多重耐藥菌感染防控

1、通用定通用定義義：對(duì)對(duì)三種以上不同三種以上不同類別類別的抗菌的抗菌藥藥物耐物耐藥藥的的細(xì)細(xì)菌菌 多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）：）：不同菌種定義不完全一致不同菌種定義不完全一致 多重耐多重耐藥藥菌（菌（Multidrug-resistance)： Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81Multi Drug ResistantPan Drug Resistant(泛耐藥泛耐藥)Extensive Drug Resistant

2、(廣泛耐藥廣泛耐藥)（多重耐藥）（多重耐藥）MDR PDR XDR -XDRPDRXDRMDRExtreme drug resistantPan drug resistantExtensive drug resistantMulti drug resistant當(dāng)今世界主要的當(dāng)今世界主要的MDR 、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)2.萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌和金葡菌(VRSA)3.產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高產(chǎn)頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌高產(chǎn)頭孢菌素酶的陰溝腸桿

3、菌5.碳青霉烯類抗生素耐藥碳青霉烯類抗生素耐藥 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌6.碳青霉烯類抗生素耐藥碳青霉烯類抗生素耐藥 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌-多重耐多重耐藥藥菌流行菌流行時(shí)時(shí)期期 感染治療感染治療有效性有效性 細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性增加增加Antibiotic treatment A balancing act被抑抑制制不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌累累計(jì)計(jì)%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦舒巴坦對(duì)對(duì)不不動(dòng)動(dòng)桿菌有內(nèi)源性

4、抗菌活性桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分分布布不動(dòng)桿菌耐藥性（不動(dòng)桿菌耐藥性（CHINETCHINET數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)）%year克倍寧與舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外作用克倍寧與舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外作用方式近方式近90%90%為相加和協(xié)同作用為相加和協(xié)同作用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 俞云松教授俞云松教授 DATADATA浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 俞云松教授俞云松教授 DATADATA n根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物n肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥

5、物的劑量應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整量應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整n混合感染比例較高，常需結(jié)合臨床覆蓋其混合感染比例較高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌他感染菌n常需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和護(hù)理常需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和護(hù)理Pseudomonas aeruginosa Infections銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌院內(nèi)重要條院內(nèi)重要條件致病菌！件致病菌！非發(fā)酵菌呼吸道標(biāo)本分離率非發(fā)酵菌呼吸道標(biāo)本分離率2009年年11家醫(yī)院家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在1230，近年來(lái)較穩(wěn)定。對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3和30.1%，與2008年相仿 Resistance

6、mechanisms of MDPAn首先區(qū)別定植和感染首先區(qū)別定植和感染綠膿桿菌肺炎合并菌血癥綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后，再考慮是否停用一種藥物明確后，再考慮是否停用一種藥物。Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治療

7、G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）感染的效果比較單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.8 84.2 28天臨床治愈率，%29.4 51.3 28天微生物清除率，%29.4 64.1 機(jī)械通氣時(shí)間，天15 10.7 ICU入住時(shí)間，天21.2 14.2 住院時(shí)間，天111.4 55 28天死亡率，%29.4 25.6 ICU死亡率，%29.4 23.1 住院死亡率，%41.2 33.3 TapperHilfMendelsonIgraKuikkaLancet Infect Dis 2004; 4: 51927Lancet Infect D

8、is 2004; 4: 51927抗耐抗耐藥藥菌菌試驗(yàn)試驗(yàn)使用亞胺培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)抗4株耐藥機(jī)理明確的銅綠假單胞菌， 觀察殺菌效果及預(yù)防耐藥的狀況！Levofloxacin/imipenem prevents the emergence of high-level resistance among Pseudomonas aeruginosa strains already lacking susceptibility to one or both drugs Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 9991003銅綠菌株號(hào) 耐藥機(jī)制左氧氟沙星亞胺培南K-1455喹諾酮類耐藥（外派泵過(guò)表達(dá)）41164CD-921C喹諾酮類耐藥（外派泵過(guò)表達(dá)）81PAO1-Tokai#1 喹諾酮類耐藥（外派泵過(guò)表達(dá)）碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白減少）48244碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白缺失）0.516MIC (mg/L)b喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C誘導(dǎo)出碳青霉烯類耐藥銅綠被清除銅綠被清除左氧MIC=4亞胺培南MIC=1左氧MIC=8亞胺培南MIC=1喹諾酮