癲癇最新診治

1、河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院小兒癲癇的診斷和治療小兒癲癇的診斷和治療 河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院大綱1 1、2 2、分類（、分類（8 8個版本）個版本）3 3、診斷、診斷4 4、治療、治療5 5、兒童癲癇的長程管理、兒童癲癇的長程管理6 6、疫苗接種問題、疫苗接種問題河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義：傳統(tǒng)定義： 多種原因引起的多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征慢性腦功能障礙綜合征，由腦神經(jīng)元超同步由腦神經(jīng)元超同步異常放電異常放電所致突發(fā)、短所致突發(fā)、短暫、反復（暫、反復（2 2次次）的腦功能紊亂。）的腦功能紊亂。河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院2005 ILAE 定義1 1、至少一次

2、至少一次發(fā)作發(fā)作2 2、腦內(nèi)腦內(nèi)存在存在持久性持久性改變改變3 3、伴隨伴隨多種障礙多種障礙河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院最新定義（2014，ILAE）1 1、非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作： 2 2次；間隔次；間隔2424小時小時。2 2、初次發(fā)作在未來初次發(fā)作在未來1010年內(nèi)復發(fā)的可能年內(nèi)復發(fā)的可能 性與性與2 2次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風險相當次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風險相當 （至少至少60%60%）3 3、明確的、明確的癲癇綜合征癲癇綜合征河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院大綱1 1、最新定義、最新定義2 2、3 3、診斷、診斷4 4、治療、治療5 5、兒童癲癇的長程管理

3、、兒童癲癇的長程管理6 6、疫苗接種問題、疫苗接種問題河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院分類的目的有助于臨床選擇抗癲癇藥物有助于臨床選擇抗癲癇藥物準確分類是研究發(fā)病機制、基因型的基礎(chǔ)準確分類是研究發(fā)病機制、基因型的基礎(chǔ)判斷預后的重要依據(jù)判斷預后的重要依據(jù)對癲癇發(fā)作起源及術(shù)前定位具有重要意義對癲癇發(fā)作起源及術(shù)前定位具有重要意義河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院發(fā)作類型 癲癇發(fā)作的國際分類（癲癇發(fā)作的國際分類（ILAE 1981ILAE 1981）1 1、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作 簡單部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作( (發(fā)作時無意識障礙發(fā)作時無意識障礙) ) 運動性發(fā)作運動性發(fā)作 感覺性發(fā)作感覺性發(fā)作 植物神經(jīng)發(fā)作植

4、物神經(jīng)發(fā)作 精神癥狀發(fā)作精神癥狀發(fā)作 復雜部分性發(fā)作復雜部分性發(fā)作 ( (發(fā)作時有意識障礙發(fā)作時有意識障礙) )。河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院發(fā)作類型（ILAE 1981） 2 2、全身性發(fā)作、全身性發(fā)作 強直強直- -陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作 強直性發(fā)作強直性發(fā)作 陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作 失神發(fā)作失神發(fā)作 肌陣攣性發(fā)作（肌陣攣性發(fā)作（包括嬰兒痙攣發(fā)作包括嬰兒痙攣發(fā)作） 失張力性發(fā)作失張力性發(fā)作3 3、分類不明的發(fā)作、分類不明的發(fā)作河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院發(fā)作類型（新ILAE 2010）癲癇發(fā)作的國際分類（癲癇發(fā)作的國際分類（ILAE 2010ILAE 2010）1 1、局灶性發(fā)作、局灶性發(fā)作發(fā)

5、作起源并發(fā)作起源并局限于局限于一側(cè)半球的網(wǎng)絡(luò)一側(cè)半球的網(wǎng)絡(luò)異常網(wǎng)絡(luò)異常網(wǎng)絡(luò)可局部或較廣泛的分布可局部或較廣泛的分布有些病例可能存在多個起源的異常網(wǎng)絡(luò)，有些病例可能存在多個起源的異常網(wǎng)絡(luò)，表現(xiàn)為多種發(fā)作類型，但每種發(fā)作類型有表現(xiàn)為多種發(fā)作類型，但每種發(fā)作類型有其其恒定的起源部位恒定的起源部位河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院2 2、全面性發(fā)作、全面性發(fā)作異常網(wǎng)絡(luò)異常網(wǎng)絡(luò)起源于分布在雙側(cè)大腦半球網(wǎng)絡(luò)起源于分布在雙側(cè)大腦半球網(wǎng)絡(luò)中的某一點，并迅速擴散中的某一點，并迅速擴散這個這個雙側(cè)分布雙側(cè)分布的網(wǎng)絡(luò)包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)的網(wǎng)絡(luò)包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，但不一定包括整個皮質(zhì)構(gòu)，但不一定包括整個皮質(zhì)單次發(fā)作可表現(xiàn)為

6、局灶性特征，但單次發(fā)作可表現(xiàn)為局灶性特征，但起源部起源部位和側(cè)別在各次發(fā)作之間并非恒定位和側(cè)別在各次發(fā)作之間并非恒定發(fā)作類型（新ILAE 2010）河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院病因?qū)W類型（新）遺傳性遺傳性結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性代謝性代謝性免疫性免疫性感染性感染性未知未知 各類病因之間有重疊、交叉或混合各類病因之間有重疊、交叉或混合河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院 癲癇的國際分類方案仍待完善癲癇的國際分類方案仍待完善河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院大綱1 1、最新定義、最新定義2 2、分類、分類3 3、4 4、治療、治療5 5、兒童癲癇的長程管理、兒童癲癇的長程管理6 6、疫苗接種問題、疫苗接種問題河北省兒童醫(yī)院

7、河北省兒童醫(yī)院診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)作性、次數(shù)、誘因、持續(xù)時間：發(fā)作性、次數(shù)、誘因、持續(xù)時間意識障礙意識障礙局部、全身局部、全身感覺、精神或植物神經(jīng)功能障礙感覺、精神或植物神經(jīng)功能障礙視頻腦電圖視頻腦電圖：最重要的輔助檢查（正確解讀）：最重要的輔助檢查（正確解讀）癇樣放電癇樣放電河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院診斷依據(jù) 客觀評價腦電圖的診斷意義客觀評價腦電圖的診斷意義1 1、健康人群健康人群EEGEEG的棘波的棘波/ /尖波（尖波（1.1%-6.8%1.1%-6.8%；8.7%8.7%：兒童；遺傳）：兒童；遺傳）2 2、其他疾病伴腦電圖的棘波、其他疾病伴腦電圖的棘波/ /尖波（尖波（CNSC

8、NS；代；代謝紊亂：謝紊亂：0.2-10.6%0.2-10.6%）3 3、非癲癇性發(fā)作（偏頭痛、非癲癇性發(fā)作（偏頭痛、TIATIA、暈厥、偽發(fā)、暈厥、偽發(fā)作等）也可合并癲癇樣放電作等）也可合并癲癇樣放電河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院診斷依據(jù) 腦電圖的解讀腦電圖的解讀-走出走出“誤區(qū)誤區(qū)”1 1、“異常腦電圖異常腦電圖”不等于有癲癇樣放電不等于有癲癇樣放電2 2、“癲癇樣波癲癇樣波”不等于癲癇不等于癲癇3 3、發(fā)作性癥狀、發(fā)作性癥狀+ +非特異性異常非特異性異常EEGEEG癲癇癲癇4 4、發(fā)作性癥狀、發(fā)作性癥狀+ +非同步出現(xiàn)的非同步出現(xiàn)的EEGEEG異常放電異常放電癲癇癲癇5 5、腦電圖癲癇樣波

9、的數(shù)量和發(fā)作嚴重程度無相、腦電圖癲癇樣波的數(shù)量和發(fā)作嚴重程度無相關(guān)性關(guān)性河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院診斷依據(jù)結(jié)合臨床綜合分析，把握腦電圖的診斷意義！結(jié)合臨床綜合分析，把握腦電圖的診斷意義！不可替代，客觀評價！不可替代，客觀評價！河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院診斷程序（Engel 2001）1 1、發(fā)作表現(xiàn)（癥狀描述）發(fā)作表現(xiàn)（癥狀描述）2 2、發(fā)作類型（具病因、治療、預后意義）、發(fā)作類型（具病因、治療、預后意義）3 3、綜合征（并非所有的病例均能診斷）、綜合征（并非所有的病例均能診斷）4 4、病因（特發(fā)性、癥狀性、可能癥狀性）、病因（特發(fā)性、癥狀性、可能癥狀性）5 5、損傷？（神經(jīng)傷殘程度評估）

10、、損傷？（神經(jīng)傷殘程度評估）河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院大綱1 1、最新定義、最新定義2 2、分類、分類3 3、診斷、診斷4 4、5 5、兒童癲癇的長程管理、兒童癲癇的長程管理6 6、疫苗接種問題、疫苗接種問題河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院治療目標、時機、方法治療目標、時機、方法藥物如何選擇？藥物如何選擇？如何減停及撤藥？如何減停及撤藥？怎樣算怎樣算“痊愈痊愈”？癲癇長程管理流程癲癇長程管理流程河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院治療目標 盡可能達到正常生活盡可能達到正常生活理想理想目標目標: :無發(fā)作，無副作用、方便、經(jīng)濟無發(fā)作，無副作用、方便、經(jīng)濟次級目標次級目標：盡可能少的發(fā)作頻率，盡量輕的：盡可

11、能少的發(fā)作頻率，盡量輕的 發(fā)作程度和盡量小的副作用發(fā)作程度和盡量小的副作用（首要目標是無發(fā)作，但不僅僅無發(fā)作，還要保證生活質(zhì)量：發(fā)作間期的狀態(tài)如日常生活能力、認知、情緒、社交、睡眠質(zhì)量等需要）河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院治療時機 一旦確診，盡早！一旦確診，盡早！ 1 1、多數(shù)是典型、多數(shù)是典型2 2次以上發(fā)作次以上發(fā)作+ +腦電圖腦電圖= =確診。確診。2 2、僅一次無誘因發(fā)作但推測第二次發(fā)作的幾、僅一次無誘因發(fā)作但推測第二次發(fā)作的幾率很大。率很大。（僅有一次的發(fā)作時，在下列情況下需要與監(jiān)護人溝（僅有一次的發(fā)作時，在下列情況下需要與監(jiān)護人溝通是否開始藥物治療：最終決定權(quán)在家長通是否開始藥物治療

12、：最終決定權(quán)在家長 患兒存在其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患兒存在其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 腦電圖有明顯癲癇樣放電，家長不能接受再次發(fā)作腦電圖有明顯癲癇樣放電，家長不能接受再次發(fā)作 影像學存在腦結(jié)構(gòu)異常）影像學存在腦結(jié)構(gòu)異常） 第一次發(fā)作即為持續(xù)狀態(tài)第一次發(fā)作即為持續(xù)狀態(tài)河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院治療時機發(fā)作時間短且發(fā)作稀少者可不予治療或者暫發(fā)作時間短且發(fā)作稀少者可不予治療或者暫時不予治療，密切隨訪。時不予治療，密切隨訪。河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院治療方法病因治療：病因治療：積極尋找病因！積極尋找病因！抗癲癇治療（抗癲癇藥物抗癲癇治療（抗癲癇藥物- -首選）首選）生酮飲食生酮飲食 （藥物難治性癲癇）（藥

13、物難治性癲癇）神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) （藥物難治性癲癇）（藥物難治性癲癇）神經(jīng)調(diào)控：迷走神經(jīng)刺激，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控：迷走神經(jīng)刺激，經(jīng)顱磁刺激等免疫治療免疫治療 ：某些癲癇腦病、：某些癲癇腦病、RasmussenRasmussen腦炎腦炎 （糖皮質(zhì)激素：（糖皮質(zhì)激素：ACTHACTH、甲潑尼龍、潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松 IVIG IVIG：自身免疫損傷機制：自身免疫損傷機制400mg/kg400mg/kg，5 5天）天）河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院藥物治療原則根據(jù)發(fā)作類型和綜合征選藥根據(jù)發(fā)作類型和綜合征選藥盡量單藥盡量單藥劑量個體化，監(jiān)測血藥濃度劑量個體化，監(jiān)測血藥濃度規(guī)律服藥規(guī)律服藥療程

14、長：連續(xù)無發(fā)作后療程長：連續(xù)無發(fā)作后2-32-3年、腦電圖癇樣放年、腦電圖癇樣放電消失、再發(fā)風險小，可考慮緩慢減停藥電消失、再發(fā)風險小，可考慮緩慢減停藥定期隨訪，監(jiān)測藥物不良反應定期隨訪，監(jiān)測藥物不良反應河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院初始治療開始用抗癲癇藥的時候癲癇診斷必須明確，開始用抗癲癇藥的時候癲癇診斷必須明確，如果疑似，需要與家長溝通：治療獲益、風如果疑似，需要與家長溝通：治療獲益、風險、副作用、預后險、副作用、預后一般在第二次癲癇發(fā)作之后開始一般在第二次癲癇發(fā)作之后開始AEDSAEDS治療治療如果可能，盡量按綜合征選藥，不能確定的如果可能，盡量按綜合征選藥，不能確定的綜合征，按發(fā)作類型選

15、藥綜合征，按發(fā)作類型選藥癲癇不是藥物治好的，藥物不能縮短病程，癲癇不是藥物治好的，藥物不能縮短病程，藥物的目的是避免發(fā)作帶來的傷害藥物的目的是避免發(fā)作帶來的傷害 （影響生活工作學習、猝死，反復發(fā)作造成腦損傷）（影響生活工作學習、猝死，反復發(fā)作造成腦損傷）河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院初始治療個體化的方案：病人個體化的方案：病人- -藥物藥物詳細告知藥物用法、用量、不良反應詳細告知藥物用法、用量、不良反應如果選擇了某一廠家的藥，不要輕易換用其如果選擇了某一廠家的藥，不要輕易換用其他廠家同樣的藥物，因為由于制劑工藝等差他廠家同樣的藥物，因為由于制劑工藝等差異導致同樣藥物不同的生物利用度、不良反異導致

16、同樣藥物不同的生物利用度、不良反應均不同。應均不同。首選單藥治療，如果第一個選擇合適的首選單藥治療，如果第一個選擇合適的AEDSAEDS治療無效，應該再仔細評估癲癇診斷治療無效，應該再仔細評估癲癇診斷、分類是否正確，仍然首選換另一種單藥治、分類是否正確，仍然首選換另一種單藥治療，藥物替換之間警惕發(fā)作加重。療，藥物替換之間警惕發(fā)作加重。河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院第二個藥物的轉(zhuǎn)換 如果第一種如果第一種AEDSAEDS因為不良反應或療效不佳。應將第因為不良反應或療效不佳。應將第二種藥物逐漸加量到有效或最大耐受量之后再逐漸二種藥物逐漸加量到有效或最大耐受量之后再逐漸緩慢減停第一種藥物緩慢減停第一種藥

17、物 如果第二種藥物仍然療效不佳，先減停第一或第二如果第二種藥物仍然療效不佳，先減停第一或第二種藥物，主要根據(jù)相對的療效、不良反應及藥物的種藥物，主要根據(jù)相對的療效、不良反應及藥物的總體耐受性總體耐受性 如果加第二個藥到一定劑量出現(xiàn)不良反應時，應該如果加第二個藥到一定劑量出現(xiàn)不良反應時，應該先提前開始減第一個藥，暫停繼續(xù)第二個藥加量，先提前開始減第一個藥，暫停繼續(xù)第二個藥加量，但不是馬上停第二個藥，因為副作用可能跟兩個藥但不是馬上停第二個藥，因為副作用可能跟兩個藥都有關(guān)系，如果已經(jīng)無發(fā)作，那么第一個藥應該更都有關(guān)系，如果已經(jīng)無發(fā)作，那么第一個藥應該更加謹慎減量加謹慎減量河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)

18、院第二個藥物轉(zhuǎn)換仍然要考慮癲癇特性（發(fā)作及綜合征）及病仍然要考慮癲癇特性（發(fā)作及綜合征）及病人特性（年齡、性別、各種共患病及共用藥人特性（年齡、性別、各種共患病及共用藥物、社會經(jīng)濟情況等）兩方面問題物、社會經(jīng)濟情況等）兩方面問題不良反應導致失敗必須換新不良反應導致失敗必須換新AEDSAEDS發(fā)作頻繁者，可以先用靜脈抗癇藥作為過渡發(fā)作頻繁者，可以先用靜脈抗癇藥作為過渡河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院聯(lián)合治療聯(lián)合治療一般用于兩種單藥治療均不能達到聯(lián)合治療一般用于兩種單藥治療均不能達到無發(fā)作者無發(fā)作者如果最終聯(lián)合多藥治療未達到預期效果時。如果最終聯(lián)合多藥治療未達到預期效果時。治療方案應該恢復到既往證明最

19、能接受的治治療方案應該恢復到既往證明最能接受的治療方案（單藥或者聯(lián)合治療）療方案（單藥或者聯(lián)合治療）- -療效及安全療效及安全性最佳平衡性最佳平衡河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院聯(lián)合治療正確的選擇搭配藥物：要保證最大的療效正確的選擇搭配藥物：要保證最大的療效、最小的藥物相互作用和副反應、最小的藥物相互作用和副反應不同作用機制藥物聯(lián)用更有可能產(chǎn)生療效不同作用機制藥物聯(lián)用更有可能產(chǎn)生療效協(xié)同增強作用，而更少出現(xiàn)副作用疊加；協(xié)同增強作用，而更少出現(xiàn)副作用疊加；同一種機制的藥物多產(chǎn)生疊加作用（正作同一種機制的藥物多產(chǎn)生疊加作用（正作用、副作用）。用、副作用）。相似毒副作用的藥物不宜聯(lián)用相似毒副作用的藥物不

20、宜聯(lián)用河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院藥物治療的選擇發(fā)作類型發(fā)作類型一線藥物一線藥物添加藥物添加藥物部分性發(fā)作左乙拉西坦/奧卡西平/托吡酯/拉莫三嗪氯硝西泮/丙戊酸鈉全面強直陣攣發(fā)作丙戊酸/左乙拉西坦/拉莫三嗪/托吡酯氯硝西泮/奧卡西平失神發(fā)作丙戊酸/拉莫三嗪左乙拉西坦/托吡酯/氯硝西泮肌陣攣發(fā)作丙戊酸/左乙拉西坦/托吡酯氯硝西泮強直發(fā)作或失張力發(fā)作丙戊酸/拉莫三嗪托吡酯河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院藥物個性注意事項1、應考慮丙戊酸可能的胎兒致畸和神經(jīng)發(fā)育、應考慮丙戊酸可能的胎兒致畸和神經(jīng)發(fā)育遲滯的風險，如不適用可選擇拉莫三嗪。遲滯的風險，如不適用可選擇拉莫三嗪。2、在伴有肌陣攣發(fā)作或少年肌陣攣癲癇

21、，應、在伴有肌陣攣發(fā)作或少年肌陣攣癲癇，應注意拉莫三嗪是否加重肌陣攣發(fā)作。注意拉莫三嗪是否加重肌陣攣發(fā)作。3、應注意奧卡西平或卡馬西平誘發(fā)或加重肌、應注意奧卡西平或卡馬西平誘發(fā)或加重肌陣攣發(fā)作或失神發(fā)作的風險。陣攣發(fā)作或失神發(fā)作的風險。河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院停止或者撤除藥物治療做出停藥決定之前應該與患者及其家屬反復做出停藥決定之前應該與患者及其家屬反復溝通，說明停藥風險和利益以及復發(fā)的可能溝通，說明停藥風險和利益以及復發(fā)的可能性性專業(yè)醫(yī)師指導專業(yè)醫(yī)師指導至少連續(xù)至少連續(xù)2 2年以上不發(fā)作年以上不發(fā)作逐漸停，一次只能減一種藥，至少半年逐漸停，一次只能減一種藥，至少半年- -一年一年全停全停停藥時預先制定復發(fā)的處理預案，一般是復停藥時預先制定復發(fā)的處理預案，一般是復發(fā)后，將最后一次所減劑量再加回去發(fā)后，將最后一次所減劑量再加回去河北省兒童醫(yī)院河北省兒童醫(yī)院“痊愈”概念癲癇的癲癇的“痊愈痊愈”概念：概念：符合如下任一情況：符合如下任一情況： 1 1、已