腦卒中的規(guī)范化治療

1、腦卒中腦卒中的的規(guī)范化規(guī)范化治療治療目錄目錄概念概念腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變；腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管??；卒中的分類(lèi)卒中的分類(lèi)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ脑葱运ㄈ姆坷w顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/ /血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥

2、樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:1）識(shí)別卒中開(kāi)始的癥狀和體征（Detection）2）啟動(dòng)EMS體系（Dispatch）3）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評(píng)估及處理。 一側(cè)肢體半（伴或不伴面部）無(wú)力；側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)

3、重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐卒中？識(shí)別卒中開(kāi)始的癥狀和體征識(shí)別卒中開(kāi)始的癥狀和體征 Detection啟動(dòng)啟動(dòng)EMSEMS體系體系 DispatchDispatch 急救處理1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題2、心臟監(jiān)護(hù)3、建立靜脈通道4、吸氧5、評(píng)估有無(wú)低血糖轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療 DeliveryDelivery應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)盡快1、非低血糖患者輸含糖液體2、過(guò)度降低血壓3、大量靜脈輸液1、癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用藥史將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件）收入急診

4、收入急診 Door Door病史采集診斷與評(píng)估處理病史采集體格檢查是否為腦卒中？缺血性還是出血性？能否溶栓？密切監(jiān)護(hù)基本生命體征需緊急處理的情況腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表到院后處理建議所需時(shí)間（從患者到達(dá)急診開(kāi)始計(jì)時(shí)）急診科醫(yī)生對(duì)患者作出初步評(píng)估和處理10min通知卒中小組15min頭顱CT檢查25min完成CT診斷45min接受藥物治療60min卒中病人的資料獲取卒中病人的資料獲取 DataData詢(xún)問(wèn)病史： 確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素查體：提供定位信息；化驗(yàn)檢查：血常規(guī),凝血功能，腎功能,電解質(zhì)，血糖；心電圖檢查影像學(xué)檢查：頭顱CT或頭顱MRI+DWI血管評(píng)估：頸動(dòng)脈彩超

5、、TCD、CTA、MRA、DSA腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT 頭顱MRI+DWI+Flair急性腦卒中診治指南急性腦卒中診治指南2012014 4推薦意見(jiàn)：盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。CTCT早期征象早期征象島帶征消失 灰白質(zhì)界線不清 腦溝變淺 動(dòng)脈高密度征 殼核出血?dú)ず顺鲅鹉X出血破入腦室丘腦出血破入腦室蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱頭顱MRI+DWIMRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗塞；起病30min即可顯示病灶；FLAIR成像：

6、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，反映細(xì)胞外水腫；以上序列合理的結(jié)合能辨別病灶的急慢，腦出血和腦梗塞等。大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞DWIDWI中梗塞表現(xiàn)中梗塞表現(xiàn)橋腦梗塞橋腦梗塞頭顱頭顱MRIMRI分水嶺腦梗塞分水嶺腦梗塞紅色是內(nèi)分水嶺梗死紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見(jiàn)的）大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄分水嶺梗死特點(diǎn)意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致藍(lán)色是外分水嶺藍(lán)色是外分水嶺腦血管的評(píng)估腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒TCD頸部血管B超頭顱MRA頭顱CTA腦血管造影-DSA經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（T

7、CDTCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段140cm/s，PI減低，提示可能存在血管狹窄。血流速度減慢相對(duì)意義不大。血流速度：MCAACAICAPCABAVA側(cè)支循環(huán)建立情況微栓子（MES）監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲鑒別有無(wú)斑塊及斑塊性質(zhì)確定斑塊表面的潰瘍確定頸動(dòng)脈狹窄程度了解狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變頭顱頭顱MRAMRA血管成像血管成像速度速度度快，無(wú)創(chuàng)傷度快，無(wú)創(chuàng)傷全方位成像全方位成像有夸大效應(yīng)有夸大效應(yīng)頭顱頭顱MRAMRA顯示血管狹窄顯示血管狹窄頭顱頭顱CTACTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄CTACTA能反映血管與骨的關(guān)系能反映血管與骨的關(guān)系頭顱頭顱CTACTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤顯示

8、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腦血管造影（腦血管造影（DSADSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過(guò)程包括主動(dòng)脈弓造影和腦血管造影DSA大腦中動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療決策治療決策DecisionDecision和藥物治療和藥物治療DrugDrug氣道和通氣：插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或明顯的呼吸困難。生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、瞳孔、意識(shí)）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí)急診處理流程急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者不穩(wěn)定搶救卒中單元或病房腦出血患者無(wú)手術(shù)禁忌可考慮手術(shù)或介入治療缺血性腦卒中發(fā)病

9、3-6小時(shí)無(wú)禁忌癥者可考慮溶栓各型卒中的診療要點(diǎn)各型卒中的診療要點(diǎn)缺血性腦血管病缺血性腦血管病腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血管病缺血性腦血管病診斷流程診斷流程5、病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？CT/MRI排除腦出血3、腦卒中嚴(yán)重程度？神經(jīng)功能量表4、能否進(jìn)行溶栓治療急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)提示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶

10、時(shí)）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專(zhuān)家共識(shí)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專(zhuān)家共識(shí)(2014)(2014)推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（級(jí)）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)）（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)）（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)）。）。一般處理一般處理（一）呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣到功能?chē)?yán)重障礙者

11、應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，有條件可進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫等心律失常，避免或慎用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因；對(duì)于體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。一般處理一般處理（四）血壓控制高血壓：根據(jù)2014指南報(bào)道，強(qiáng)化降壓無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或 MAP130mmHg。卒中后低血壓：1、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下2、缺血性腦卒中后24h后血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理

12、3、卒中后病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開(kāi)始降壓治療4、卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。一般處理一般處理（五）血糖 血糖超過(guò)10 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，控制在7.710mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持特殊治療特殊治療20142014改善腦血循環(huán)擴(kuò)容降纖抗凝溶栓抗血小板擴(kuò)張血管注意個(gè)體化治療注意個(gè)體化治療溶栓治療溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用: 恢

13、復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧芩ㄈ芩?、靜脈溶栓：rtPA和尿激酶適應(yīng)癥：缺血性卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)3小時(shí) 年齡18歲 簽署知情同意書(shū)2、血管內(nèi)介入溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥年齡18-75歲發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變患者或家屬簽署知情同意書(shū)。溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)

14、行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)100000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選話患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rtPA0.9mg/ks（最大劑量為

15、90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)（2）沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如果不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者使用方法：尿激酶100-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推薦到溶栓2

16、4h后開(kāi)始（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）抗血小板推薦意見(jiàn)抗血小板推薦意見(jiàn) 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/d）1 12 23 3溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）抗凝推薦意見(jiàn)抗凝推薦意見(jiàn)1 12 23 3對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（

17、IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）抗凝推薦意見(jiàn)抗凝推薦意見(jiàn)4 45 5對(duì)于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）凝血酶抑制劑治療急性缺血性腦卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物旨在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（3級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）降纖擴(kuò)容擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死

18、可考慮擴(kuò)容治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）神經(jīng)保護(hù)其他療法（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)口服他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）高壓氧和亞低溫急性期并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血轉(zhuǎn)換癲癇吞咽困難肺炎排尿困難與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高1 12 23 34 4臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等（I級(jí)推薦）

19、可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）梗死后出血轉(zhuǎn)換梗死后出血轉(zhuǎn)換癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：病情穩(wěn)定后一般于10d-數(shù)周開(kāi)始抗栓治療對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林癲癇癲癇1 12 23 34 4不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）孤立

20、發(fā)作1次或急性期發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)證據(jù)，D級(jí)推薦）腦卒中后2-3個(gè)月即長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦）吞咽困難吞咽困難建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）吞咽功能短期不能恢復(fù)者可早期插鼻胃管（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG（經(jīng)皮胃造瘺）進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）肺炎肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）疑有肺炎的發(fā)熱患者硬給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）排尿困難與尿路感染排尿

21、困難與尿路感染1 12 23 34 4建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療記錄排尿日記（II級(jí)證據(jù)，B級(jí)證據(jù)）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿，可定時(shí)使用便盆或便壺白天每2h1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）尿儲(chǔ)留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿排尿時(shí)可在恥骨上聯(lián)合施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）有尿路感染者硬給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦）深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞1 12 23 34 4鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（特別是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素，有抗凝

22、禁忌者可予阿司匹林治療（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗凝禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)0腦出血腦出血盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見(jiàn)：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))出血量評(píng)估：根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式，方法如下：出血量

23、0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積短軸（cm) 層面數(shù)（cm）腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療

24、推薦意見(jiàn)顱高壓推薦意見(jiàn)：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) ；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無(wú)效的顱高壓危象(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血壓控制推薦意見(jiàn)：急性期收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg

25、(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無(wú)選擇性使用(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治

26、療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴(lài)的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：盡管重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包

27、括輸注凝血因子和血小板(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小，出血風(fēng)險(xiǎn)高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第710天重新使用華法林(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)外科治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦

28、，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)外科治療推薦意見(jiàn)：用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開(kāi)顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。不宜手術(shù)：深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直肝、腎

29、等臟器損害或消化道出血急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)癲癇推薦意見(jiàn)：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)急性腦出血治療推薦意見(jiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓

30、及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦出血預(yù)后及再出血相關(guān)因素分析腦出血預(yù)后及再出血相關(guān)因素分析 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者年齡、出血部位、血腫體積、腦室出血量和GCS評(píng)分等與急性腦出血預(yù)后相關(guān)；此外，也受患者及其家屬能否接受全程治療和醫(yī)務(wù)人員的治療態(tài)度等因素影響新指南建議在腦出血發(fā)病早期應(yīng)予以積極治療，至少應(yīng)住院觀察治療2d視患者具體情況決定是否放棄搶救（II類(lèi)證據(jù)）腦葉出血常與腦血管淀粉樣變性有關(guān)，易于復(fù)發(fā)；而基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦干等部位出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)則較低此外，首次發(fā)生的腦葉出血、高齡、服用抗凝藥物

31、、載脂蛋白E2或E4等位基因表達(dá)，以及MRI上微小出血灶的多少均與再出血有關(guān)（II類(lèi)證據(jù)） 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)高度提示高度提示SAHSAH：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征臨床確診臨床確診SAHSAH1. CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象2. 腰穿壓力明顯增高&血性CSF3. 眼底玻璃體下片塊狀出血腦血4.影像學(xué)檢查（DSA 、CTA、MRA ）：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。 5.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，但

32、由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，因此造影時(shí)機(jī)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。aSAH2014aSAH2014指南指南1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔

33、助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周?chē)詀SAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。aSAH2014aSAH2014指南指南4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案

34、（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過(guò)無(wú)創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。Hunt and Hess ScaleHunt and Hess Scale分級(jí)法分級(jí)法 級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直 級(jí) 中-重度頭痛.頸強(qiáng)直 除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失 級(jí) 倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失 級(jí) 木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)若有嚴(yán)重的全身疾患如：高血壓 糖尿病 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化 慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要加一級(jí)。發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣

35、、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意

36、識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH SAH ）神外手術(shù)治療 Hunt and Hess Scale I、II、III級(jí)，發(fā)病III級(jí)，或發(fā)病48h。處理原則1.安靜臥床 2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.治療并發(fā)癥1、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化； 2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。3、糾正水、電解質(zhì)平

37、衡紊亂：注意液體出入量平衡。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物。5、加強(qiáng)護(hù)理：如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床46周。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。3、抗纖溶藥物：抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率