血?dú)夥治鰠?shù)及臨

1、LOGO血?dú)夥治鰠?shù)血?dú)夥治鰠?shù)及臨床意義及臨床意義內(nèi)七科內(nèi)七科 袁志娟袁志娟Company Logo酸堿的來源及調(diào)節(jié)體液的酸堿來源體液的酸堿來源來源：來源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸兩種酸 揮發(fā)酸揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多最多 ,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)呼吸性調(diào)節(jié). 固定酸固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排, 稱酸堿的稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)。 如如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）硫酸、磷酸、尿酸（

2、蛋白質(zhì)代謝） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）三羧酸（糖氧化） -羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。Company Logo緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主為主 紅細(xì)胞中：紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主為主肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于效能最大，作用于30min達(dá)最高峰達(dá)最高峰 通過改變肺泡通氣量控制通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3

3、-5天達(dá)高峰天達(dá)高峰 泌泌H+、重吸收重吸收HCO3-、排排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限起效，有限 主要通過主要通過離子交換離子交換：如：如H+ - K+，CL- -HCO3- 酸堿平衡的調(diào)節(jié)Company Logo酸堿分析的參數(shù)及臨床意義酸堿分析的參數(shù)及臨床意義Company Logo一、一、pH活性氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù) pH=-logH+Henderson-Hasselbalch方程式pH=pK+logHCO3-a.PCO2正常pH7.357.45(7.40), H+ 3545nmol/L(40)pK=6.1,a=0.03mmol/(

4、L.mmHg)Company Logo(1)pH值是隨HCO3- 和PaCO2兩個(gè)變量變化而變化的變量；(2)pH變化取決于HCO3- /PaCO2比值，并非單純?nèi)Q于HCO3- 或PaCO2任何一個(gè)變量的絕對(duì)值。pH=6 . 1+logHCO3-a.PaCOCompany Logo意義：意義：1）PH7.45，堿血癥；，堿血癥；PH7.35，酸血癥，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但保持正常，但不排除有無酸堿失衡不排除有無酸堿失衡Company Logo代償規(guī)律代償規(guī)律（1） HCO3- 、P

5、aCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化，即原發(fā)HCO3- 升高，必有PaCO2升高；原發(fā)HCO3- 下降，必有PaCO2下降。反之亦相同。（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化。Company Logo特點(diǎn)特點(diǎn)（1）原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸；但不能憑其判斷呼吸性還是代謝性。（2） HCO3- 和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。 （3） HCO3- 和PaCO2明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。 Company Logo二、動(dòng)脈血二、動(dòng)脈血CO2分壓分壓（PaCO2）定義：血漿中定義：血漿中物理溶解的物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力分子

6、產(chǎn)生的張力 參考值：參考值：35-45mmHg意義：意義：1）測(cè)定）測(cè)定PaCO2可可直接了解肺泡通氣量直接了解肺泡通氣量。 2）反映）反映呼吸性呼吸性酸堿失調(diào)酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。HCO3- /PaCO2 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿；呼酸或代償后代堿；35mmHg，呼堿或代償后代酸呼堿或代償后代酸Company Logo三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與實(shí)際碳酸氫鹽三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：定義：血液在定義：血液在37 ，Hb100%氧合，氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條的標(biāo)準(zhǔn)條 件下，測(cè)得的血漿件下，測(cè)得的血漿 HCO3- 濃度。濃度。 參考值：參考值：

7、2227（平均（平均24mmol/L)意義：意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸升高：代堿或代償后呼酸Company Logo實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：定義：在實(shí)際定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及、體溫及SaO2下血漿中下血漿中HCO3-的濃度的濃度 參考值：參考值：22-27mmol/L(平均平均24mmol/L)意義：受呼吸和代謝雙重影響意義：受呼吸和代謝雙重影響 1）血液中）血液中CO2+H2O H2CO3 H+HCO3，故故 HCO3 含量與含量與PaCO2有關(guān)有

8、關(guān) 2）HCO3 -是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時(shí)，通過其緩沖保持時(shí)，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，而穩(wěn)定，而HCO3 含量減少。含量減少。 腎臟腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官：最重要的調(diào)節(jié)器官Company LogoSB與AB的差反映了呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響。正常情況下AB=SB ABSB 呼酸AB正常 代謝性堿中毒AB=SB16mmol/L作為判斷是否有AG增高代酸的界限。Company Logo陰離子間隙（陰離子間隙（AG）的臨床意義的臨床意義vAG代謝性指標(biāo)vAG升高代謝性酸中毒最常見的原因是體內(nèi)存在過多的酸，常見乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。v正常AG代

9、謝性酸中毒，又稱高氯型酸中毒。常見腹瀉（HCO3- 減少）、腎小管酸中毒（排酸衰竭）、過多使用含氯的酸。Company Logo酸堿失衡的類型酸堿失衡的類型單純酸堿失衡 混合酸堿失衡 三重酸堿失衡呼酸 呼酸+代酸 呼堿+代酸+代堿呼堿 呼酸+代堿 呼酸+代酸+代堿代酸 呼堿+代堿 代堿 代酸+代堿 呼堿+代酸Company Logo酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿平衡要素pH、PaCO2、HCO3-Company Logo單純酸堿失衡：酸血癥 pH7.45代酸 SB27mmol/L呼酸 PaCO245mmHg呼堿 PaCO2 代償變化代償變化l 推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決

10、定PH偏向偏向 例例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 Company Logo例例1：pH 7.32 7.35 酸血癥酸血癥PaCO2 30mmHg 35mmHg 呼堿呼堿HCO3- 15 mMol/L 22mmol/L 代酸代酸故原發(fā)性為代酸故原發(fā)性為代酸Company Logo例例2：pH 7.42 正常正常 偏堿偏堿PaCO2 29mmHg， 35mmHg 呼堿呼堿HC

11、O3- 19mMol/L 22mmol/L 代酸代酸判斷原發(fā)為呼堿判斷原發(fā)為呼堿 Company Logo三個(gè)概念三個(gè)概念l陰離子間隙（陰離子間隙（AG） AG代謝性指標(biāo)AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：參考值：816mmol Company Logo例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L AG = Na+ -（HCO3- + CL-） =140-114=26 mmol/L 分析分析 單從血?dú)饪矗菃螐难獨(dú)饪?，是“完全正常完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，但結(jié)合電解質(zhì)水平，

12、AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代謝性酸中毒代謝性酸中毒Company Logol潛在潛在HCO3- 定義：高定義：高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-升高，升高， 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無，即無高高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。值。 意義：意義：1）排除并存高）排除并存高AG代酸對(duì)代酸對(duì)HCO3-掩蓋作掩蓋作用，正確反映高用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在酸堿失衡中

13、代堿的存在 Company Logo例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：實(shí)測(cè)：實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩蓋了真代酸，掩蓋了真實(shí)的實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在值，需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代酸并代堿。代堿。 Company Logol代償公式代償

14、公式 1) 代謝代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)： 代酸時(shí)：代償后代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時(shí)：代償后的代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 Company Logo2)呼吸呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化變化分急性和分急性和 慢性（慢性（35天），其代償程度不同天），其代償程度不同: 急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水

15、平升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCOCompany Logo酸堿平衡判斷的四步驟酸堿平衡判斷的四步驟l 據(jù)據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素變化判斷原發(fā)因素l 據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式l 據(jù)實(shí)測(cè)據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡l 高度懷疑三重酸堿失衡（高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同

16、時(shí)測(cè)電解）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算質(zhì)，計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3-，判斷，判斷TABD Company Logov 例例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/Ll判斷原發(fā)因素判斷原發(fā)因素 分析分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可）提示可能為呼酸；能為呼酸；HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，偏向，pH7.4（7.33偏偏酸），故酸）

17、，故呼酸是原發(fā)失衡，呼酸是原發(fā)失衡，而而HCO3-的升高為繼的升高為繼發(fā)性代償。發(fā)性代償。 Company Logol選用相關(guān)公式選用相關(guān)公式 呼酸時(shí)代償后的呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平變化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 Company Logol結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3 + AG =36 +

18、 8 =Company Logol 酸堿失衡判斷：酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)與實(shí)測(cè)HCO3-，判斷酸堿，判斷酸堿失衡失衡 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 為為36，在代償區(qū)間，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但潛在內(nèi)，但潛在HCO3-為為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸 本例實(shí)際存在本例實(shí)際存在呼酸伴高呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。代酸和代堿三重酸堿失衡。Company Logov 一、四個(gè)步驟一、四個(gè)步驟1.據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素2.據(jù)所

19、判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式3.據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡4.高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG 和潛在HCO3-，判斷TABD 二、兩個(gè)概念二、兩個(gè)概念1. AG=Na+ -（Cl-HCO3-）2. 潛在HCO3- 實(shí)測(cè)HCO3-+AG（預(yù)計(jì)HCO3- 24-AG）由AGHCO3- 引出，其意義：1）排除并存高AG 代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG 代酸時(shí)等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG 代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。 三、兩規(guī)律、三推論三、兩規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3- 、P

20、aCO2 代償?shù)耐蛐院蜆O限性；推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡；推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2 明顯異常而PH 正常常有混合性酸堿失衡；規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化；推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向； LOGO Company Logov當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)際值超過或小于通過代償公式計(jì)算的預(yù)計(jì)值應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。v代酸 ： HCO3- 每改變1mmol/L,則PCO2減少1.2 代堿 ： HCO3- 每改變1mmol/L,則PCO2增加0.6 呼酸 急性： PCO2每改變1mmol/L, HCO3-增加0.1 慢性： PCO2

21、每改變1mmol/L, HCO3-增加0.35 呼堿 急性： PCO2每改變1mmol/L, HCO3-減少0.22 慢性： PCO2每改變1mmol/L, HCO3-減少Company Logo血液氣體的參數(shù)及臨床意義血液氣體的參數(shù)及臨床意義Company Logo一、動(dòng)脈血氧分壓（一、動(dòng)脈血氧分壓（PO2） 溶解在血漿中的氧所產(chǎn)生的壓力.正常人PaO2 80100mmHg, PaO2低于80mmHg為低氧低氧。 正常值正常值95100mmHg。Company Logo低氧血癥 輕度：8060 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg當(dāng)PaO2 20 mmHg，組織失去從血液

22、中攝取O2的能力。Company LogoPaO2臨床意義臨床意義判斷有無缺氧和缺氧程度；判斷有無呼吸衰竭；Company Logo二、血氧飽和度（二、血氧飽和度（SaOSaO2 2或或SATSAT）血紅蛋白被氧飽和的程度血氧飽和度=血紅蛋白氧含量血紅蛋白氧容量100%血氧飽和度與Hb和O2的結(jié)合能力有關(guān) 與Hb多少無關(guān)Company LogoSaO2的正常值為95%98%根據(jù)SaO2的高低可以將低氧血癥分為輕、中、重度 輕度：92%89% 中度：88%85% 重度：85%Company LogoSaO2的臨床意義的臨床意義v可作為判斷機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)。但是反應(yīng)缺氧并不敏感，而且有掩蓋缺氧的

23、潛在風(fēng)險(xiǎn)。主要原因是由于氧離曲線呈S型。Company Logo血紅蛋白氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓稱為P50，是反應(yīng)氧釋放功能、Hb與O2親和力的常用指標(biāo)，正常情況下為26.6mmHg。正常人 pH=7.4、PCO2=40mmHg、 BE=0、T37，P50=26.6mmHg 。其變化可反映氧離曲線位移情況 P50 氧離曲線左移，氧合血紅蛋白親和力增加，氧就不易從血紅蛋白釋放P50 氧離曲線右移，氧合血紅蛋白親和力減低，氧易從血紅蛋白釋放 三、三、P50：血氧飽和度血氧飽和度50%時(shí)的氧分壓時(shí)的氧分壓Company LCompany LCompany Logo影響氧合血紅蛋白解離曲線的因素 曲線左移（ P50 ） 曲線右移（ P50