郭英杰：硝酸酯類藥物規(guī)范化應用

1、心力衰竭的規(guī)范化治療心力衰竭的規(guī)范化治療湛江市第二人民醫(yī)院湛江市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科李日行李日行心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科郭英杰郭英杰2016-11-10 醫(yī)生有醫(yī)生有3件法寶件法寶 語言、語言、藥物藥物和手術刀。和手術刀。使用現(xiàn)狀：過度應用與應用不足使用現(xiàn)狀：過度應用與應用不足v一、過度應用一、過度應用：v ACS穩(wěn)定，仍穩(wěn)定，仍長期持續(xù)小劑量長期持續(xù)小劑量靜脈應用硝靜脈應用硝酸酯類藥物；酸酯類藥物；v 經(jīng)過檢查除外經(jīng)過檢查除外ACS，應盡早停用。，應盡早停用。 二、應用不足：二、應用不足： 癥狀尚未緩解，癥狀尚未緩解，盲目低劑量維持盲目低劑量維持； 病情尚未穩(wěn)定，而過早停用，采用間斷靜脈病

2、情尚未穩(wěn)定，而過早停用，采用間斷靜脈用藥方法。用藥方法。什么情況下使用硝酸酯類藥物？什么情況下使用硝酸酯類藥物？起始劑量多少？起始劑量多少？如何增加藥物劑量？如何增加藥物劑量？最大劑量又是多少？最大劑量又是多少？什么時候停藥？什么時候停藥？2022-5-31 1879年，倫敦的William Murrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛至今， 硝酸酯應用于臨床已有2022-5-31 2010年，在第年，在第21屆長城國際心臟病屆長城國際心臟病學會議上，發(fā)布了學會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識病中規(guī)范化應用專家共識2022-5-31 硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化

3、應用專家共硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識識 2010年年9月月24日發(fā)表于日發(fā)表于2022-5-31 2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定織專家制定硝酸酯類藥物靜脈應用硝酸酯類藥物靜脈應用專家建議專家建議 2014年年1月月23日發(fā)表于日發(fā)表于2022-5-31安全培訓知識2022-5-31Nitrates are endothelium-independent vasodilators硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑張劑 硝酸酯的作用機制硝酸酯的作用機制: R-O-NO2NO鳥苷酸環(huán)化酶cG

4、MP 血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌NO受體Ca2+ 內(nèi)流、減少減少Ca2+釋放、增加增加 Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP不同硝酸酯類藥物藥代學特點不同硝酸酯類藥物藥代學特點Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.2022-5-31安全培訓知識安全培訓知識心肌心肌缺血缺血綜合征綜合征心絞痛、無癥狀性心肌缺血、心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS)控制控制血壓血壓高血壓急癥、圍手術期高血壓、高血壓急癥、圍手術期高血壓、老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓心

5、力心力衰竭衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他其他抗血小板作用、改善心室重構抗血小板作用、改善心室重構硝酸酯類在心血管疾病應用中地位硝酸酯類在心血管疾病應用中地位2022-5-311、急性冠脈綜合征、急性冠脈綜合征 急性缺血：舌下含服急性缺血：舌下含服 NTG:NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 5min 5min 5min 5min然后評估靜脈用藥的必要性然后評估靜脈用藥的必要性 對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTGN

6、TG靜脈治療靜脈治療 起始劑量：起始劑量：5-105-10 g/ming/min； 遞增劑量：遞增劑量：5-105-10 g /ming /min（每（每3-5min3-5min遞增一次）遞增一次） 2022-5-311、急性冠脈綜合征、急性冠脈綜合征最初最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療靜脈治療48小時后，對復發(fā)缺血、持小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物口服或局部的硝酸酯藥物需與需與 -阻滯劑和阻滯劑和ACEI等合用，等合用，一定要注意監(jiān)測一定要注意監(jiān)測血壓血壓2、

7、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛 慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性急性發(fā)作時應發(fā)作時應首選首選硝酸甘油硝酸甘油終止發(fā)作。而在終止發(fā)作。而在長期長期抗缺血治療時，抗缺血治療時，應應首選首選受體阻滯劑受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。劑。2022-5-31 在臨床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ谂R床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時，應重點考慮是否存在診斷和治療策略時，應重點考慮是否存在缺血缺血的客觀依據(jù)的客觀依據(jù)而非而非臨床癥狀以及已有的臨床癥狀以及已有的背景治療。背景治療。3、無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血2022-5-314在在PCI手術中的應用手術

8、中的應用 在實施在實施CAG或或PCI手術過程中，手術過程中，冠狀動冠狀動脈內(nèi)注射脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術中的冠硝酸甘油可迅速緩解手術中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導致的心肌缺血。狀動脈痙攣，減輕由此導致的心肌缺血。2022-5-31 靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于宜于合并合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關閉不全者尖瓣關閉不全者。5急性心力衰竭急性心力衰竭2022-5-31 在在受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACElACEl或或ARBARB及利尿劑及利尿劑等

9、標準治療的基礎上，對仍有明顯充血性等標準治療的基礎上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝加用硝酸酯酸酯。6慢性心力衰竭慢性心力衰竭2022-5-31 靜脈滴注硝酸甘油尤其適用于靜脈滴注硝酸甘油尤其適用于冠狀動脈缺冠狀動脈缺血伴高血壓危象血伴高血壓危象者。者。 靜脈滴注硝酸甘油亦常用于靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術期的急圍手術期的急性高血壓性高血壓治療，尤其是實施冠脈搭橋手術者治療，尤其是實施冠脈搭橋手術者7、高血壓危象和圍手術期高血壓、高血壓危象和圍手術期高血壓硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法Cardiovascula

10、r Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（一）、硝酸酯類藥物初始應用（一）、硝酸酯類藥物初始應用低劑量起始低劑量起始逐漸滴定至癥狀緩解或達到逐漸滴定至癥狀緩解或達到“血壓效血壓效應應”?！把獕盒獕盒笔侵刚Ｑ獕赫哂盟幒笱獕狠^基線下是指正常血壓者用藥后血壓較基線下降降10%，高血壓者用藥后血壓較基線下降，高血壓者用藥后血壓較基線下降30%。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（二）

11、、硝酸酯類藥物靜脈應用劑量（二）、硝酸酯類藥物靜脈應用劑量1硝酸甘油：起始劑量硝酸甘油：起始劑量510g/min，每，每3-5分分鐘增加鐘增加510g/min，最大劑量，最大劑量200g/min。經(jīng)導。經(jīng)導管冠脈內(nèi)注射：管冠脈內(nèi)注射：200g/次次。2硝酸異山梨酯：初始劑量硝酸異山梨酯：初始劑量12mg/h，每，每5l5分鐘增加分鐘增加1mg/h，最大劑量，最大劑量810mg/h。經(jīng)導管。經(jīng)導管冠脈內(nèi)注射：冠脈內(nèi)注射：2mg/次。次。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法（三）靜脈用藥持續(xù)時間（三）靜脈用藥持續(xù)時間1.控制心肌控制心肌缺血缺血，病情穩(wěn)定后，病情穩(wěn)定后122

12、4h逐漸逐漸停用。停用。2.控制控制心衰心衰，病情穩(wěn)定后，病情穩(wěn)定后2448h逐漸逐漸停用。病情停用。病情反復，重新用藥，同時調(diào)整口服用藥。反復，重新用藥，同時調(diào)整口服用藥。3.控制控制血壓血壓，血壓控制達到靶目標，口服藥物控制，血壓控制達到靶目標，口服藥物控制血壓。血壓。硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法硝酸酯類藥物靜脈應用劑量及方法Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（四）停止靜脈用藥（四）停止靜脈用藥 靜脈用藥時間越長、劑量越大，停止靜脈用藥靜脈用藥時間越長、劑量越大，停止靜脈用藥時應逐漸減少劑量，避免

13、出現(xiàn)癥狀反跳。一般時應逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳。一般硝硝酸甘油減量至酸甘油減量至5g/min、硝酸異山梨酯減量至、硝酸異山梨酯減量至1mg/h時可停用。時可停用。不不 良良 反反 應應耐耐 藥藥 性性反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象2022-5-312022-5-31 指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。缺血效應的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。硝酸酯的耐藥性硝酸酯的耐藥性 注：連續(xù)靜脈滴注注：連續(xù)靜脈滴注48-72h，均可產(chǎn)生耐藥，均可產(chǎn)生耐藥2022-5-31硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰巰基耗竭基耗竭鳥苷酸環(huán)

14、化酶敏感性下降鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞氧自由基的增加破壞NO的生成的生成采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥藥避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑補充巰基供體補充巰基供體聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥, 如如 ACEI、ARB、受體阻滯劑或利受體阻滯劑或利尿劑等尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策解決硝酸酯耐藥性的對策采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥藥避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑補充巰基供體補充巰基供體聯(lián)合用藥聯(lián)合

15、用藥, 如如 ACEI、ARB、受體阻滯劑或利受體阻滯劑或利尿劑等尿劑等避免硝酸酯耐藥性在偏心給藥方法避免硝酸酯耐藥性在偏心給藥方法2022-5-31 不良反應不良反應硝酸酯類硝酸酯類藥物藥物頭痛頭痛頭暈頭暈低血壓低血壓心率心率加快加快惡心惡心停藥的反跳現(xiàn)象停藥的反跳現(xiàn)象- 停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在無藥期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運無藥期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運動及情緒等無關的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳動及情緒等無關的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象?，F(xiàn)象。反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣在停藥期間可發(fā)生

16、自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。和急性心肌梗死。2022-5-31安全培訓知識安全培訓知識2022-5-31硝酸酯的禁忌證硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄 已使用磷酸二酯酶抑制劑已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 對硝酸酯過敏對硝酸酯過敏 收縮壓收縮壓90 mm Hg的嚴重低血壓的嚴重低血壓 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 2022-5-31循環(huán)低灌注狀態(tài)循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率心室率50110110次次/min/min青光眼青光眼肺心病合并動脈低氧血癥肺心病合并動脈低氧血癥重度貧血重度貧血 慎慎 用用2022-5-31 總總 結結1.硝酸酯類藥物應用是心血管急重癥領域的重要治療手段。硝酸酯類藥物應用是心血管急重癥領域的重要治療手段。2.常用藥物：硝酸甘油、消心痛、單硝酸異山梨酯等。常用藥物