COPD的定義與診斷

1、慢阻肺 定義與診斷2主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險因素u病理、發(fā)病機制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SETJanuary 2013This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or o

2、f individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD. 慢阻肺定義 一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān) 急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響*本定義不應(yīng)用 慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）定義是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異

3、常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺 氣 腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語 6 當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD 部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別氣流受限哮喘肺氣腫慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系7主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險因素u病理

4、、發(fā)病機制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷8城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P2 mm的支氣管）炎癥細胞： 巨噬細胞、 CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化： 杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變15肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞Source: Peter J. Barnes, MD 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) 纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變1

5、6肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床破壞炎性細胞 巨噬細胞, CD8+ 淋巴細胞Source: Peter J. Barnes, MD慢阻肺的肺實質(zhì)改變17內(nèi)皮細胞功能障礙內(nèi)膜增生平滑肌增生炎性細胞巨噬細胞, CD8+ 淋巴細胞Source: Peter J. Barnes, MD肺血管炎癥細胞： 巨噬細胞 T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生慢阻肺的肺動脈病理改變炎 癥氧化應(yīng)激蛋白酶和抗蛋白酶失衡膽堿能神經(jīng)張力增高慢阻肺的發(fā)病機制19發(fā)病機制-炎癥Systemicinflammation發(fā)病機制-炎癥肺源性心臟病全身炎癥： 全身氧化負(fù)荷異常循環(huán)血液中細胞因子炎癥細胞異?；罨?骨骼肌功能不良

6、:骨骼肌重量逐漸減輕呼吸衰竭發(fā)病機制-氧化應(yīng)激反應(yīng)香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 慢阻肺患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降（呼出氣濃縮物,痰,血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物增加） 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響u刺激粘液高分泌u導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 u激活炎癥基因u使抗蛋白酶失活黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細驀集TNF-血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶發(fā)病機制-氧化應(yīng)激反應(yīng)中性粒細

7、胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑發(fā)病機制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡24 膽堿能性氣道收縮 是引起氣體陷閉的主要可逆機制 發(fā)病機制-小結(jié)粘液分泌增加，氣道壁增厚，氣道壁腫脹，支氣管收縮氣道狹窄肺過度充氣呼吸做功增加耗氧量增加，混合靜脈血氧降低氣體交換惡化血氣不匹配氣道炎癥增加咳嗽，咳痰，呼吸困難，呼吸衰竭慢阻肺炎癥肺結(jié)構(gòu)破壞肺過度充氣慢阻肺炎癥Tsoumakidou,Siafakas.Respir Res.2006;7:80.慢阻肺的病理生理正常人的肺泡排空28慢阻肺病理生理特征29主要內(nèi)容u定義u

8、流行病學(xué)u危險因素u病理、發(fā)病機制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷上樓梯時氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多n慢性咳嗽n咳痰n氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀n喘息和胸悶n全身性癥狀：q體重下降q食欲減退q外周肌肉萎縮和功能障礙q精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀32主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險因素u病理、發(fā)病機制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險因素接觸者，均應(yīng)考慮到COPD可能，繼而應(yīng)進行肺功能檢查 慢阻肺的診斷34GIRD呼氣流量下降、呼氣時間延長呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正?；蛘；?、FEV1、FEV1/FVC 呼氣流量

9、容積曲線降支向容量軸凹陷呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷FlowVolume NormalRVTLC吸入支氣管擴張劑后35呼吸肺功能: FEV1 /FVC 70%（支氣管擴張劑后）COPD 確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染慢阻肺的診斷程序除外其他疾病36慢阻肺的診斷-肺功能u 診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC70%u 這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡便，有獨立的參考值，已被大量的臨床試驗所采用u 支氣管舒張試驗在COPD中的意義： 既然采用吸入支氣管擴張劑后的肺功能來診斷和評估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷COPD的條件。37

10、GIRD020406080100120FEV1/FVC 70%重度重度中度中度限制性障礙限制性障礙正常或高危正?；蚋呶］p度輕度FEV1 % 預(yù)計值預(yù)計值極重度極重度38肺功能檢查肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進展、預(yù)后 及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預(yù)計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC 之比: 是一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC0204060801

11、00120140肺容積肺容積 (% 肺總量預(yù)計值肺總量預(yù)計值)COPDVtFRCTLC = 肺總量肺總量; Vt = 潮氣量潮氣量; IC = 深吸氣量深吸氣量 ;EILV = 吸氣末肺容量吸氣末肺容量 EELV = 呼氣末肺容量呼氣末肺容量;IRV = 補吸氣量補吸氣量; FRC=功能殘氣量功能殘氣量肺總量，功能殘氣量，殘氣量 殘氣量/肺總量 深吸氣量(IC)，肺活量 一氧化碳彌散量(DLCO) DLCO /VA比單純DLCO更敏感氣流受限氣流受限40COPD影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理

12、增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果41主要 X 線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等42肺氣腫和肺大泡形成43COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征： 肺動脈圓錐膨隆 肺門血管影擴大 右下肺動脈增寬等44旁間隔氣腫全小葉肺氣腫45COPD的血氣檢查的血氣檢查FEV140%預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾

13、病進展低氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)50mmHg46暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)47慢阻肺哮 喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鑒別診斷48哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞 可 逆 持續(xù)氣流受限 慢阻肺和哮喘的鑒別診斷49 COPD 嗜中性細胞 部分氣道高反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10% 哮喘 嗜酸性細胞 氣道高反應(yīng) 支氣管擴張劑反應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征慢阻肺和哮喘的鑒別診斷50充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)