卒中相關性肺炎-

1、卒中相關性肺炎診療進展卒中相關性肺炎診療進展內容提綱內容提綱1 卒中相關性肺炎概念卒中相關性肺炎概念 4 特別提醒特別提醒2 中國專家共識解讀中國專家共識解讀3 相關研究進展相關研究進展 卒中相關性肺炎（卒中相關性肺炎（stroke associated pneumoniastroke associated pneumonia，SAPSAP）: : 是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥. . 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質炎癥含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質炎癥 2003 2003年德國科隆大學附屬醫(yī)院年德國科隆大學附屬醫(yī)院HilkerHilk

2、er等提出等提出 發(fā)病群體為卒中患者發(fā)病群體為卒中患者 與卒中后機體的功能障礙密切相關與卒中后機體的功能障礙密切相關 免疫功能降低免疫功能降低 意識障礙意識障礙 吞咽障礙吞咽障礙 誤吸誤吸Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981.1 卒中相關性肺炎概念卒中相關性肺炎概念 卒中相關性肺炎診治中國專家共識卒中相關性肺炎診治中國專家共識 中華內科雜志中華內科雜志. 2010;

3、49(12):1075-1078 專家組來自：神經內科專家組來自：神經內科 呼吸科呼吸科 ICU2 中國專家共識解讀中國專家共識解讀2.1 SAP危害危害國外研究報道卒中患者國外研究報道卒中患者SAP發(fā)病率為發(fā)病率為7%-22%國內無詳細數(shù)據(jù)，報道提示卒中患者國內無詳細數(shù)據(jù)，報道提示卒中患者SAP發(fā)生率約發(fā)生率約50%王姝梅，等。卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究。中國全科醫(yī)學2013；16(4B):1203-1205 (北京朝陽醫(yī)院)郭志強，等.重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學第

4、一附屬醫(yī)院） 我國每年卒中新發(fā)病例約我國每年卒中新發(fā)病例約250250萬，而且呈上升趨勢萬，而且呈上升趨勢 每年因卒中死亡人數(shù)超過每年因卒中死亡人數(shù)超過150150萬萬 卒中急性期死亡患者中，卒中急性期死亡患者中， 約約1/31/3死于肺部感染死于肺部感染 卒中非急性期死亡患者中，卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超過死于肺部感染者超過1/31/3 我國每年死于我國每年死于SAPSAP的人數(shù)超過的人數(shù)超過5050萬萬2.1 SAP危害危害年齡年齡：65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20% 。性別性別：男性比女性更易并發(fā)SAP 。吸煙吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP 。肺部基礎病變肺部基礎病變

5、： COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術史、結核全身情況：全身情況：糖尿病 營養(yǎng)不良 低蛋白血癥2.2 SAP風險評估風險評估: 患者的基礎狀態(tài)患者的基礎狀態(tài)病變部位和大小病變部位和大小： 后循環(huán) 累及多個供血區(qū) 深部腦梗死累及基底節(jié)、下丘腦和杏仁核國立衛(wèi)生研究院卒中量表國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評分 NIHSS評分每增加I分，SAP風險增高12%意識障礙意識障礙: 咳嗽反射減弱 呼吸和吞咽協(xié)調障礙 胃排空延遲食管下段括約肌功能損害 顱內壓增高發(fā)生嘔吐增加誤吸風險吞咽障礙：吞咽障礙： 急性卒中患者30%70%有吞咽障礙， 其中半數(shù)有誤吸是否需要機械通氣：是否需要機械通氣： 呼吸機

6、相關性肺炎2.2 SAP風險風險: 卒中病情相關因素卒中病情相關因素 大約大約50%50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎 腦卒中患者誤吸導致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的腦卒中患者誤吸導致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7 7倍倍 卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal o

7、f Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pn

8、eumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.2.3 SAP免疫機制：免疫機制：Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-7862.3 SAP免疫機制：卒中誘導的免疫抑制綜合征免疫機制：卒中誘導的免疫抑制綜合征外源性感染外源性感染: 交叉感染交叉感染 環(huán)境感染環(huán)境感染 內源性感染內源性感染: 口腔與咽

9、部口腔與咽部 鼻腔與鼻竇鼻腔與鼻竇 胃腸道胃腸道 血流感染血流感染2.4.1 SAP感染途徑感染途徑Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:1

10、39-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563. 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌屬微球菌屬 奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬 專性專性厭氧菌厭氧菌 念珠菌屬念珠菌屬Johanson WG, Dever L

11、L. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常常見見上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌2.4.1 SAP感染途徑感染途徑El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.軍團菌等非典型病原體未檢出軍團菌等非典型病原體未檢出2.4.2 SAP吸入

12、性肺炎病原學吸入性肺炎病原學劉瑞華劉瑞華, 等等.卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點 .臨床神經病學雜志臨床神經病學雜志 .2014；27（1）:53-55山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院167例例SAP患者患者培養(yǎng)出培養(yǎng)出16種病原菌種病原菌2.4.2 SAP病原學病原學郭志強，等郭志強，等.重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院64例例SAP患

13、者患者41例痰標本檢出病原菌例痰標本檢出病原菌69株株2.4.2 SAP病原學病原學 時間上繼發(fā)于腦卒中之后時間上繼發(fā)于腦卒中之后 胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變 同時合并同時合并2個以上臨床感染癥狀：個以上臨床感染癥狀： 發(fā)熱38 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴胸痛 肺實變體征，和(或)濕啰音 外周血白細胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等性肺間質病、肺水腫、肺

14、不張、肺栓塞等2.5.1 SAP臨床診斷標準臨床診斷標準 混合感染多見，厭氧菌占一定比例混合感染多見，厭氧菌占一定比例 病情遷延、易反復，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預后差病情遷延、易反復，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預后差 病原學診斷難度較大病原學診斷難度較大 盡可能積極采用病原學診斷方法盡可能積極采用病原學診斷方法 區(qū)分細菌污染與病原菌，細菌定量培養(yǎng)閾值：區(qū)分細菌污染與病原菌，細菌定量培養(yǎng)閾值： 氣管內吸引物（氣管內吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（肺泡灌洗（104CFU/ml） 保護性毛刷采集下呼吸道標本（保護性毛刷采集下呼吸道標本（103CFU/ml）2.5.2 SAP病原學診斷

15、病原學診斷2.5.2 SAP病原學診斷病原學診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2.5.2 SAP病原學診斷：氣道分泌物常規(guī)吸引病原

16、學診斷：氣道分泌物常規(guī)吸引2.5.2 SAP病原學診斷：支氣管肺泡灌洗病原學診斷：支氣管肺泡灌洗2.5.2 SAP病原學診斷：保護性毛刷采樣病原學診斷：保護性毛刷采樣積極治療原發(fā)?。悍e極治療原發(fā)?。?高顱壓的脫水治療、開顱減壓高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦積水腦室引流腦室引流 清除血腫清除血腫針對性的抗感染治療針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質平衡營養(yǎng)支持與維持水電解質平衡2.6.1 SAP治療原則治療原則2.6.2 SAP經驗性抗感染治療藥物選擇經驗性抗感染治療藥物選擇可能的病原體可能的病原體推薦

17、的抗生素推薦的抗生素單藥治療單藥治療聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-腸桿菌腸桿菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體多耐藥病原體 綠膿桿菌綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +）產產超廣譜超廣譜內酰胺酶菌內酰胺酶菌 不動桿菌不動桿菌 MRSA MRSA厭氧菌厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素廣譜青霉素/-/-內酰胺酶內酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星廣譜青霉素廣譜青霉素/-/-內酰胺酶內酰

18、胺酶或或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松頭孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假單孢菌頭孢抗假單孢菌頭孢+ +氨氨基糖苷基糖苷 早期經驗治療非常關鍵早期經驗治療非常關鍵 常用廣譜青霉素常用廣譜青霉素+內酰胺酶抑制劑進行經驗治療內酰胺酶抑制劑進行經驗治療重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素根據(jù)病原學檢查結果結合臨床療效調整治療方案根據(jù)病原學檢查結果結合臨床療效調整治療方案 2.

19、6.2 SAP經驗性抗感染治療藥物選擇經驗性抗感染治療藥物選擇推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及善、血流動力學穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of C

20、ommunity-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2.6.3 SAP治療給藥途徑及療程治療給藥途徑及療程治療治療48487272小時進行療效評估小時進行療效評估評估指標包括白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標評估指標包括白細胞計數(shù)、血

21、氧飽和度、體溫等指標影像學檢查的時機、頻率及結果評價影像學檢查的時機、頻率及結果評價調整抗生素：調整抗生素： 經驗治療無效經驗治療無效 培養(yǎng)結果是耐藥菌培養(yǎng)結果是耐藥菌 非預計病原菌非預計病原菌降階梯：根據(jù)病原學檢查結果降階梯降階梯：根據(jù)病原學檢查結果降階梯 根據(jù)臨床效果降階梯根據(jù)臨床效果降階梯Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical pred

22、ictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2.6.4 SAP療效判斷與抗菌藥物調整療效判斷與抗菌藥物調整 手衛(wèi)生、隔離與預防交叉感染手衛(wèi)生、隔離與預防交叉感染 盡早腸內營養(yǎng)盡早腸內營養(yǎng) 經鼻氣管插管而盡可能不經口插管，盡早拔管經鼻氣管插管而盡可能不經口插管，盡早拔管 縮短機械通氣時間縮短機械通氣時間 有

23、條件時行聲門下吸引有條件時行聲門下吸引 減少質子泵抑制劑和減少質子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用受體阻滯劑的使用2.7.1 SAP預防：通行原則預防：通行原則 體位：如果沒有禁忌證，床頭抬高體位：如果沒有禁忌證，床頭抬高3045度度 喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)管理： x線檢查判斷喂養(yǎng)管位置線檢查判斷喂養(yǎng)管位置 喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位應再次喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位應再次x線檢查核實位置線檢查核實位置 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式 定期監(jiān)測胃內容物殘留量定期監(jiān)測胃內容物殘留量 吞咽功能管理：早

24、期評估及康復治療吞咽功能管理：早期評估及康復治療 選擇性消化道凈化：選擇性消化道凈化： 針對重癥卒中患者能夠降低死亡率針對重癥卒中患者能夠降低死亡率, 需要更多的臨床研究支持需要更多的臨床研究支持 避免預防性應用抗生素：降低感染發(fā)生率但不能降低病死率避免預防性應用抗生素：降低感染發(fā)生率但不能降低病死率2.7.2 SAP預防重點預防重點 卒中相關性肺炎是卒中后嚴重并發(fā)癥，應引起臨床工作者的高度重視。 盡可能采用病原學診斷的方法，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性。 卒中患者應該加強基礎護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染， 同時積極治療原發(fā)病以預防卒中相關性肺炎的發(fā)生。 急性卒中的患者應該進行吞咽

25、功能的早起評估、篩查和康復；如果沒有禁忌癥，卒中患者腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內容物殘留量是常用的防止誤吸的方法。 卒中患者應該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療。 不推薦應用全身性抗生素預防卒中相關性肺炎的發(fā)生。 廣譜青霉素內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學檢查結果采取降階梯治療策略。2.8 專家共識重點推薦專家共識重點推薦7條意見條意見3 SAP相關研究進展相關研究進展 后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?Finlayson O, et al. Ca

26、nadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP 風險并無顯著差異。風險并無顯著差異。 后循環(huán)卒中患者發(fā)生后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP 的風險顯著高于前循環(huán)卒中患者的風險顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原

27、因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴重程度有關。其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴重程度有關。3 SAP相關研究進展相關研究進展 出血性卒中更易發(fā)生出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 臥床時間更長臥床時間更長 接受侵襲性操作更多有關接受侵襲性操作更多有關, 出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制3 SAP相關研究

28、進展相關研究進展鼻飼鼻飼鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的4. 981 倍倍 損害胃損害胃- 食管括約肌功能食管括約肌功能 增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率 影響口咽部細菌定殖影響口咽部細菌定殖不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發(fā)肺炎不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發(fā)肺炎 體位體位 量量 速度速度 食物性狀食物性狀Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513

29、謝紅梅，等卒中相關性肺炎危險因素及預防的研究進展中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(26)：3203-3205腸內營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑選擇JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 腸內營養(yǎng)途徑腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經皮內鏡下空腸經皮內鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經皮內鏡下胃經皮內鏡下胃造口（造口（PEG）時間長于時間長于6周周長期營養(yǎng)的首選長期營養(yǎng)的首選腸內營養(yǎng)管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空克服胃排空延遲延遲監(jiān)測胃內容監(jiān)測胃內容物殘留量物殘留量3 SAP相

30、關研究進展相關研究進展機械通氣機械通氣機械通氣是機械通氣是SAP的獨立危險因素的獨立危險因素氣管插管卒中患者肺炎的發(fā)生率較非機械通氣患者增高氣管插管卒中患者肺炎的發(fā)生率較非機械通氣患者增高621倍倍經口氣管插管或氣管切開患者肺炎的發(fā)生率為經口氣管插管或氣管切開患者肺炎的發(fā)生率為4276辛克北卒中相關性肺炎136例l臨床分析中國實用神經疾病雜志，2008，11(1)：48-503 SAP相關研究進展相關研究進展氨溴索氨溴索隨機分組研究結果隨機分組研究結果鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索( 90mg Q8h) 治療急性治療急性SAP縮短抗生素使用時間，縮短病程縮短抗生素使用時間，縮短病程張媛,等.鹽酸氨溴索治療腦卒中相關性肺炎的療效評價.中華老年醫(yī)學雜志.2013;32(6):621-623張舒校，等. 大劑量鹽酸氨溴素輔助治療老年人卒中相性肺炎的臨床研究.神經損傷與功能重建.2014;9(3):258-2593 SAP相關研究進展相關研究進展吞咽功能康復訓練吞咽功能康復訓練急性卒中伴吞咽障礙患者分為急性卒中伴吞咽障礙患者分為吞咽治療組吞咽治療組( (基礎訓練基礎訓練+ +吞咽訓練吞咽訓練) )和綜合康復組和綜合康復組( (基礎訓練基礎訓練+ +吞咽訓練吞咽訓練+ +吞咽治療儀吞咽治療儀+ +電針治療電針治療) )兩組患者治