探索清晨血壓有效管理策略

1、清晨血壓的有效管理策略一 從現(xiàn)象到本質(zhì)清晨血壓升高是心腦血管事件高發(fā)的主要因素Br J Cardiol. 2008;15:31-34.外周血管外周血管收縮增強(qiáng)收縮增強(qiáng)5清晨時(shí)段清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱擴(kuò)張能力減弱 3 外周阻力外周阻力增加增加81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云孟秋云,等等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳郭藝芳,胡大一胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意

2、義血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機(jī)制降低清晨血壓帶來心腦血管獲益SBP下降10mmHg DBP下降5mmHg薈萃分析61個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療的新目標(biāo)Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.清晨血壓受到高度關(guān)注據(jù)觀察，在據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均未經(jīng)治療的

3、高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 張維忠張維忠血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義我國我國有有3/4的高血壓患者的高血壓患者不能度過一個(gè)安全的清晨不能度過一個(gè)安全的清晨張維忠張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義 二、清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？ 清晨血壓的測量清晨血壓測量的方法：清晨診室外血壓（即

4、：患者在醫(yī)院就診前在診室外測量的血壓）1. 清晨家庭自測血壓（即：患者起床后服藥前測量的血壓）J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（office blood pressure monitoring, OBPM）2家庭血壓測量（home blood pressure monitoring, HBPM）324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何評(píng)價(jià)上述血壓測量方

5、法如何評(píng)價(jià)上述血壓測量方法每種選擇都有合理性診室血壓測量（OBPM）家庭血壓測量（HBPM）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）評(píng)價(jià)血壓測量指標(biāo)：評(píng)價(jià)血壓測量指標(biāo)：空間維度空間維度診室家庭or評(píng)價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)診室血壓測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)診室定義診室血壓（cinic blood pressure, CBP）又稱辦公室血壓（office blood pressure，OBP）,或偶測血壓（csaal blood pressure）是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測量的血壓。優(yōu)勢診室血壓準(zhǔn)確測量是臨床診斷和治療高血壓的基石

6、。缺陷柯氏聽音本身的缺陷；儀器方面的原因；測量者、被測量者不按規(guī)程操作；“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診；不能及時(shí)了解病情變化及調(diào)整治療方案。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 清晨診室外血壓 清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前，由護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施的血壓測量。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士記錄的血壓通常比醫(yī)生測的血壓更接近患者白晝的平均血壓。1，2測量血壓前的準(zhǔn)備31，BMJ 2010;340:c1104. 2，J Hypertens, 2000,18(4):391-998

7、. 3，hypertension,2005(45):142-161Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16有一個(gè)現(xiàn)象值得重視：大多診室血壓控制的患者家庭血壓未控制n J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測血壓（HBPM）進(jìn)行監(jiān)測診室血壓控制：診室血壓控制：140/90mmHg140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：家庭血壓（清晨血壓）控制：135/85mmHg100100例，隨訪時(shí)間超過1 1年的研究入選1515項(xiàng)研究，n=9299n=9299，隨訪11.111.1年 ，881881個(gè)終點(diǎn)事件復(fù)

8、合心血管終點(diǎn)HR 95% CI 日間血壓1.21(1.11,1.32) 夜間血壓1.21(1.14,1.29)卒中 日間血壓1.25(1.12,1.40) 夜間血壓1.29(1.20,1.36) 心臟事件 日間血壓1.13(1.01,1.27) 夜間血壓1.15(1.07,1.24)總死亡率 日間血壓1.06(1.02,1.11) 夜間血壓1.14(1.10,1.18)心血管死亡率 日間血壓1.12(1.07,1.16) 夜間血壓1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50白大衣高血壓患者白大衣高血壓患者具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)心血

9、管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.ABPMABPM可確診高血壓，區(qū)分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和持續(xù)性高血壓5432HR (95% CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76 (1.102.82), P = 0.01832.16 (1.433.26), P = 0.00035102HR 0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.793.74)P = 0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.273.06)2.89(

10、1.346.22)P = 0.007P0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者顯著增加Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010;55(6):1346-51.The Finn-HomeThe Finn-Home研究顯示：研究顯示：HBPMHBPM較診室血壓更真實(shí)反映心血管風(fēng)險(xiǎn)較診室血壓更真實(shí)反映心血管風(fēng)險(xiǎn)家測血壓診室血壓收縮壓(mmHg)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)舒張壓(mmHg)芬蘭 前瞻性全國研究，入選45到 74歲，平均隨訪6.8年 注：該圖已

11、校正其他心血管危險(xiǎn)因素家測收縮壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室收縮壓更高家測舒張壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較診室舒張壓更高家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定義家庭測量血壓（Home blood pressure measurement, HBPM）由被測量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢 評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng); 避免白大衣效應(yīng); 了解患者生活常態(tài)下的血壓水平; 改善治療依從性; 缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會(huì)自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens.

12、 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭家庭血壓測量：方法l 血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：l 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測量1-2天，早晚各一次早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項(xiàng)王繼光等. 家庭血壓監(jiān)測中國專家共識(shí). 中華高血壓雜志 2012. 第6期. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621如何評(píng)價(jià)診室血

13、壓和家庭血壓？各有優(yōu)勢，相互補(bǔ)充n 2011年發(fā)表在BMJ上的一篇文章首次通過系統(tǒng)性回顧的方法，評(píng)估不同測量指標(biāo)在高血壓診斷中的價(jià)值n 該回顧共包括了20項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)研究直接對(duì)診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行比較；3項(xiàng)研究對(duì)家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓比較敏感性特異性%（95% CI）RR（P值）%（95% CI）RR（P值）家庭血壓85.7 （78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4 （48.0-75.0）0.79（P=0.49）診室血壓74.6 （60.7-84.8）1.00（作為對(duì)照）74.6 （47.9-90.4）1.00（作為對(duì)照）結(jié)論：診室血壓和家庭自測血壓都沒有足夠的敏感性和特異

14、性單獨(dú)作為血壓測量工具，兩種測量手段應(yīng)該相互補(bǔ)充當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦？ 診室血壓高，但家庭自測血壓正常，可診斷為白大衣性高血壓。這種類型的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低而發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較大。專家建議：應(yīng)進(jìn)行規(guī)則的診室和家庭血壓的隨訪測量。J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 評(píng)價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)使血壓監(jiān)測從“點(diǎn)”到“面”定義動(dòng)態(tài)血壓測量（Ambulatory blood pressure measurement, ABPM）通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測量

15、日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。優(yōu)勢 無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差； 有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性； 無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)； 可評(píng)估長時(shí)血壓變異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律； 可評(píng)估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點(diǎn)每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高，很難長期頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測，相互補(bǔ)充2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90 mm Hg（1

16、 mm Hg=0.133 kPa）以上懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對(duì)診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891.評(píng)估清晨服藥前血壓是有效管理清晨血壓的有效手段測量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測量操作簡單 易執(zhí)行Text in here診室血壓測量（OBPM）Text in here 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Text in here 家庭血壓測量（HBPM） 三、清晨血壓管理的目標(biāo)Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hype

17、rtens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.140/90mmHgor135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前四四 鎖定清晨時(shí)段，鎖定清晨時(shí)段， 選擇有效藥物及方案，選擇有效藥物及方案， 平穩(wěn)控制清晨血壓勢在必行平穩(wěn)控制清晨血壓勢在必行最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對(duì)清晨血壓的控制最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最新高血壓指南推薦最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長效制

18、劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì)中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.苯磺酸氨氯地平真正分子長效平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu) 應(yīng)用最廣泛的CCB 作用持久Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度

19、(%)6-1264-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHl C6H6O3S受體受體氨氯地平分子氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。硝苯地平、非洛地平

20、僅阻斷硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型型Ca2+通道通道050100硝苯地平硝苯地平絡(luò)活喜絡(luò)活喜通道阻滯率通道阻滯率(%)N-型型L-型型Furukawa, Taiji et al.JPET 1999;291:464473Furukawa等的研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對(duì)等的研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對(duì)L亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗(yàn)亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗(yàn)絡(luò)活喜絡(luò)活喜同時(shí)阻斷同時(shí)阻斷L-型、型、N-型型Ca2+通道，通道， 而硝苯地平僅阻斷而硝苯地平僅阻斷L-型型Ca2+通道通道硝苯地平硝苯地平絡(luò)活喜絡(luò)活喜 絡(luò)活喜絡(luò)活喜同時(shí)作用于同時(shí)作用于L/N型鈣通道型鈣通道非洛地平

21、非洛地平非洛地平非洛地平Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.氨氯地平硝苯地平控釋片P0.02P0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估了兩藥降壓效果VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時(shí)血壓Ole Lederballe Pedersen, et

22、al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平 更好* P=0.039最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段收縮壓差值達(dá)nVALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究：入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年；氨氯地平顯著降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.R

23、othwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基線基線隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間(年年)6周周3個(gè)月個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224氨氯地平氨氯地平+培哚普利組培哚普利組(n=9302)阿替洛爾阿替洛爾+利尿劑組利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性氨氯地平氨氯地平組更多降低血壓組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1 多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照多中心前瞻性隨機(jī)

24、開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照 在納入在納入19257例高血壓并同時(shí)至少合并有其他例高血壓并同時(shí)至少合并有其他3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素但無冠心病個(gè)心血管危險(xiǎn)因素但無冠心病 比較絡(luò)活喜比較絡(luò)活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效。平均隨訪的療效。平均隨訪5.5年。年。P1x10-20Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)總冠脈總冠脈事件事件致死及非致死性致死及非致死性

25、腦卒中腦卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):非致死非致死心心梗梗致死致死冠心病冠心病總死亡率總死亡率 05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052* 因研究提前結(jié)束，只發(fā)生因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件個(gè)事件 由于近由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)P值未達(dá)

26、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益ALLHAT研究顯示：氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑治療組治療組SBP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P=110-(隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間) 33357名名55歲以上患者，歲以上患者，SBP140mmHg或或DBP90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的或正接受降壓治療，伴有一個(gè)或以上的其他心臟危險(xiǎn)因素其他心臟危險(xiǎn)因素(如動(dòng)脈粥樣硬化或如動(dòng)脈粥樣硬化或2型糖尿病型糖尿病) 平均隨訪平均隨訪4.9年年ALLHAT研究：以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案長期控制血壓帶來更多心腦獲益降低比例降低比例(%)Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003ACCOMPLISH: 氨氯地平聯(lián)合方案降壓更平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率更低mmHg(月月)5740540