胸12椎壓縮性骨折查房記錄

1、胸胸12椎壓縮性骨折查房記錄椎壓縮性骨折查房記錄2016.01.21骨傷科護(hù)理教學(xué)查房記錄骨傷科護(hù)理教學(xué)查房記錄l 日期：日期：2015-01-21 15：00l 查房地點(diǎn)查房地點(diǎn):骨科病房骨科病房l 查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容: 胸胸12椎壓縮性骨折椎壓縮性骨折l 查房形式查房形式:三級(jí)查房三級(jí)查房l 查房病歷：查房病歷： 胸胸12椎壓縮性骨折椎壓縮性骨折l參加人員參加人員: 護(hù)士長(zhǎng)：張蓮。護(hù)師：楊立竹、何珊、李婷。護(hù)士長(zhǎng)：張蓮。護(hù)師：楊立竹、何珊、李婷。護(hù)士：陳丹、馬卓君、陳艷、周博、熊祖護(hù)士：陳丹、馬卓君、陳艷、周博、熊祖華、黃君、糜秋。華、黃君、糜秋。 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng):嚴(yán)志蓉，嚴(yán)志蓉， 您好您好!

2、我們今天要在您的我們今天要在您的床旁進(jìn)行床旁進(jìn)行次教學(xué)查房次教學(xué)查房,需要您的配合。這需要您的配合。這次查房的目的就是讓您及各位護(hù)士對(duì)胸次查房的目的就是讓您及各位護(hù)士對(duì)胸12椎壓縮性骨折有一個(gè)更深入的了解椎壓縮性骨折有一個(gè)更深入的了解,從而提從而提高我們的護(hù)理水平。高我們的護(hù)理水平。 責(zé)任護(hù)士蒲效春：責(zé)任護(hù)士蒲效春： 患者嚴(yán)志蓉，女，患者嚴(yán)志蓉，女，51歲，因外傷后腰痛伴腰歲，因外傷后腰痛伴腰部活動(dòng)受限部活動(dòng)受限1小時(shí)于小時(shí)于2016年年01月月21日入院，日入院，于于17:17分平車(chē)推送入病房。本院分平車(chē)推送入病房。本院CT查示：查示：胸胸12椎體壓縮性骨折。查體：椎體壓縮性骨折。查體：T：

3、36.5 P：76次次/分分 R：19次次/分分 BP：116/62mmHg，隨，隨機(jī)血糖：機(jī)血糖：6.2mmol/l，神智清楚，急性痛苦病，神智清楚，急性痛苦病容，平車(chē)入病房。容，平車(chē)入病房。 患者被車(chē)撞傷倒地后，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)清醒，無(wú)心慌氣緊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)大小便失禁，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在。脊柱四肢無(wú)畸形，椎間隙棘突胸脊柱四肢無(wú)畸形，椎間隙棘突胸11-腰腰2壓痛扣壓痛扣痛，椎旁肌稍緊張，直腿抬高試驗(yàn)右痛，椎旁肌稍緊張，直腿抬高試驗(yàn)右60，左左60，骨盆分離擠壓試驗(yàn)（，骨盆分離擠壓試驗(yàn)（），四肢張），四肢張力正常，腱反射正常，全身皮膚淺感覺(jué)正常。力正常，腱反射正

4、常，全身皮膚淺感覺(jué)正常。診療經(jīng)過(guò)：入院于一級(jí)護(hù)理，臥床休息，暫禁飲食，行腰圍外固定。靜脈給予紅花黃色素100mg活血化瘀，小牛血清去蛋白改善神經(jīng)微循環(huán)，骨肽30mg調(diào)節(jié)骨代謝，地塞米松10mg預(yù)防脊髓水腫，蘭索拉唑30mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)500ml補(bǔ)充能量等對(duì)癥治療。 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng):通過(guò)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)通過(guò)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào),大家對(duì)病情有大家對(duì)病情有了大致的了解了大致的了解,對(duì)于病史大家還有什么不清對(duì)于病史大家還有什么不清楚的或想進(jìn)一步了解的楚的或想進(jìn)一步了解的? 全體護(hù)士全體護(hù)士:沒(méi)有。沒(méi)有。 護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這個(gè)病例，可以提哪些護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這個(gè)病例，可以提哪些護(hù)理問(wèn)題及措施？熊祖華回

5、答：?jiǎn)栴}及措施？熊祖華回答： 護(hù)理問(wèn)題有：護(hù)理問(wèn)題有： 1疼痛：與損傷，牽引有關(guān)；疼痛：與損傷，牽引有關(guān)； 2自理缺陷：與骨折后活動(dòng)限制有關(guān)；自理缺陷：與骨折后活動(dòng)限制有關(guān)； 3潛在并發(fā)癥：肺部感染，尿路感染，腹脹、便潛在并發(fā)癥：肺部感染，尿路感染，腹脹、便秘，秘，壓瘡；壓瘡； 4知識(shí)缺乏，缺乏康復(fù)鍛煉知識(shí)；知識(shí)缺乏，缺乏康復(fù)鍛煉知識(shí)； 5焦慮與擔(dān)憂骨折預(yù)后有關(guān)；焦慮與擔(dān)憂骨折預(yù)后有關(guān)； 6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量。低于機(jī)體需要量。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征。、密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征。 2、護(hù)士在生活上多給予關(guān)心照顧，取得患者的信任，使、護(hù)士在生活上多給予關(guān)心照

6、顧，取得患者的信任，使其積極配合治療。其積極配合治療。 3、指導(dǎo)病員功能鍛煉等措施。、指導(dǎo)病員功能鍛煉等措施。 4.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等。鼓協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等。鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等洗漱、更衣，床上擦浴等.鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。動(dòng)。5、.預(yù)防潛在并發(fā)癥，避免在下肢輸液。預(yù)防潛在并發(fā)癥，避免在下肢輸液。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng):胸胸12椎壓縮性骨折怎樣進(jìn)行功能鍛煉？椎壓縮性骨折怎樣進(jìn)行功能鍛煉？ 請(qǐng)護(hù)士李婷請(qǐng)護(hù)士李婷回答?；卮稹Ｗo(hù)士李婷回答：護(hù)士李婷回答：早期，患者平臥硬板床，腰背部墊一薄枕，維持復(fù)位角早期，患者平臥硬板床，腰背部墊一薄枕，維持復(fù)位角度。度。早期可行下肢功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和踝關(guān)節(jié)鍛早期可行下肢功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和踝關(guān)節(jié)鍛煉。煉。1-2日后逐漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)式功能鍛煉：患日后逐漸進(jìn)行腰背肌功能