消化道出血個(gè)案蘇丹

1、一例產(chǎn)后出血患者個(gè)案查房一例產(chǎn)后出血患者個(gè)案查房徐州市中心醫(yī)院急診科徐州市中心醫(yī)院急診科 徐婷婷徐婷婷是消是消化道化道出血出血么么?出了出了多少多少血血?出血出血停止停止了嗎了嗎? 【概述【概述】n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH) (胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH) 【概述】【概述】n上消化道出血最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。n下消化道出血以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為

2、多見(jiàn)，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊等。 【概述【概述】n上消化道大出血上消化道大出血 一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000m1或循環(huán)血量的20；n臨床表現(xiàn) 主要是嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。 【概述【概述】n下消化道出血下消化道出血n根據(jù)出血量大小、速度和快慢等可分三類(lèi)：n慢性隱性出血n亞急性出血n急性大量出血：短期內(nèi)排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴血壓下降等休克癥狀，常需輸血治療者，稱(chēng)下消化道大出血，n85 90患者可經(jīng)內(nèi)科治療止血，需緊急手術(shù)者占10一15?！九R床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】n出血方式 n失血性周?chē)h(huán)衰竭n氮質(zhì)血癥 n發(fā)

3、熱 n出血后的代償功能 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 出血方式出血方式n急性大量出血 嘔血n慢性小量出血 糞便潛血陽(yáng)性n出血部位、出血速度n空腸曲氏韌帶以上 嘔血(胃酸作用形成正鐵血紅素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便(腸道細(xì)菌作用形成硫化亞鐵) n如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。n左半結(jié)腸出血 糞便顏色為鮮紅色。n空腸回腸及右半結(jié)腸病變 小量滲血時(shí)，也可有黑糞。 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】失血性周?chē)h(huán)衰竭失血性周?chē)h(huán)衰竭n臨床表現(xiàn)：n休克前期 失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交

4、感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮?。?20次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降；尿量減少；淺靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。n休克晚期 機(jī)體失血過(guò)量40%。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚，黏膜明顯，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱，血壓測(cè)不出，呼吸微弱或不規(guī)則，體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔，牙齦，內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】氮

5、質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥n分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥n腸源性氮質(zhì)血癥：（蛋白在腸道分解、吸收），數(shù)小時(shí)開(kāi)始，24-48小時(shí)達(dá)高峰，不超過(guò)10.7-14.3 mmolL，3-4天正常。n腎前性氮質(zhì)血癥：在糾正低血壓、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n腎性氮質(zhì)血癥：由于休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血加重原有腎病的腎臟損害。在病情穩(wěn)定下,常持續(xù)4天以上,補(bǔ)充血容量后BUN不能降至正常者 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】發(fā)發(fā) 熱熱 n多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱；n原因：可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。 分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)

6、肺炎等。 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】出血后的代償功能出血后的代償功能 n血量超過(guò)血容量的25%時(shí)，體內(nèi)釋放了兒茶酚胺，增加周?chē)h(huán)阻力和心脈率，以維持各個(gè)器官血液灌注量。n激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。n醛固酮和垂體后葉素分泌增加；n刺激造血系統(tǒng)?！驹\斷【診斷】n消化道大量出血的早期識(shí)別n出血量的估計(jì)n出血是否停止的判斷 【診斷【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別消化道大量出血的早期識(shí)別n確立是否為消化道出血n確定是否為上或下消化道出血 【診斷【診斷】確立時(shí)否為消化道出血確立時(shí)否為消化道出血n與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及異位妊娠破裂、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引

7、起的出血性休克相鑒別；n排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血；n注意下列情況：n服某些中草藥、活性炭、鐵劑、鉍劑時(shí)；n食用過(guò)多的肉類(lèi)、豬肝、動(dòng)物血；n口服酚酞制劑。 【診斷【診斷】確定是否為上或下消化道出血確定是否為上或下消化道出血n1嘔血n2大便的色澤和量n大便鮮紅色或暗紅色，可確診下消化道出血；n暗紅色大量血便或黑便或大便隱血陽(yáng)性，則應(yīng)與上消化道出血鑒別：n3胃管抽吸n無(wú)血液而含有膽汁，可排除上消化道出血；n無(wú)血又不含膽汁，則僅能排除食管和胃出血，而不能排除幽門(mén)后十二指腸出血的可能；n出血中止，即使抽吸液陰性也不能完全排除上消化道出血。 【診斷【診斷】確定是否為上或下消化道出血

8、確定是否為上或下消化道出血n4胃十二指腸鏡檢查： 注意：急性胃粘膜病變，可在短期內(nèi)修復(fù)而不留痕跡；如看到消化性潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等病變，未見(jiàn)到噴血或滲血、粘連血塊、血痂或隆起小血管，必須追查其他出血原因。n5實(shí)驗(yàn)室檢查： BUN103mmolL，約23為上消化道出血，偶爾為近端結(jié)腸出血。 【診斷【診斷】n消化道大量出血的早期識(shí)別n出血量的估計(jì)n出血是否停止的判斷 【診斷【診斷】出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)n嘔血與黑糞n休克指數(shù)n血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的測(cè)定 【診斷【診斷】嘔血與黑糞嘔血與黑糞n大便隱血陽(yáng)性：每日失血量在5ml以上；n黑糞：每日出血量在5070ml以上；n嘔血：如短期內(nèi)出

9、血量在250300ml； 注意： 由于嘔血與黑糞常分別混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)未排出體外，故以嘔血、黑糞的數(shù)量來(lái)估計(jì)失血量常不太精確。 【診斷【診斷】嘔血與黑糞嘔血與黑糞n400500ml時(shí)：可無(wú)自覺(jué)癥狀；n 頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀：急性失血在500ml以上；n暈厥或體位改變時(shí)即頭暈、出冷汗，甚至?xí)炟剩菏а窟_(dá)10001200ml以上，呈現(xiàn)休克早期征象：n暈厥、四肢冷、尿少、煩躁不安、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓下降至10.7kPa(80mmHg)以下，進(jìn)入休克狀態(tài)：失血量達(dá)1600-2000ml以上。 【診斷【診斷】休克指數(shù)休克指數(shù)n脈搏與收縮壓的比值(PSBP)：0.

10、5n1.0： 8001200m1(占2030)：n大于1.0： 12002000ml(占30一50)。 【診斷【診斷】Hb、RBC和血細(xì)胞壓積的測(cè)定n急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時(shí)無(wú)變化。n出血34小時(shí)后：組織液補(bǔ)充血容量，可出現(xiàn)貧血。n約32小時(shí)：Hb稀釋到最大限度。n在連續(xù)測(cè)定中，三者迅速下降，表示繼續(xù)出血，經(jīng)輸血糾正血容量后，與出血前比較，Hb每下降10gL提示失血容量約400ml。【診斷【診斷】n消化道大量出血的早期識(shí)別n出血量的估計(jì)n出血是否停止的判斷 【診斷【診斷】出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷n注意：n不能單憑Hb下降或柏抽樣便判斷出血是否停止或持續(xù)。n

11、每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油樣大便可持續(xù)1 5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性可達(dá)1周；n若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4 5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。n應(yīng)綜合分析，血壓與脈搏恢復(fù)正常并趨穩(wěn)定，一般情況明顯恢復(fù)者，方可認(rèn)為已無(wú)活動(dòng)性出血。 【診斷【診斷】出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷n持續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)：n1反復(fù)嘔血或柏油樣便次數(shù)及量增多，甚至排出暗紅色或鮮紅色血便，伴腸鳴音亢n2胃管抽出物有較多新鮮血。n3周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。n4在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高。n5血紅蛋白、紅細(xì)胞

12、計(jì)數(shù)與血細(xì)胞壓積持續(xù)下降，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。【治療措施【治療措施】1一般急救措施2積極補(bǔ)充血容量3止血措施 【治療措施【治療措施】一、一般急救措施一、一般急救措施n臥位休息，保持呼吸道通暢，避免誤吸，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。n嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。n觀察嘔血與黑糞情況。n定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮。n必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。n老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 【治療措施【治療措施】二、積極補(bǔ)充血容量二、積極補(bǔ)充血容量n配血，盡快補(bǔ)充血管容量。n可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用

13、品暫時(shí)代替輸血。n改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。 【治療措施【治療措施】二、積極補(bǔ)充血容量二、積極補(bǔ)充血容量n緊急輸血指征：n患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；n收縮壓低于90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25)；n血紅蛋白低于7gL或血細(xì)胞比容低于25。n注意事項(xiàng)：n輸血量視周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。n避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸人量。n肝硬化宜用新鮮血。 【治療措施【治療措施】三、止血措施三、止血措施n藥物止血藥物止血 n氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡?【治療措施【治療措施】1藥物止血藥物

14、止血n血管加壓素血管加壓素n生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 【治療措施【治療措施】血管加壓素血管加壓素n機(jī)制：是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。 【治療措施【治療措施】血管加壓素血管加壓素n副作用：常見(jiàn)的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 【治療措施【治療措施】生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素(somatostatin)n機(jī)制：可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類(lèi)藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格昂貴。n施他寧n善得定 【治療措施【治療措

15、施】2氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡猲三腔二囊管或四腔二囊管填塞；n胃囊(囊內(nèi)壓50一70mmHg)；n食管囊(囊內(nèi)壓為3545 mmHg；n初壓可維持1224h，以后每46h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣530min；n每12小時(shí)用水沖洗胃腔管；n止血24h后，放氣觀察12天才拔管。n拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。 【治療措施【治療措施】2氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡猲缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多，停用后早期再出血率；n常見(jiàn)并發(fā)癥：n氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。n吸入性肺炎。n食管粘膜受壓過(guò)久發(fā)生壞死，食

16、管穿孔。病例n患者吳信敏（1068890）男性，61歲，主因黑便2天，黑便6小時(shí)來(lái)診，患者6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，惡心，并嘔吐咖啡色液體2次，共約800ml，含有血塊，柏油壯黑便2次，約500g|次，伴頭暈乏力，于2013年8月13日20：30分來(lái)診，來(lái)時(shí)觀患者表情淡漠，精神差，面色蒼白，測(cè)T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP80/50mmHg，立即中凹臥位，開(kāi)放雙路靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物快速輸入，吸氧4L|分，心電，脈氧，血壓監(jiān)測(cè)，床邊彩超，心電圖，抽血化驗(yàn)常規(guī)，凝血功能，生化，血?dú)夥治?，行初步抗休克處理；留置尿管色黃，加蓋被保暖等。病例n用藥匯總:n0.9%Ns25

17、0ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.9g；硫酸依替米星0.3g;羥乙基淀粉500ml；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)1000ml；磷酸肌酸2.0g入液靜滴；泮托拉唑80mg+ 0.9%Ns250ml。病例n入科體檢n T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP：80/50mmHg。神志淡漠，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，無(wú)肝掌蜘蛛痣，皮膚無(wú)瘀斑潰瘍，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓2.5mm，光反射靈敏，頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，未聞及雜音，腹部平坦，無(wú)壓痛反跳痛，肝腎無(wú)叩擊痛，干濁音界無(wú)縮小，肛檢無(wú)指套血染。

18、病例n輔助檢查n入科時(shí)查血RT： 紅細(xì)胞壓積：27.4% （37-49） 血紅蛋白：909/L （120-160） 白細(xì)胞：14.27109/L （4-10） 紅細(xì)胞：2.891012/L（3.5-5.5） 血小板壓積:0.31（0.09-0.3）.n血?dú)夥治觯篜H：7.42，PCO2:40mmHg,PO2：126 mmHg，THbc：749/L 血糖：6.7mmol/L。n凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間13.1s（9-13）；纖維蛋白原濃度1.679/L（2-4）。n床邊彩超示脂肪肝；床邊心電圖示竇速。n生化全項(xiàng):cL97.6mmol/L（98-107）;Na134.7mmol/L（137-145）;

19、總蛋白439/L（63-82）;白蛋白1.1（1.2-2.3）ck20u/L（55-170）;尿素氮15.45（3.2-7.1）mmol/L病例n患者08-13 20:35 P：125次/分 R：24次/分BP87/55mmHg， 20:45 P：115次/分 R：21次/分BP97/55mmHg， 21:15 P：102次/分 R：20次/分BP107/65mmHgn患者于08-13 22:00轉(zhuǎn)入消化2病房，患者表情淡漠，精神好轉(zhuǎn)，面色蒼白，貧血貌；測(cè)T：36.5 P：105次/分 R：22次/分BP100/65mmHg，新鮮尿液共約50ml，床邊詳細(xì)交接班姓名 吳信敏 科別 急診 登記號(hào)

20、 1068890日期日期護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān)目標(biāo)：患者急診科期間體液補(bǔ)充，血壓提高措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3. 加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。 08-13 21:15P：102次/分 R：20次/分BP107/65mmHg蘇丹護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便

21、引起體液丟失過(guò)多有關(guān)4.嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5.準(zhǔn)確記錄出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6.提供舒適的體位。嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。7.監(jiān)測(cè)尿量及性質(zhì)護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息 。目標(biāo)：患者急診科期間無(wú)窒息措施：1.加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。2.保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。3.病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 08-1322:00患者在急診科期間

22、未發(fā)生窒息。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息 4.病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生搶救。5.床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等，必要時(shí)頭低足高，吸痰等。護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:303 、生命體征改變：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)，生命體征平穩(wěn)。措施：1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)。2. 建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用，積極補(bǔ)液抗休克止血治療。 3.監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)小于

23、30ml，及時(shí)匯報(bào)。4.床邊備齊搶救藥品及器械。 08-1322:00患者在急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:304 、再出血可能：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期無(wú)嘔血便血。措施：1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。2.監(jiān)測(cè)生命體征。3.遵醫(yī)囑止血藥物應(yīng)用。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)生化血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。5.觀察嘔吐及大便量性質(zhì)及次數(shù)。6.必要時(shí)胃腸減壓等。7.監(jiān)測(cè)尿量。 08-1322:00患者在急診科期間無(wú)再出血。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1

24、320:305 、急性意識(shí)障礙可能：與休克腦灌注不足有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期糾正休克，無(wú)意識(shí)障礙發(fā)生。措施：1.補(bǔ)充血容量，保證腦灌注。2.監(jiān)測(cè)尿素氮，緩解氮質(zhì)血癥。 3.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。4.監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧。5.床欄應(yīng)用，必要時(shí)保護(hù)帶應(yīng)用。 08-1322:00患者精神好轉(zhuǎn)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:306 、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與禁食及嘔吐便血關(guān)。目標(biāo)：急診科期間電解質(zhì)及時(shí)檢測(cè)。措施：1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量及每小時(shí)尿量，做好液體的晶、膠搭配，防止肺水腫的發(fā)生。12.準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，做好記錄，有異常

25、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.密切關(guān)注各項(xiàng)生化檢查值，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 08-1322:00患者在急診科期間電解質(zhì)及時(shí)檢測(cè)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關(guān)。目標(biāo)：控制感染，體溫正常。措施：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要洗手。2.做好引流管護(hù)理，將各管路放置較低的位置，防止引流液倒流。 08-1322:00遵醫(yī)囑抗生素應(yīng)用。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關(guān)。3.生命體征平穩(wěn)后

26、采取半臥位，防止墜積性肺炎4.監(jiān)測(cè)體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.監(jiān)測(cè)白細(xì)胞變化。6.及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:308、排便異常：與上消化道出血有關(guān)目標(biāo)：患者急診科期間消化道出血減少或停止。措施：1.禁食。2. 遵醫(yī)囑止血藥物應(yīng)用。2.協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3.指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。 4.密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 08-1322:00患者急診科期間無(wú)便血。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-

27、1320:309 、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者急診科生活所需得到滿足。措施：1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。 2.協(xié)助病人日?；旧睢?3.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 08-1322：00患者在急診科期間生活所需得到滿足。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:3010 、排尿模式改變：留置導(dǎo)尿有關(guān)。目標(biāo)：導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔，無(wú)尿路感染。措施：1.妥善固定，防止滑脫。2.保持通暢，觀察引流量色性質(zhì)。3.保持尿道口清潔，定時(shí)適時(shí)尿道口護(hù)理，更換引流袋等。 08-1322:00導(dǎo)尿期間尿道通

28、暢，尿道口清潔。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:3011、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與病人暫時(shí)禁食水、機(jī)體攝入不足有關(guān)。目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)平衡措施： 1.遵醫(yī)囑給予靜脈輸入脂肪乳、氨基酸等高營(yíng)養(yǎng)藥物，必要時(shí)留置深靜脈。 2.根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予更改飲食。3.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。4.病人停禁食水后，給予病人高熱量，高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食。 08-1322:00患者在急診科期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)，并與消化科交班。蘇丹護(hù)理計(jì)劃日期日期護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)簽名簽名2013-08-1320:3012、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床及被迫體位有關(guān)。目標(biāo)：急診期間皮膚無(wú)破損措施：1.協(xié)助患者更換體位1次/1小時(shí)。2.保持床單位的清潔干燥，預(yù)