寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評整改自查報告

1、寧洱縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評整改自查報告普洱市衛(wèi)生局醫(yī)院管理評審委員會：我院自云南省衛(wèi)生廳于2013年10月9日-2013年10月13日組織等級醫(yī)院評審專家組來我醫(yī)院進行了為期三天的二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，并對檢查中的意見和建議給我進行了反饋。在醫(yī)院管理評審工作之后，醫(yī)院領(lǐng)導召開全職工大會提高認識，統(tǒng)一思想，成立了以院長、書記牽頭的管理評審工作領(lǐng)導小組及辦公室，針對專家組的反饋意見和建議進行認真的逐條梳理、分析，提出整改意見，明確責任部門、人員，并將整改意見下發(fā)到責任部門，有責任部門提出整改提出整改計劃、措施和時限及督導落實，確保整改實效。使醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務、管理持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院全面工

2、作上一個新的臺階；下面就我院整改計劃及整改情況報告如下：一、 醫(yī)院管理整改情況（一）、衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院管理方面存在的主要問題:1.部分醫(yī)務人員、工勤人員對本部門、本崗位相關(guān)職責、工作程序的熟悉程度有待提高；對醫(yī)院管理工具運用需進一步加強。2.職工對評審細則理解需加強。3.職能部門對各項工作監(jiān)管力度需加強。4.裝備部門對設(shè)備、設(shè)施監(jiān)管需加強，對大型設(shè)備的效益進行分析和評價。5.加強學科和人才隊伍建設(shè)與發(fā)展，以適應區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的需要。6.加強應急管理，把應急工作落到實處。7.加強財務的物價管理、預算管理和績效管理工作。（二）、醫(yī)院自查情況：1.醫(yī)院職工對醫(yī)院應知應該會知曉率低。

3、2.醫(yī)院應急演練今年內(nèi)未開展。3.雙向轉(zhuǎn)診單填寫不規(guī)范，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務圖不完善，對雙向轉(zhuǎn)診案例獲得成效分析不全面。4.預約診療服務不規(guī)范，預約診療服務資料登記不完全。5. 門診滿意度調(diào)查表及每月公示不詳細。6.2014年1月-6月門診就診情況分析不夠全面。7.職能部門督管和分析尚需加強。8. 主要臨床、醫(yī)技科室副主任醫(yī)師50%比例不足。9.因為人員變動，部分科室人員檔案未進行修改?？剖覍I(yè)技術(shù)人員考核和記錄不全，人事部門對專業(yè)技術(shù)人員考核檔案應重新更新。二、整改措施醫(yī)院及各科室嚴格按照工作計劃為重點，以落實為主線進行日常工作的開展，對重點工作以部門規(guī)章制度嚴格執(zhí)行和落實；在今后的工作中

4、，針對自查存在問題逐項落實，根據(jù)醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃按照醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要，逐步拓展業(yè)務用房，多渠道引進我院需求的各類人才，滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。一、醫(yī)院基本情況寧洱縣人民醫(yī)院是全縣一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的二級綜合醫(yī)醫(yī)院，擔負著我縣及周邊地區(qū)縣近30余萬人的醫(yī)療、預防和保健任務。全院現(xiàn)有職工253人，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員220人，其中：高級職稱19人正高級1人，副高級18人，中級職稱158人，全院大專以上學歷占56.3%；形成了一支人才結(jié)構(gòu)相對合理，醫(yī)、藥、技、護技術(shù)力量有一定的職工隊伍。醫(yī)院占地面積75000平方米，建筑面積572平方米。醫(yī)院開設(shè)病床240張，實際開放病床400

5、張。設(shè)有內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、麻醉科、急診科、ICU、檢驗科、醫(yī)學影像科等主要專業(yè)。擁有一個平價藥店和門、急診、放射、CT、彩超、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、心電圖、檢驗、輸血等臨床醫(yī)技科室，能開展普外、骨外、腦外、泌外、婦產(chǎn)科、五官科等各類手術(shù)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、交通事故急救的定點醫(yī)療單位。近年來，醫(yī)院實施創(chuàng)名科、樹名醫(yī)的精品戰(zhàn)略，先后有神經(jīng)內(nèi)科、血液透析室成為縣級重點?？?。目前我院醫(yī)學影像科正在申報市級重點專科，?？平ㄔO(shè)帶動了人才培養(yǎng)，推動了學科建設(shè)，促進了臨床療效，提高了競爭力，提升了經(jīng)濟和社會效益，樹立和強化了醫(yī)院

6、的品牌形象，為醫(yī)院發(fā)展走出了一條具有一定特色的創(chuàng)新之路。醫(yī)院儀器設(shè)備先進，現(xiàn)擁有16排螺旋CT、C臂、數(shù)字胃腸機、DR（計算機X線攝影系統(tǒng)）、彩超、大型全自動生化分析儀、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡等一大批高、精、尖診療儀器。醫(yī)院堅持“以人為本、以病人為中心”的服務理念，通過內(nèi)請、外聘，集合了院內(nèi)外一流的專家，為患者提供一條龍優(yōu)質(zhì)服務，滿足了患者不同層次的就醫(yī)需求。無假日全天候門診、24小時電話咨詢以及優(yōu)美舒適的環(huán)境為患者提供了便利的就醫(yī)條件。通過院訓、網(wǎng)站及醫(yī)院文化走廊建設(shè)，不斷傳承和創(chuàng)新醫(yī)院文化，把“厚德、精醫(yī)、博愛、惠民”做為醫(yī)院文化建設(shè)的目標。（二）：整改落實情況1、鞏固成果，開展“二甲復審”

7、，領(lǐng)導重視，穩(wěn)步推進。為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。組織準備。首先成立了 “二甲復審”醫(yī)院工作領(lǐng)導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領(lǐng)導醫(yī)院等級復審工作，并設(shè)立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院復審工作在組織上得到了保證和落實。思想準備。醫(yī)院召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全

8、院職工的思想上有一個良好的準備。分解、落實標準。根據(jù)衛(wèi)生廳專家組在評審過程中提出我院存在主要問題，參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，分析對比標準，找出差距，加強檢查和督導。通過認真扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲復審”領(lǐng)導小組對全院復審的工作進行了認真自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院復審達標工作逐漸趨于完善。2、醫(yī)院管

9、理.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國中醫(yī)藥條例傳染病防治法、獻血法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；建立健全了各項規(guī)章制度和崗位責任制。.組織機構(gòu)和管理：我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于8%。我院實行院長負責制，院級領(lǐng)導把主要精力

10、用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導認真按我縣及上級衛(wèi)生行政部門組織組織的要求進行醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。.人力資源管理：各科室人力資源配備疾病滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)基本合理，滿足保證基礎(chǔ)護理和優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的需要。醫(yī)技人員本?？埔陨蠈W歷占50%以

11、上；有臨床重點?？平ㄔO(shè)規(guī)劃和實施方案，嚴格實行崗位職務聘用制。對技術(shù)人員實行職稱和職務評聘分離制。制定衛(wèi)技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術(shù)檔案。.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。建立醫(yī)療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。.應急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能積極、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。能承擔突發(fā)我縣區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務，能及時、妥善處理

12、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。為進一步提高醫(yī)院應急能力，醫(yī)院于今年5月專門安排15人參加我縣的消防知識培訓。.信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。.財務管理：只設(shè)置一個財務管理部門，并按工作需要科學設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

13、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度；嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。.建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)；后勤工作保障基本滿足了臨床工作需要。3、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.醫(yī)院建立健了全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人

14、，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。.我院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員經(jīng)考核“三基三嚴”。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。.醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及

15、確保患者安全的方案。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行管理和評價，無未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠正確使用。重癥監(jiān)護病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴格執(zhí)行患者入、出標準。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。3.醫(yī)療安全.醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患

16、，提出相應的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預警系統(tǒng)。有供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。.危險物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。4.醫(yī)院服務.維護患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)

17、、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，保護了患者的隱私。科室定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，并能及時得以改進。.規(guī)范服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施；認真落實首診負責制。.優(yōu)化服務環(huán)境和完善服務流程。門診設(shè)有就診咨詢、導醫(yī)臺以及其他便民措施。服務環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間；會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。.嚴格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目、超標收費、