神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用

1、神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用的規(guī)范使用 糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介 常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療三個(gè)問題三個(gè)問題糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCSGCS）是）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（主要為皮質(zhì)醇（cortisolcortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒

2、、抗休克作用。有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為稱其為“糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)，的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)，GCGC作作用用機(jī)機(jī)理理糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)GCGC受體受體( (GR)GR)細(xì)胞核細(xì)胞核與與DNADNA結(jié)合結(jié)合激活激活mRNAmRNA影響蛋白合成影響蛋白合成各種生物效應(yīng)各種生物效應(yīng) 生理作用生理作用 1. 1.糖代謝：糖代謝： 加速糖原異生加速糖原異生 降低外周組織對(duì)降低外周組織對(duì)G G、S S的攝取和利用的攝取和利用 2. 2.蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝： 促進(jìn)皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解促進(jìn)皮

3、膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解 抑制合成抑制合成 影響生長(zhǎng)發(fā)育、傷口愈合影響生長(zhǎng)發(fā)育、傷口愈合負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡血糖血糖3. 3.脂代謝：脂代謝： 促進(jìn)分解，抑制合成促進(jìn)分解，抑制合成 血中游離脂肪酸增加，膽固醇含血中游離脂肪酸增加，膽固醇含量增加量增加 脂肪重新分布脂肪重新分布。 4. 4.水、鹽代謝：水、鹽代謝： 長(zhǎng)期大量用可致水鈉，降低鈣的吸收，長(zhǎng)期大量用可致水鈉，降低鈣的吸收，促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄 導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣。導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣。藥理作用藥理作用 1. 1. 抗炎作用：抗炎作用： 非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。 1) 1)

4、早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。 2) 2) 后期：抑制毛細(xì)管和成纖維后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C C增生。增生。 延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。 抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。3 3 機(jī)理：機(jī)理： (1)(1)抑制炎癥細(xì)胞功能：抑制炎癥細(xì)胞功能： 抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走 抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNE)(TNE)表達(dá)及生物效應(yīng)表達(dá)及生物效應(yīng) 抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)

5、抑制炎癥細(xì)抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位的游走和聚集胞向炎癥部位的游走和聚集 促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡(2)(2)抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放：抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放： 誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素( (為抑制性蛋白為抑制性蛋白) ) 抑制磷酯酶抑制磷酯酶A2A2活活性性 花生四烯酸生成花生四烯酸生成PGPG、白三烯類炎性介、白三烯類炎性介質(zhì)合成質(zhì)合成 同時(shí)還可抑制磷酯酶同時(shí)還可抑制磷酯酶A2A2、環(huán)氧酶、環(huán)氧酶-2 -2和誘生型和誘生型NONO合酶的表達(dá)合酶的表達(dá) 相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。 (3) (3) 抑制炎癥效應(yīng)：抑制炎癥效應(yīng)： 穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜釋放；釋放； 血管對(duì)兒茶酚

6、的敏感性血管對(duì)兒茶酚的敏感性張力張力通透性；通透性； 抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO生成生成；作用復(fù)雜，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：作用復(fù)雜，認(rèn)為與以下因素有關(guān)： 1) 1) 血管通透性；血管通透性； 2) 2) 穩(wěn)定溶酶體膜；穩(wěn)定溶酶體膜； 3) 3) 炎癥過(guò)程中的酶系統(tǒng)；炎癥過(guò)程中的酶系統(tǒng)； 4) 4) N N、單核、單核C C、巨噬、巨噬C C的聚集；的聚集； 5) 5) 磷酯酶磷酯酶A2A2的活性；的活性； 6) 6) 阻塞膜孔；阻塞膜孔； 7) 7) DNADNA合成；合成； 8) 8) 細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放；細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放； 9) 9) 誘導(dǎo)誘導(dǎo)ACEACE降解緩激肽；降解

7、緩激肽； 10) 10) NOSNOS活性，活性，NONO生成生成； 2. 2. 抗免疫作用：抗免疫作用： 作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)小劑量抑制細(xì)胞免疫小劑量抑制細(xì)胞免疫大劑量干擾體液免疫大劑量干擾體液免疫 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原 抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；抑制B B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞漿細(xì)胞破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外、血液中行至血管外、血液中LC LC 4 .4 .其他功能系統(tǒng)的作用其他功能系統(tǒng)的作用 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)

8、RBC RBC HbHb pt pt 纖維蛋白原的濃度纖維蛋白原的濃度 N(N(但功能但功能) ) LL、MM、E E 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 兒茶酚、兒茶酚、ATAT敏感性敏感性神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性興奮性：焦慮、抑郁、躁狂：焦慮、抑郁、躁狂 致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌 誘發(fā)或加重潰瘍誘發(fā)或加重潰瘍 骨骼、肌肉系統(tǒng)骨骼、肌肉系統(tǒng) 抑制成骨細(xì)胞，抑制成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能； Ca2+Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。 生長(zhǎng)發(fā)育生長(zhǎng)發(fā)育 生長(zhǎng)遲緩等生長(zhǎng)遲緩等臨

9、床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 1. 替代療法：替代療法： 垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。 腎上腺皮質(zhì)功能不全。腎上腺皮質(zhì)功能不全。2. 2. 嚴(yán)重急性感染：嚴(yán)重急性感染： 伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。重癥傷寒，敗血癥等。 先用足量有效的抗菌藥，后用激素。先用足量有效的抗菌藥，后用激素。 帶狀皰疹等一般病毒感染不用。帶狀皰疹等一般病毒感染不用。 但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。癥狀，可考慮應(yīng)用。3. 3.

10、防止某些炎癥的后遺癥：防止某些炎癥的后遺癥： 結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥?？删植坑盟?。4. 4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾病：自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾?。?1) 1) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 2) 2) 器官移植排斥反應(yīng)器官移植排斥反應(yīng) 3) 3) 過(guò)敏性疾病過(guò)敏性疾病 一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。 對(duì)危重病例或其他藥物無(wú)效時(shí)作為輔助治療對(duì)危重病例或其

11、他藥物無(wú)效時(shí)作為輔助治療。 5. 5. 休克：休克： 早、短、大量突擊應(yīng)用早、短、大量突擊應(yīng)用 1) 1) 中毒性：足量有效抗菌藥合用；中毒性：足量有效抗菌藥合用； 2) 2) 過(guò)敏性：首選過(guò)敏性：首選 AdrAdr； 3) 3) 低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)；低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)； 4) 4) 心源性：針對(duì)病因治療。心源性：針對(duì)病因治療。 6. 6. 血液?。貉翰。?兒童急淋，對(duì)非淋效果差，兒童急淋，對(duì)非淋效果差， 再障、粒再障、粒C C減少癥、減少癥、ptpt減少癥，過(guò)敏性紫癜、易復(fù)發(fā)減少癥，過(guò)敏性紫癜、易復(fù)發(fā) 7. 7. 局部應(yīng)用局部應(yīng)用 接

12、觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等 ； 肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射；肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射； 眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。用法和用量用法和用量1. 1.大劑量沖擊療法大劑量沖擊療法: : 搶救危重病人，如暴發(fā)性感染、中毒性休克、搶救危重病人，如暴發(fā)性感染、中毒性休克、 過(guò)敏性休克等。過(guò)敏性休克等。 一般療程不超過(guò)一般療程不超過(guò)5 5天。天。 緊急治療緊急治療3 3L L原則原則: : 不要太晚不要太晚 太低太低 太長(zhǎng)太長(zhǎng)2. 2. 短程療法：短程療法： 適用于中毒情況較重、機(jī)體過(guò)敏性反應(yīng)較強(qiáng)、適用于中毒情況較重、機(jī)體過(guò)敏性

13、反應(yīng)較強(qiáng)、 可能造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害的病例可能造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害的病例: : 如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。 療程約為療程約為1 1個(gè)月。個(gè)月。3. 3.中程療法中程療法 ： 適用于某些病程長(zhǎng)、病變范圍廣、適用于某些病程長(zhǎng)、病變范圍廣、 伴有多種器官受累的疾病伴有多種器官受累的疾病: : 如急性風(fēng)濕熱等。療程不超過(guò)如急性風(fēng)濕熱等。療程不超過(guò)2 23 3個(gè)月。個(gè)月。 4. 4.長(zhǎng)程療法：長(zhǎng)程療法： 適用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性病適用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性病: : 如如SLESLE等。療程需半年至等。療程需半年至1 1年或更久。年或更久。 5. 5.小

14、劑量替代療法小劑量替代療法 阿狄森病等（天然阿狄森病等（天然GCGC）給藥原則給藥原則 沖擊療法可以突然停藥；沖擊療法可以突然停藥； 短、中程療法可分為治療和減量階段；短、中程療法可分為治療和減量階段； 長(zhǎng)程療法分治療、減量和維持三階段。長(zhǎng)程療法分治療、減量和維持三階段。長(zhǎng)期使用的基本原則長(zhǎng)期使用的基本原則1 1 選用生物半衰期短的選用生物半衰期短的GCGC2 2 選擇能選擇能1 1天天1 1次使用的激素次使用的激素3 3 選擇可以轉(zhuǎn)換成選擇可以轉(zhuǎn)換成ADTADT療法的激素劑量療法的激素劑量4 4 劑量遞減原則：劑量遞減原則：10-1510-15%/%/5-75-7天天ADTADT療法：療法：

15、 隔日療法是一種服用皮質(zhì)類固醇的方法，即隔日療法是一種服用皮質(zhì)類固醇的方法，即指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質(zhì)類固醇總指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質(zhì)類固醇總量。采用這種治療方法旨在為需要長(zhǎng)期服藥的量。采用這種治療方法旨在為需要長(zhǎng)期服藥的患者提供皮質(zhì)激素的治療作用，同時(shí)減少某些患者提供皮質(zhì)激素的治療作用，同時(shí)減少某些不良反應(yīng)，例如對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制不良反應(yīng)，例如對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制、類柯興氏綜合癥、皮質(zhì)激素撤藥癥狀和對(duì)兒、類柯興氏綜合癥、皮質(zhì)激素撤藥癥狀和對(duì)兒童生長(zhǎng)的抑制。童生長(zhǎng)的抑制。常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比潑尼松潑尼松 PrednisonePrednisone別名：潑

16、尼松、強(qiáng)的松、去氫可的松別名：潑尼松、強(qiáng)的松、去氫可的松 中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。該品須在肝中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。該品須在肝內(nèi)將內(nèi)將ll ll位酮基還原為位酮基還原為ll ll- -羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍方羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍方顯藥理活性。顯藥理活性。 主要用于過(guò)敏性與炎癥性疾病。主要用于過(guò)敏性與炎癥性疾病。 由于該品潴鈉作用較弱，故一般不用作腎由于該品潴鈉作用較弱，故一般不用作腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療。上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療。地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone別名：德沙美松；氟甲強(qiáng)的松龍；別名：德沙美松；氟甲強(qiáng)的松龍； 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)效糖皮

17、質(zhì)激素。 該品血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥該品血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。物為低。 該品該品0.75mg0.75mg的抗炎活性相當(dāng)于的抗炎活性相當(dāng)于5mg5mg潑尼松。潑尼松。氫化可的松氫化可的松 HydrocortisoneHydrocortisone別名：皮質(zhì)醇別名：皮質(zhì)醇; ;氫可的松氫可的松; ;氫化腎上腺皮質(zhì)激素氫化腎上腺皮質(zhì)激素; ;氫氫化潑尼松龍化潑尼松龍; ; 腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療及先天性腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療及先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥的治療，也可用于類風(fēng)腎上腺皮質(zhì)功能增生癥的治療，也可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性發(fā)熱、痛風(fēng)、支氣管哮喘濕性關(guān)節(jié)炎、

18、風(fēng)濕性發(fā)熱、痛風(fēng)、支氣管哮喘、自身免疫性疾病，并可用于嚴(yán)重感染和抗休、自身免疫性疾病，并可用于嚴(yán)重感染和抗休克治療等?？酥委煹取＜讖?qiáng)龍甲強(qiáng)龍 MethylprednisoloneMethylprednisolone別名：丁二酸鈉別名：丁二酸鈉-6 -6甲強(qiáng)的松龍；琥珀甲強(qiáng)龍；甲甲強(qiáng)的松龍；琥珀甲強(qiáng)龍；甲潑尼龍；甲氫潑尼松琥珀酸鈉潑尼龍；甲氫潑尼松琥珀酸鈉 主要用于器官移植排異反應(yīng)、免疫綜合征主要用于器官移植排異反應(yīng)、免疫綜合征，（抑制免疫作用），亦可用于急性腎上腺皮，（抑制免疫作用），亦可用于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、手術(shù)休克等。質(zhì)功能不全、手術(shù)休克等。 氫可氫可強(qiáng)的松強(qiáng)的松 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍地米地

19、米分類分類短效短效中效中效中效中效長(zhǎng)效長(zhǎng)效等效劑量等效劑量(mg)(mg)20205 54 40.750.75抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度 1 14 45 52525GRGR親和力親和力 1001005 511901190540540鹽皮質(zhì)作用鹽皮質(zhì)作用2+2+1 1+ +0 00 0血漿半衰期血漿半衰期(m)(m) 9060180200生物半衰期生物半衰期(h)(h)8-1212-3612-3636-72HPAHPA抑制抑制(d )(d )1.25-1.51.25-1.51.25-1.52.75軸抑制強(qiáng)度軸抑制強(qiáng)度 14550CBGCBG結(jié)合結(jié)合10061100甲強(qiáng)龍是最適于沖擊治療的甲強(qiáng)龍是最適于沖擊

20、治療的GCGCnHPAHPA軸抑制作用弱；軸抑制作用弱；n水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，快速控制癥狀；水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，快速控制癥狀；n生物半衰期短，無(wú)藥物蓄積；生物半衰期短，無(wú)藥物蓄積；n鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好。鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好。激素不敏感綜合征（激素不敏感綜合征（HISHIS） 激素不應(yīng)綜合征激素不應(yīng)綜合征/ /抵抗綜合征。指在相同條件抵抗綜合征。指在相同條件下，一定量的激素表達(dá)不出與正常人相同的生物下，一定量的激素表達(dá)不出與正常人相同的生物效應(yīng)。效應(yīng)。HIS的受體前因素包括血清中存在激素抗體的受體前因素包括血清中存在激素抗體、拮抗激素過(guò)多，或存在激素抑制物、拮抗激素

21、過(guò)多，或存在激素抑制物、 激素結(jié)構(gòu)激素結(jié)構(gòu)變異、激素源轉(zhuǎn)變?yōu)榧に厥茏韬图に鼗蛉毕莸茸儺?、激素源轉(zhuǎn)變?yōu)榧に厥茏韬图に鼗蛉毕莸取?原發(fā)性糖皮質(zhì)激素不敏感原發(fā)性糖皮質(zhì)激素不敏感 發(fā)病機(jī)制主要與突變、多態(tài)性和發(fā)病機(jī)制主要與突變、多態(tài)性和后缺陷有關(guān)。后缺陷有關(guān)。GCGC治療絕對(duì)禁忌癥治療絕對(duì)禁忌癥1. 1. 既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng); ;2. 2.全身性霉菌感染全身性霉菌感染; ;3. 3.水痘。水痘。GCGC治療相對(duì)禁忌癥治療相對(duì)禁忌癥糖尿病糖尿病 結(jié)核結(jié)核 消化性潰瘍消化性潰瘍腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)不能控制的高血壓不能控制的高

22、血壓 嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重精神病和EP EP 心功能不全心功能不全 銀屑病銀屑病 妊娠妊娠不良反應(yīng)不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如散，如TB TB 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 癲癇或精神病史者禁用或慎用癲癇或精神病史者禁用或慎用影響副作用的頻度和強(qiáng)度的因素影響副作用的頻度和強(qiáng)度的因素 GCGC的種類的種類 GC GC的劑量的劑量

23、 治療時(shí)限治療時(shí)限 每天使用的頻度每天使用的頻度GCGC副作用的預(yù)防副作用的預(yù)防1 1 監(jiān)測(cè)血糖。監(jiān)測(cè)血糖。 2 2 低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。 3 3 補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素D D 、鈣、鉀，同化激素。、鈣、鉀，同化激素。 4 4（他汀類）降脂藥。（他汀類）降脂藥。 5 5 微循環(huán)改善劑。微循環(huán)改善劑。 6 6 盡可能低劑量，中效，盡可能低劑量，中效，8 8AmAm服。服。 7 7 避免促胃酸分泌和損傷胃粘膜藥物。避免促胃酸分泌和損傷胃粘膜藥物。GCGC療效差異的原因療效差異的原因 1 1 疾病的種類：疾病的種類： MGMG佳，佳，MSMS次，次，GBSGBS

24、差差 2 2 疾病的分型：疾病的分型： 如如MSMS之之R-RR-R型佳，型佳，P-PP-P型差型差 3 3 疾病的病程：疾病的病程： 初次、早治佳，復(fù)發(fā)、晚治差。初次、早治佳，復(fù)發(fā)、晚治差。 4 4 患者患者GRGR的類型。的類型。 5 5 合并癥或并發(fā)癥。合并癥或并發(fā)癥。 6 6 GCGC不敏感綜合征。不敏感綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療 1 1 AIDP 血漿交換血漿交換 早期（發(fā)病后早期（發(fā)病后2 2周內(nèi)）應(yīng)用血漿交換可縮周內(nèi)）應(yīng)用血漿交換可縮短恢復(fù)時(shí)間，短恢復(fù)時(shí)間，10% 10% 患者病情減輕后又加重。患者病情減輕后又加重。 大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白(

25、(IVIG)IVIG) 常用劑量常用劑量0.4/0.4/kg/dkg/d，連用連用5 5天。停用天。停用IVIG IVIG 后易復(fù)發(fā)。后易復(fù)發(fā)。 激素激素: :無(wú)效無(wú)效 n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松：強(qiáng)的松： 60 -100 60 -100 mg/dmg/d，應(yīng)用應(yīng)用2-42-4周后周后或臨床開始好轉(zhuǎn)逐漸減量或臨床開始好轉(zhuǎn)逐漸減量，直至停藥。直至停藥。治療到治療到7 7周才有明顯療效。周才有明顯療效。 95% 95%患者治療患者治療有效，有效，70%70%患者停藥后復(fù)發(fā)?；颊咄Ｋ幒髲?fù)發(fā)。 甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍：1 1g/dg/d，靜滴靜滴5 5天；然后間天；然后間斷性靜滴每周或每月一次

26、，每次斷性靜滴每周或每月一次，每次1 1g g。2 CIDPn大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白(IVIG) IVIG劑量為劑量為0.4g/d，每周每周1-2次，連次，連用用8周以上。可使病情迅速穩(wěn)定及改善，周以上?？墒共∏檠杆俜€(wěn)定及改善，但易復(fù)發(fā)。但易復(fù)發(fā)。80% 患者有效。缺點(diǎn)為費(fèi)用患者有效。缺點(diǎn)為費(fèi)用高，可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。高，可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。n血漿交換血漿交換 療效與大劑量免疫球蛋白相似療效與大劑量免疫球蛋白相似。 n硫唑嘌呤硫唑嘌呤 劑量為劑量為2-3 mg/kg /d。與激素合用可加速激與激素合用可加速激素的減量。素的減量。n環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素A 5 mg/kg/d，分兩次口服

27、分兩次口服, 然后減量到最小有然后減量到最小有效量。效量。n氨甲喋呤氨甲喋呤 劑量為劑量為7.5 - 25 mg 周末口服。周末口服。n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 劑量為劑量為3-5 mg/kg/d，每月沖擊治療每月沖擊治療6天。天。 3 MS糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（ 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）：具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）：激素治療的原則為大劑量，短療程，不主張小激素治療的原則為大劑量，短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。適用于劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。適用于MSMS的糖皮質(zhì)激素的糖皮質(zhì)激素為甲基潑尼松龍。為甲基潑尼松龍。 中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和

28、治療專家共識(shí)統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(shí)激素治療的方法：激素治療的方法：常規(guī)用法為從常規(guī)用法為從1g/d1g/d開始，靜脈滴注開始，靜脈滴注34h34h，共，共3d3d；然后劑量減半并改用口服，每然后劑量減半并改用口服，每3 3天減半量，每個(gè)天減半量，每個(gè)劑量用劑量用3d3d，直至減完，一般，直至減完，一般28d28d減完。減完。另外一種情況是：如果第另外一種情況是：如果第1 1次大劑量次大劑量3d3d甚至甚至5d5d后緩后緩解仍不滿意。那么過(guò)解仍不滿意。那么過(guò)3d3d或或5d5d后可以再用后可以再用1 1次次1g/d1g/d，用用3d5d3d5d。對(duì)于急性脫髓鞘的對(duì)于急性脫髓鞘的MSMS

29、患者可以靜脈給予甲潑尼龍患者可以靜脈給予甲潑尼龍3 3至至5 5天天治療（治療（A A）。）。對(duì)于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重且對(duì)激素治療反應(yīng)不佳的對(duì)于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重且對(duì)激素治療反應(yīng)不佳的患者可以考慮在發(fā)病后的患者可以考慮在發(fā)病后的2-32-3周內(nèi)給予持續(xù)周內(nèi)給予持續(xù)5 5到到7 7天天的血漿置換治療（的血漿置換治療（C C）。）。 Multiple Sclerosis Practice Guidelines 2012-2013 甲潑尼龍：甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對(duì)于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)顯效比較快，作用較持久，對(duì)于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選優(yōu)于促腎上腺

30、皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。藥物。用法：用法：5001 000 mg/d5001 000 mg/d，靜脈注射，靜脈注射3535天，以后每天，以后每3-53-5天減天減半量，直至半量，直至60 mg60 mg時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500l 000 m/d500l 000 m/d，靜脈注射，靜脈注射3- 3-5 5天，以后每日服潑尼松天，以后每日服潑尼松60 mg60 mg，在，在2424周內(nèi)減量直至周內(nèi)減量直至停用。停用。 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖

31、皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則激素治療有效率較高，對(duì)激素治療有效率較高，對(duì)MSMS急性期的有效率大概在急性期的有效率大概在80%80%左右。一般來(lái)說(shuō)，急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)左右。一般來(lái)說(shuō)，急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯。作不明顯效果反而不明顯。激素的起效時(shí)間一般激素的起效時(shí)間一般2472h2472h，通常，通常24h24h可見效，患者用藥可見效，患者用藥后很快感到好轉(zhuǎn)，誘發(fā)電位和后很快感到好轉(zhuǎn)，誘發(fā)電位和MRIMRI也能看到不同程度的好也能看到不同程度的好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。因此，對(duì)激素的短期療效基本認(rèn)可，但對(duì)于它的長(zhǎng)期療因此，對(duì)激素的短期療效基本認(rèn)可，但對(duì)于它的長(zhǎng)期療效

32、，尚無(wú)肯定結(jié)論，但副反應(yīng)仍是增多，因此一般不主效，尚無(wú)肯定結(jié)論，但副反應(yīng)仍是增多，因此一般不主張對(duì)張對(duì)MSMS患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用激素。4 NMO NMO NMO所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以每次復(fù)所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以每次復(fù)發(fā)均需要盡快采用大劑量糖皮質(zhì)激素發(fā)均需要盡快采用大劑量糖皮質(zhì)激素( (以下簡(jiǎn)稱激素以下簡(jiǎn)稱激素) )治療，治療，然后緩慢減量。但部分然后緩慢減量。但部分NMONMO患者對(duì)大劑量激治療無(wú)效或患者對(duì)大劑量激治療無(wú)效或療效有限。在考慮升級(jí)治療前可再次給予療效有限。在考慮升級(jí)治療前可再次給予1 1個(gè)療程嘗試。個(gè)療程嘗試。 推薦的一線療法：推薦的一線療法：

33、 甲潑尼松龍甲潑尼松龍1000 mg1000 mgd d。連續(xù)靜脈注射，共。連續(xù)靜脈注射，共3 35 d5 d，然后口服潑尼松減量。在激素?zé)o效的患者盡早采取血漿置然后口服潑尼松減量。在激素?zé)o效的患者盡早采取血漿置換作為升級(jí)療法。換作為升級(jí)療法。 歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南 EFNS guidelines on diagnosis and management of EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitisneuromyelitis opticaoptica

34、2010 20105 ADEM IV MP1000mg/dIV MP1000mg/d，3-5d3-5d， MP48-60mg/d MP48-60mg/d口服，口服，1212天后漸減。天后漸減。 不理想可加化療藥。不理想可加化療藥。6 MG 1 1）首選胸腺切除）首選胸腺切除 2 2）腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法：）腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法： 適用于住院危重病例，適用于住院危重病例， 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍500-1000mg/d500-1000mg/d，3-5d3-5d。 3) 3) 中劑量沖擊、小劑每維持療法：穩(wěn)定完全緩解中劑量沖擊、小劑每維持療法：穩(wěn)定完全緩解1 12 2年以上者原則上逐漸停用潑尼松。不良反應(yīng)：糖尿病、年以上者原則上逐漸停用潑尼松。不良反應(yīng)：糖尿病、胃穿孔、胃出血、高血壓等。有研究證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激胃穿孔、胃出血、高血壓等。有研究證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素是胸腺