收養(yǎng)能力評(píng)分表

收養(yǎng)能力評(píng)分表（樣本）收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名：性別：身份證號(hào)：收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名：性別：身份證號(hào)：項(xiàng)目序號(hào)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)估指標(biāo)與分值評(píng)分說(shuō)明實(shí)際得分男女家庭均分一、基本情況（15分）1年齡（5分）（1）30-40周歲（5分）（2）41-50周歲（4分）（3）51-60周歲（2分）（4）60周歲以上（0分）查驗(yàn)身份信息2受教育程度（3分）（1）本科（含大專(zhuān)）及以上（3分）（2）高中（含中專(zhuān)）（2分）（3）初中（1分）（4）未達(dá)初中水平（0分）調(diào)查核實(shí)3溝通理解（3分）人際溝通和親和力：（1）好（3分）（2）一般（1-2分）（3）較差（0分）面談?wù){(diào)查4興趣愛(ài)好及素質(zhì)修養(yǎng)（4分）具有積極健康的興趣愛(ài)好，在個(gè)人素質(zhì)和修養(yǎng)方面，體現(xiàn)一定的慈愛(ài)和共情能力（0—4分）自述走訪交談收養(yǎng)動(dòng)機(jī)和準(zhǔn)備（6分）5對(duì)收養(yǎng)的認(rèn)識(shí)（2分）熟悉《民法典》《未成年人保護(hù)法》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)識(shí)到收養(yǎng)應(yīng)以保護(hù)被收養(yǎng)兒童的利益為最佳原則，認(rèn)識(shí)到收養(yǎng)應(yīng)當(dāng)有利于被收養(yǎng)的未成年人的撫養(yǎng)和健康成長(zhǎng)。（0—2分）通過(guò)自述核實(shí)二、收養(yǎng)動(dòng)機(jī)和準(zhǔn)備（6分）6申請(qǐng)?jiān)颍?分）（1）因?yàn)椴挥蚴И?dú)而希望收養(yǎng)孩子，喜歡孩子，有能力將被收養(yǎng)人撫養(yǎng)成人，有信心給孩子幸福、慈愛(ài)和理解的家庭環(huán)境，愿意跟孩子共同成長(zhǎng)。（1分）（2）已育有子女，喜歡孩子，有能力將被收養(yǎng)人撫養(yǎng)成人，有信心給孩子幸福、慈愛(ài)和理解的家庭環(huán)境，愿意跟孩子共同成長(zhǎng)。（1分）（3）受傳統(tǒng)觀念影響；一時(shí)沖動(dòng)或受他人收養(yǎng)孩子的影響，對(duì)收養(yǎng)相關(guān)法律關(guān)系不清楚。（0分）交談7收養(yǎng)準(zhǔn)備（3分）（1）夫妻雙方都有強(qiáng)烈收養(yǎng)愿望，對(duì)被收養(yǎng)人的成長(zhǎng)、教育有充分準(zhǔn)備，對(duì)可能存在的不適應(yīng)情況、身體疾病、家庭矛盾等都有充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，具備養(yǎng)育、家庭建設(shè)、親子關(guān)系知識(shí)。（1—3分）（2）單身收養(yǎng)愿望強(qiáng)烈，對(duì)被收養(yǎng)人的成長(zhǎng)、教育有充分準(zhǔn)備，對(duì)可能存在的不適應(yīng)情況、身體疾病、家庭矛盾等都有充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，具備養(yǎng)育、家庭建設(shè)、親子關(guān)系知識(shí)。（1—2分）無(wú)配偶者收養(yǎng)異性子女的，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的年齡差距小于40周歲的，不再進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)，其中收養(yǎng)三代以?xún)?nèi)旁系同輩血親的子女除外。（3）態(tài)度搖擺，對(duì)收養(yǎng)可能產(chǎn)生的生活、工作、家庭、開(kāi)支矛盾無(wú)充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。（-3—0分）通過(guò)自述核實(shí)三、職業(yè)與經(jīng)濟(jì)狀況（15分）8職業(yè)穩(wěn)定性（2分）（1）穩(wěn)定（2分）（2）較穩(wěn)定（1分）（3）不穩(wěn)定（0分）調(diào)查核實(shí)9收入情況（5分）（1）月收入減去當(dāng)?shù)毓聝夯旧钯M(fèi)＞當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)（1分，2倍2分，3倍3分，最高5分）（2）月收入減去當(dāng)?shù)毓聝夯旧钯M(fèi)≤當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)（0分）核實(shí)收入證明10家庭負(fù)擔(dān)（2分）家庭需贍養(yǎng)及撫養(yǎng)的人數(shù)與具有勞動(dòng)力且有收入的人數(shù)的比值：（1）小于1（2分）（2）等于1（1分）（3）大于1（0分）調(diào)查核實(shí)11收入穩(wěn)定性（3分）（1）收入水平穩(wěn)定在5年以上（3分）（2）收入水平穩(wěn)定在3-5年（1分）（3）收入水平穩(wěn)定在3年以下（0分）調(diào)查核實(shí)12社會(huì)保障（3分）已參加的社會(huì)保險(xiǎn)類(lèi)別有（可多選）：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)（1分）（2）醫(yī)療保險(xiǎn)（1分）（3）失業(yè)保險(xiǎn)（1分）（4）其他，請(qǐng)說(shuō)明（1分）（5）什么都沒(méi)參加（0分）（已參加的社會(huì)保險(xiǎn)類(lèi)別達(dá)3種以上的，得3分）調(diào)查核實(shí)四、婚姻家庭（12分）13婚姻狀態(tài)（1分）（1）已婚（1分）（2）未婚、離異或喪偶（0分）調(diào)查核實(shí)14婚姻滿(mǎn)意度（2分）（1）幸福（2分）（2）一般（1分）（3）不滿(mǎn)意（0分）自述交談15夫妻關(guān)系（2分）關(guān)系和睦（2分）關(guān)系一般（1分）（3）關(guān)系緊張（0分）自述調(diào)查核實(shí)16婚姻穩(wěn)定性（2分）本次婚姻已持續(xù)多少年：（1）10年以上（2分）（2）3-10年（1分）（3）3年以下（0分）調(diào)查核實(shí)17家庭建設(shè)（5分）夫妻對(duì)家庭角色定位、矛盾處理方式，家庭情感關(guān)系經(jīng)營(yíng)的認(rèn)識(shí)、單身的對(duì)家庭的理解認(rèn)識(shí)；對(duì)原生家庭的感受，對(duì)家庭建設(shè)的理解、溝通和經(jīng)營(yíng)。（0—5分）交談五、健康狀況（12分）18身體健康狀況（6分）（1）健康（6分）（2）有殘疾，能正常生活、工作（2分）（3）有慢性疾病，對(duì)生活、工作影響不大（2分）（4）患有不適合收養(yǎng)未成年人的傳染性疾病、重度殘疾、重大疾病的（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）醫(yī)院體檢報(bào)告調(diào)查核實(shí)19心理健康狀況（6分）（1）積極學(xué)習(xí)心理知識(shí)，具備幫助他人心理疏導(dǎo)能力（3—6分）（2）良好，對(duì)亞健康狀態(tài)有清醒認(rèn)知，能通過(guò)學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)（0—2分）（3）患有不適合收養(yǎng)未成年人的精神類(lèi)疾病、智力殘疾（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）體檢測(cè)評(píng)調(diào)查核實(shí)六、撫育教育能力（12分）20撫育計(jì)劃（2分）（1）有清晰的教育、生活照料、才能培養(yǎng)等計(jì)劃（2分）（2）有部分構(gòu)想（1分）（3）無(wú)準(zhǔn)備（0分）調(diào)查了解21養(yǎng)育安排（3分）收養(yǎng)后主要由誰(shuí)負(fù)責(zé)照顧孩子：（1）申請(qǐng)人親自養(yǎng)育（3分）（2）家中長(zhǎng)輩照顧（1分）（3）由保姆或他人代為照顧（0分）調(diào)查了解22教育能力（5分）（1）具備良好教育的能力（言傳身教、嚴(yán)慈相濟(jì)、關(guān)心愛(ài)護(hù)、尊重差異和個(gè)性特點(diǎn)、平等尊重、理解鼓勵(lì)等方面）（3—5分）（2）具備基礎(chǔ)教育的能力（1—2分）（3）沒(méi)有或無(wú)精力顧及（0分）訪談了解23教育安排（2分）對(duì)身心發(fā)展規(guī)律和個(gè)體差異、家庭教育理念和方法、學(xué)校教育的計(jì)劃等方面的認(rèn)識(shí)和計(jì)劃。（0—2分）交談?wù){(diào)查七、居住狀況（8分）24住房性質(zhì)（2分）現(xiàn)在所住房屋是否自有產(chǎn)權(quán)：有（2分）（2）無(wú)（1分）核實(shí)房產(chǎn)證明25收養(yǎng)后家庭人均住房面積（2分）（1）大于當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e（2分）（2）等于與當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e相當(dāng)（1分）（3）低于當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e（0分）核實(shí)房產(chǎn)證明26住房功能（2分）住房是否有獨(dú)立的衛(wèi)生間和廚房：（1）都有（2分）（2）只（3）都沒(méi)有（0分）上門(mén)核實(shí)七、居住狀況（8分）27居住安排（2分）被收養(yǎng)人是否有單獨(dú)的生活空間：（1）有單獨(dú)的房間，設(shè)施齊備安全，活動(dòng)/睡眠/學(xué)習(xí)/閱讀...環(huán)境佳（2分）（2）有單獨(dú)的房間，設(shè)施相對(duì)簡(jiǎn)陋（1分）（3）無(wú)獨(dú)立房間（0分）上門(mén)核實(shí)八、道德品行（12分）28遵紀(jì)守法情況（6分）1.是否有故意犯罪行為，判處或者可能判處有期徒刑以上刑罰的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)村居和司法部門(mén)調(diào)查核實(shí)2.是否有參加非法組織、邪教組織的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)3.是否有買(mǎi)賣(mài)、性侵、虐待或遺棄、非法送養(yǎng)未成年人及其他侵犯未成年人身心健康的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)29日常行為（4分）1.是否有持續(xù)性、經(jīng)常性家庭暴力的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）走訪調(diào)查2.是否有吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習(xí)的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）（3）可能影響撫育的網(wǎng)癮、煙癮、個(gè)人衛(wèi)生差等不良習(xí)慣（-2—0分）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)30信用狀況（2分）1.是否有弄虛作假，偽造、變?cè)煜嚓P(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)的：（1）無(wú)（1分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）調(diào)查核實(shí)2.是否有不良征信記錄：（1）無(wú)（1分）（2）有（0分）調(diào)查核實(shí)九、共同生活家庭成員狀況（10分）31對(duì)待收養(yǎng)態(tài)度（2分）是否支持收養(yǎng)孩子：（1）都支持，且了解收養(yǎng)后涉及自己的法律權(quán)利義務(wù)關(guān)系（1—2分）（2）都支持，但不了解收養(yǎng)后涉及自己的法律權(quán)利義務(wù)關(guān)系（0分）（3）不支持（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）自述走訪了解32健康狀況（2分）身體、心理、智力健康狀況：健康（2分）雖患病但能完全自理（1分）（3）患重病、失能、半失能，有專(zhuān)人照料（0分）（4）需收養(yǎng)申請(qǐng)人長(zhǎng)期照料（0分）（5）患有不適合收養(yǎng)未成年人的精神類(lèi)疾病、傳染性疾病（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）醫(yī)院體檢報(bào)告調(diào)查核實(shí)33品德品行（6分）1.是否有買(mǎi)賣(mài)、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)2.是否有參加非法組織、邪教組織、故意犯罪行為的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)3.是否有持續(xù)性、經(jīng)常性家庭暴力、吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習(xí)的：（1）無(wú)（2分）（2）有（報(bào)告收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)）通過(guò)公安村居等渠道調(diào)查核實(shí)十、親鄰關(guān)系（3分）34主要近親屬（2分）相處融洽，了解收養(yǎng)形成的法律關(guān)系、能支持、幫助收養(yǎng)人提供育兒幫助、臨時(shí)照護(hù)等方面（1—2分）2.已成年且未共同生活的子女持反對(duì)態(tài)度的，收養(yǎng)申請(qǐng)人協(xié)調(diào)處置情況（0分）交談走訪35鄰里關(guān)系（1分）1.友善、相處和睦（1分）2.基本無(wú)往來(lái)、關(guān)系一般或有較多糾紛、矛盾（0分）走訪調(diào)查十一、社區(qū)環(huán)境（5分）36居住村（居）環(huán)境（5分）周邊環(huán)境配套完善，治安環(huán)境良好，具有較為成熟的教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共服務(wù)設(shè)施等：1.較好，環(huán)境宜居、安全，有完善的適宜未成年人成長(zhǎng)的公共活動(dòng)場(chǎng)所（3—5分）2.一般，無(wú)噪音、空氣污染危害，有較便利的戶(hù)外活動(dòng)場(chǎng)所（1—2分）3.環(huán)境較差，配套不完善，戶(hù)外活動(dòng)場(chǎng)所受限或環(huán)境噪音大、空氣污染大，戶(hù)外活動(dòng)場(chǎng)所對(duì)未成年人存在一定危險(xiǎn)（交通、危房、溝渠、水域等）（0分）走訪調(diào)查十二、加分項(xiàng)371.申請(qǐng)收養(yǎng)需特殊照料和持續(xù)康復(fù)、治療的病殘未成年人，且具備相關(guān)養(yǎng)治教康能力的，加10分；2.與被收養(yǎng)人初見(jiàn)有良好默契和互動(dòng)，言語(yǔ)交流順暢、有共同飲食及生活習(xí)慣，加1—3分；3.收養(yǎng)申請(qǐng)人雙方或一方有適合被收養(yǎng)人成長(zhǎng)所需的撫養(yǎng)、教育、心理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)、資質(zhì)的，加3—5分；4.以下三類(lèi)家庭：失獨(dú)家庭，因公或見(jiàn)義勇為導(dǎo)致不孕不育家庭，現(xiàn)/退役軍人家庭因常年異地服