第七版婦產(chǎn)科考試版

1、第一產(chǎn)程; 又稱宮頸擴(kuò)張期。即從臨產(chǎn)開始到宮口完全擴(kuò)張及開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦 11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時第二產(chǎn)程; 又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出的過程。初產(chǎn)婦約需l2小時；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時者。第三產(chǎn)程；又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，約需 515分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。先兆臨產(chǎn); 分娩發(fā)動前，出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)流產(chǎn): 妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者 過期妊娠：平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者枕先露的分娩機(jī)制;分娩機(jī)制是指胎兒先囂部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地

2、進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。 1銜接 胎頭雙頂徑進(jìn)人骨盆人口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。 2下降 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱下降(aeseent)。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動作。 3俯屈 當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，原來處于半俯屈的胎頭枕部進(jìn)一步俯屈,使下頦接近胸部，以最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。 4內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭到達(dá)中骨盆為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn) 5仰伸 6復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左

3、旋轉(zhuǎn)45稱復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45；以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。 7 胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。幾種流產(chǎn)類型鑒別 妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP1

4、60/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊高癥治療妊娠高血壓疾病治療的目的和原則是爭取母體可以完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠

5、存活，以對母兒影響最小的方式中止妊娠。1、妊娠期高血壓：休息（充分休息，左側(cè)臥位）、鎮(zhèn)靜、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧、飲食（充足的營養(yǎng)，不限鈉和水）；2、子癇前期：休息、鎮(zhèn)靜、解痙（首選藥物是硫酸鎂）、擴(kuò)容、利尿藥物（一般不主張用，僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、且多伴有潛在性肺水腫者）；適時終止妊娠（指標(biāo)：重度PE積極治療24-48h無緩解；重度PE，孕周34周；重度PE，孕周34W,但胎兒成熟；重度PE，孕周95%診斷率胎盤檢查早剝部分有凝血塊壓跡無凝血塊壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣7cm【胎盤早剝的處理】 糾正休克，防治DIC和腎功衰，及時終止妊娠，處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的處理：1 凝血功

6、能障礙包括：補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)用肝素，應(yīng)用抗纖溶藥物 2腎衰竭：補(bǔ)充血容量，如果血容量已補(bǔ)足但尿量小于17ml/h，可給予甘露醇快速滴注，出現(xiàn)尿毒癥時及時透析 3產(chǎn)后出血：胎兒娩出后應(yīng)立即給予子宮收縮藥物，不能控制的快速輸新鮮血補(bǔ)充凝血因子，同時行子宮次全切除術(shù)。前置胎盤的處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。第三十五章 功能性子宮出血（了解）功能性子宮出血的治療原則：1 一般治療 貧血者：補(bǔ)鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)，嚴(yán)重時輸血； 流血時間長者給予抗 生素；出血期加強(qiáng)營養(yǎng)，避免過度勞累，充分休息。2 藥物治療 功血的一線治療是藥物治療。青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為

7、主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。常采用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期。出血期可輔以促進(jìn)凝血和抗纖維溶藥物，促進(jìn)止血。止血 聯(lián)合用藥雌激素孕激素雄激素宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)其他調(diào)整月經(jīng)周期雌雄激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法后半周期療法促排卵手術(shù)治療 刮宮術(shù)子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)第三十九章 不孕癥 男女不孕的原因女性不孕因素：a.排卵障礙；b.輸卵管因素；c.子宮因素；d.宮頸因素；男性不育因素：a.精液異常；b.性功能異常；c.免疫因素。男女雙方因素：a.性生活不能或不正常；b.免疫因素：同種免疫和自身免疫；c.不明原因不孕癥。原發(fā)性不孕：未避孕而從未妊娠者。繼發(fā)性

8、不孕：曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)一年不孕異位妊娠ectopic pregenance【定義】受精卵在子宮腔以外著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕【常見部位】：輸軟管妊娠（輸軟管妊娠占異位妊娠的95%，其中壺腹部最多見占78%，其次峽部、傘部、間質(zhì)部），卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠?！九R床表現(xiàn)】與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。癥狀停經(jīng) 腹痛（主要癥狀）陰道流血昏厥與休克腹部包塊【體征】一般檢查：腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，通常體溫正常，休克時體溫低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫高，但不超過38度 腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，患側(cè)為著，出血較多時叩診有移動性濁音，有些

9、下腹可觸及包塊，隨積血并沉積可不斷增大變硬盆腔檢查：陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，因加重對腹膜的刺激所致，輸卵管妊娠的主要體征之一【診斷】血 -hcc 測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查【異位妊娠治療】1期待療法：適用于 無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑3cm 血 -hCG1000mIU/ml 并持續(xù)下降。2藥物治療1）化學(xué)藥物治療：主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑4cm血 -

10、hCG2000mIU/ml無明顯內(nèi)出血。全用常用藥為甲氨喋林 2）中藥治療：本病屬于血瘀少腹、不通則痛的實證，故以話血化瘀、消癥為治則。3手術(shù)治療1）保守治療：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。2）根治手術(shù)，適用于無生育要求的輸卵管妊娠出血并發(fā)休克的急癥患者3）腹腔鏡手術(shù)：適合于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者葡萄胎臨床處理（治療）：1.清宮一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮。清宮前應(yīng)仔細(xì)做全身檢查，注意有無休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)、水電解質(zhì)紊亂及貧血等。必要時先對癥處理，穩(wěn)定病情 ，首選吸刮術(shù)（具有手術(shù)時間短、出血少、不易發(fā)生子宮穿孔等優(yōu)點(diǎn)，比較安全）在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生

11、操作，避免穿孔。需要在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后才使用縮宮素，以免滋養(yǎng)層細(xì)胞壓入子宮壁血竇，導(dǎo)致肺栓塞和轉(zhuǎn)移。每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查取材應(yīng)注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。2.卵巢黃素化囊腫：因囊腫在葡萄胎清宮后悔自行消退，一般不作處理。取材應(yīng)注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。3.預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪，適用于有高危因素且隨訪困難者。子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪4子宮切除術(shù) 單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預(yù)防子宮歪轉(zhuǎn)移的發(fā)生。宮頸癌癥狀臨床表現(xiàn)：1.陰道出血:接觸性出血！絕經(jīng)后陰道出血！

12、早期：流血量少；晚期：流血大；外生型癌： 出血早，血量多；內(nèi)生型癌：出血晚， 血量少。2陰道排液: 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3晚期癌的癥狀：侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；壓迫癥狀：嚴(yán)重時導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥；疾病末期：惡病質(zhì)體征：早期病變：無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛；外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血；內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀；如陰道浸潤，則陰道壁有贅生物；如旁組織有浸潤，則兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。宮頸癌診斷：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：簡便、易行，常用于篩查碘試驗：癌不喜歡

13、碘；可提高活檢的準(zhǔn)確率陰道鏡檢查：有放大作用，提高活檢準(zhǔn)確率活檢：是確診宮頸癌最可靠、不可缺少的方法宮頸錐切術(shù)：適用于多次刮片為陽性,而活檢為陰性的患者其他檢查：胸部X片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以協(xié)助確定臨床分期宮頸癌處理：治療原則：應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療方案（規(guī)范化、個體化、人性化、微創(chuàng)化）。傳統(tǒng)治療方法：早期手術(shù) 晚期放療。目前對于年輕的宮頸癌患者給予新輔助化療與手術(shù)相結(jié)合的治療方案，目的是保留患者卵巢功能提高生活質(zhì)量。 方法：(1)手術(shù)治療：適應(yīng)證：手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（AA期）患者。A1期：選

14、用全子宮切除術(shù)；A2期：選用改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；BA期：選用根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，髂總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，作腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正常可保留。對要求保留生育功能的年輕患者，A1期可行宮頸錐形切除術(shù)；A2B1期、腫瘤直徑小于2cm者可行根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 (2)放射治療：適用于1.B-期患者；2.全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；3.宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；4.手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。 (3)化療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。常用的有效藥物有順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、博萊霉素、絲裂霉素、長春新堿等，其中以順鉑療效較好。一般采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。化療途徑可采用靜脈或介入化療(超選擇性動脈灌注化療)。宮頸癌FIGO臨床分期分析：0期 原位癌(浸潤前癌)期 癌瘤限于子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）