細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口病例編碼口1. 一般情況1.1姓名;若為14歲以下兒童，其家長(zhǎng)姓名是 1.2性別 （1）男（2） 女1.3年齡（歲、月）1.4職業(yè) （1）幼托兒童（2）散居兀童 （3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及 保姆（6）餐欽食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11） 農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退休人員 （16）家 務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳 口1.5文化程度 （1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳1.6現(xiàn)住址戶地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電

2、話（辦公室） （住宅） （手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2.7住院時(shí)間年月日時(shí)2.8出院時(shí)間年月日時(shí)3.臨床資料3.1臨床癥狀腹瀉（1）有（2）無每天最多腹瀉次數(shù) 糞便性狀（1）水樣（2）黏液血便（3）膿血便 （4）其他里急后重 （1）有（2）無惡心（1）有（2） 無嘔吐（1）有（2） 無發(fā)熱（1）有（2） 無最高體溫C3.2診斷依據(jù)診斷依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）臨床+病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（請(qǐng)將檢驗(yàn)結(jié)果填寫于下表）日期鏡 檢 培 紅細(xì)胞白細(xì)胞志賀福氏鮑氏宋內(nèi)病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈 （2）帶菌 （3）死亡

3、4.流行病學(xué)調(diào)查（病前1周內(nèi)）4.1接觸過同樣病人（1）有（2）無接觸時(shí)間年月日時(shí)接觸地點(diǎn)接觸方式同吃(1)有(2)無同住(1)有(2)無護(hù)理(1)有(2)無其他(1)有(2)無4.2飲食情況飲生水(1)有(2)無水源類型(1)井水(2)河水（3）塘水（4）自來水 （5）其他吃生冷食品(1)有(2)無生冷食品名稱,購(gòu)買地點(diǎn)熟食冷吃 （1）有（2）無熟食名稱,購(gòu)買地點(diǎn)427其他可疑食品名稱，購(gòu)買地點(diǎn)428在外就餐史（1）有（2）無429就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳（4）其他就餐地點(diǎn)名稱同餐人數(shù) 月日同餐日期年同餐者發(fā)病（1）有無同餐發(fā)病人數(shù)飯前洗手（1） 洗不洗便后洗手（1） 洗不洗5.控制措施5.1病人隔離（1）是否5.2隔離地點(diǎn)（1）住院（2）家庭時(shí)5.3家庭隔離期間的消毒與治療病人的飲食用具（1）分開飲食用具消毒方法（1）煮沸排泄物（1）未處理治療倩況（1）連續(xù)服藥5.4患病期間暫時(shí)調(diào)離工作1崗位（1）是5.5密切接觸者登記姓名性別年齡（3）其他（2）未分開