改變n：患者側(cè)臥，病側(cè)向上，屈髖屈膝，使椎間隙向后張開(kāi)。此時(shí)，脊柱無(wú)扭轉(zhuǎn)如圖in：在患者脅腹部墊一小枕，使椎間隙向上張開(kāi)，再將患者上肩旋向后，下肩拉向前，產(chǎn)生

14、脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，扭轉(zhuǎn)方向如圖ii，使椎間隙變化，為髓核復(fù)位提供機(jī)會(huì)n：將肩與髖向相反方向旋轉(zhuǎn)，進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)脊柱，其方向如圖iii，使力作用于后上外側(cè)，再次為髓核復(fù)位提供機(jī)會(huì)醫(yī)療體操：增強(qiáng)腹肌、矯正腰椎前凸體前屈ex：n減輕疼痛n改善姿勢(shì)n預(yù)防腰椎滑脫繼續(xù)發(fā)展姿勢(shì)治療：全部采用俯臥位，根據(jù)是否墊 枕和墊枕的部位分為5級(jí)n12級(jí)：急性炎癥水腫n35級(jí)：逐步恢復(fù)生理腰部彎曲n根據(jù)病情選擇級(jí)別n方法：俯臥1h/日，不要勉強(qiáng)，難忍受可多幾次，時(shí)間：短長(zhǎng)n升級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：維持1h無(wú)明顯反應(yīng)（疼痛），1 2日后可升一級(jí)屈曲運(yùn)動(dòng)（spinal flexion exercise）：Williams體操目的：n減少腰椎前

15、彎，擴(kuò)大椎間孔、椎間jtn強(qiáng)化腹肌、臀肌n伸張髂腰肌、脊柱豎脊肌急性期：從、開(kāi)始，、2次/日，至少持續(xù)3個(gè)月1.強(qiáng)化腹肌2.強(qiáng)化臀大肌、 繩肌3.伸張背肌4.伸張繩肌5.伸張臀大肌、繩肌6.伸張背?。硪环N方法）椎間jt松動(dòng)術(shù)：緩解椎間jt的刺激椎間孔擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)：姿勢(shì)矯正增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)療法：等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)nA：側(cè)臥位，上側(cè)下肢與大腿長(zhǎng)軸方向平行擠壓球體，保持10秒nB：俯臥位，取手膝跪位，保持腰椎中立位，交替進(jìn)行上、下肢上舉運(yùn)動(dòng)10秒脊椎管擴(kuò)大、豎脊肌伸張運(yùn)動(dòng)nA：仰臥位，髖、膝jtV90，懸吊整體腰椎nB：俯臥位，趴在大球上，保持全身最大限度地放松骨盆穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)：等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)nA：仰臥位，屈髖、屈膝，做髖jt外旋運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)臀大肌收縮）nB：仰臥位，屈髖、屈膝，牽拉肩jt（促進(jìn)背擴(kuò)肌收縮）骶髂jt松動(dòng)術(shù)：獲得骶髂jt活動(dòng)度體干后屈運(yùn)動(dòng)：椎間盤內(nèi)壓，促進(jìn)髓核前方移動(dòng)在非疼痛范圍內(nèi)的脊柱穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)nA：仰臥位，左肩jt/、右髖jt /運(yùn)動(dòng)n背擴(kuò)肌、對(duì)側(cè)臀大肌同時(shí)收縮nB：仰臥位，雙膝夾球，收縮大腿內(nèi)收肌，利用腹外斜肌起坐n腹外斜肌、對(duì)側(cè)大腿內(nèi)收肌同時(shí)