定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范本.doc

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范本朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)第一章總則第一條、為維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。第二條、本辦法適用范圍：_市朝陽區(qū)所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及其所屬的為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第三條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)為本辦法具體管理和實(shí)施機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行資格認(rèn)定、管理、監(jiān)管、告知、監(jiān)督以及簽訂服務(wù)協(xié)議等工作。第二章資格條件和申報(bào)程序第四條、具備以下條件的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師可以申

2、請為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)：(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊的醫(yī)師；(二)能掌握并自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各種政策規(guī)定；(三)近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反相關(guān)規(guī)定的記錄。第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位符合本辦法第四條條件并愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師_上報(bào)醫(yī)保中心。第六條、醫(yī)保中心經(jīng)審核后，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，并將其納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息管理庫。第七條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更的業(yè)務(wù)，具體實(shí)施細(xì)則詳見附件。第八條、未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的人員不得為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第三章醫(yī)保服

3、務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議第九條、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。第十條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)_或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫的人員進(jìn)行培訓(xùn)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議同時(shí)頒發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證。第十一條、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)自覺履行職責(zé)。第四章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理第十二條、對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實(shí)行積分制管理，一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為_分。1.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)

4、檢查；(2)在同一家醫(yī)院提前開具某一藥品超出一定天數(shù)；(3)單次開藥超說明書用量；(4)超適應(yīng)證用藥；(5)出院不按規(guī)定劑量配藥。2.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)；(2)提供過度服務(wù)；(3)治療和收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量不一致。3.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)自費(fèi)藥比例長期較高；(2)次均費(fèi)用長期較高；(3)總費(fèi)用長期較高；(4)門診或住院次均費(fèi)用超考核指標(biāo)。4.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對于非_制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；(2)為參保人員提供虛_明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；(3)偽造診療記錄；(4

5、)將非參保人員及非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；(5)將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長住院時(shí)間；(6)辦理虛假住院；(7)將讀卡機(jī)轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；(8)允許非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師用自己名義開處方；(9)以參保_療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的。第十三條、違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計(jì)，每年_月_日清零。若累計(jì)扣分達(dá)_分，需參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)；累計(jì)扣分達(dá)_分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計(jì)并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不

6、予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。第十四條、對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。第十五條、年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消的人數(shù)占總醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的_%(不夠_人的按_人計(jì)算)，即取消年終考核評比獎(jiǎng)勵(lì)資格。違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重，造成不良社會影響的報(bào)送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。第五章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的監(jiān)管第十六條、醫(yī)保中心每月分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室每位醫(yī)師的次均費(fèi)用和總費(fèi)用，以及各醫(yī)師違規(guī)情況。第十七條、對于有違規(guī)記錄、長期次均費(fèi)用偏高、

7、長期總費(fèi)用偏高、患者數(shù)量較多等醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。第十八條、醫(yī)保中心對試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)不定期地進(jìn)行實(shí)地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、_就醫(yī)情況等。第十九條、對于可能嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，醫(yī)保中心可采取暫停醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施，待調(diào)查確認(rèn)后再予以拒付或補(bǔ)支。第六章告知和申訴第二十條、醫(yī)保中心應(yīng)向受到處罰的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師下達(dá)書面通知第二十一條、允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的七個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴。第二十二條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真對待醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的申訴請求，調(diào)查分析后做出判定。第七章監(jiān)督機(jī)制第二十三條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、努力為參?；颊?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位服務(wù)。不斷健全和完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，做到嚴(yán)格依法經(jīng)辦，操作流程規(guī)范便捷，經(jīng)辦過程公開透明，自覺接受社會監(jiān)督。第二十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師要主動(dòng)接受社會監(jiān)督。第二十五條、醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)立專門投訴電話。鼓勵(lì)參保人員、參保單位和其他社會_對違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或造成基金損失的行為進(jìn)行監(jiān)督_，經(jīng)調(diào)查核實(shí)的實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。并及時(shí)反饋_投訴處理情況及解決問題的措施。第二十六條、加大對醫(yī)療保險(xiǎn)誠信體系建設(shè)情況的宣傳力度，對各種違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行公開曝光。第八章獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制第二十七條、建立與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制相配套的獎(jiǎng)勵(lì)制度，對于很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)?；鸨憩F(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療