急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療

1、急診急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療圍手術(shù)期抗栓治療廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 向定成向定成急診急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療圍術(shù)期的抗栓治療n急診急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療q抗凝治療的時機及時間抗凝治療的時機及時間q抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇q抗凝同時預防出血抗凝同時預防出血n急診急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療圍術(shù)期的抗血小板治療q三聯(lián)抗血小板是急診三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療q時機、負荷量及持續(xù)時間時機、負荷量及持續(xù)時間q是否需要更大劑量？是否需要更大劑量？NSTE-ACS治療指南治療指南(ESC)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷氯吡格雷 /UF

2、H /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滯劑阻滯劑高危高危低危低危初步計劃初步計劃介入治療介入治療初步計劃初步計劃保守治療保守治療計劃馬上計劃馬上（120min）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)計劃早期計劃早期（72 h）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)早期行非早期行非介入的應介入的應激試驗激試驗PCI+阿昔單抗阿昔單抗或或epifibatidePCI+替羅非班替羅非班 或或epifibatidePCI臨時給予阿臨時給予阿昔單抗或昔單抗或epifibatide藥物藥物治療治療危險分層之前危險分層之前開始抗凝治療開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進行抗凝治療首先必須進行抗凝

3、治療STEMI治療的再灌注策略治療的再灌注策略-ACCSTEMI就診就診時間時間和醫(yī)院和醫(yī)院條件條件決定治療策略決定治療策略3小時以上小時以上90分鐘內(nèi)不能分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 隨后隨后PCI12小時內(nèi)小時內(nèi)3小時內(nèi)小時內(nèi)立刻溶栓，隨后立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上小時以上90分鐘內(nèi)能實施分鐘內(nèi)能實施PCI直接PCI2/3拮抗劑拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI急診急診PCI抗凝時機抗凝時機 越早越好越早越好w2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南保守治療：保守治療：w 初始抗凝治

4、療（初始抗凝治療（Class I,LOE:A): 依諾肝素或依諾肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺達肝癸鈉（或磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B) 依諾肝素或磺達肝癸鈉更好依諾肝素或磺達肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：有創(chuàng)性治療：w初始抗凝治療（初始抗凝治療（Class I,LOE:A) ：依諾肝素或依諾肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐盧定或磺達肝癸鈉比伐盧定或磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)w2007 ACC/AHA STEMI 指南指南溶栓后溶栓后28d內(nèi)給予輔助抗凝治療內(nèi)給予輔助抗凝治療(Class I,LOE:C)w UFH （Class I,LOE:C

5、)w 依諾肝素（依諾肝素（Class I,LOE:A)w 磺達肝癸鈉（磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)接受接受PCI的患者：的患者：w UFH或比伐盧定或比伐盧定（Class I,LOE:C)w 依諾肝素（依諾肝素（Class I,LOE:B)w 磺達肝癸鈉（磺達肝癸鈉（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和和STEMI抗凝推薦抗凝推薦ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329ACCP8: NSTE-ACSw早期介入策略早期介入策略肝素優(yōu)于肝素優(yōu)

6、于LMWH及及磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉中中-高?；颊吒呶；颊?h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診急診PCI抗凝藥物選擇抗凝藥物選擇 比伐盧定比伐盧定肝素肝素LMWH磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉肝素的規(guī)范用法肝素的規(guī)范用法w介入患者介入患者首劑：首劑：30005000U后續(xù)：每后續(xù)：每h追加追加1000U維持維持ACT 225s或或300s術(shù)后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜術(shù)后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜48hLMWH的規(guī)范使用的規(guī)范使用w使用簡單：不同品種均有標準用法使用簡單：不同品種均有標準用法介入術(shù)中應用介入術(shù)中應用術(shù)前末次給藥術(shù)前末次給藥12h，常規(guī)劑量，常規(guī)劑量磺達肝

7、癸鈉磺達肝癸鈉(安卓安卓)的規(guī)范應用的規(guī)范應用w介入術(shù)中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合介入術(shù)中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑因子抑制劑，磺達肝癸鈉劑量為：，磺達肝癸鈉劑量為：聯(lián)用聯(lián)用2b/3a者：者：2.5mg未聯(lián)合未聯(lián)合2b/3a者：者：5mg比伐盧定的規(guī)范應用比伐盧定的規(guī)范應用w靜脈注射靜脈注射0.75mg/kg 作為負荷劑量，然后立作為負荷劑量，然后立即靜脈滴注即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過4小時。小時。急診急診PCI抗凝多久？抗凝多久？ACC/AHA 臨床指南推薦策略臨床指南推薦策

8、略：抗凝治療要注意預防出血抗凝治療要注意預防出血n出血史出血史n老年人老年人n腎功能腎功能n女性女性n交叉使用抗凝劑交叉使用抗凝劑n低體重低體重普通肝素清除途徑：普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除主要通過腎臟清除腎功能不全時，腎功能不全時，GFR 導致導致LMWH不易被清除，在體內(nèi)不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生產(chǎn)生“蓄積效應蓄積效應”“蓄積效應蓄積效應”引發(fā)引發(fā)LMWH的安全性問題的安全性問題Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加出血增加腎臟受損腎臟受損LMWH蓄積蓄積腎功能與抗凝監(jiān)

9、測n個體化地平衡抗凝與出血eGFR: 90 正常 60-90適當減量 30-60減量+監(jiān)測 30 減量減量+嚴密監(jiān)測急診急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療n首選肝素抗凝和比伐盧定，次選首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWHn術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測ACT：225300sn非血栓高危者術(shù)后停用非血栓高危者術(shù)后停用n預防出血同等重要預防出血同等重要急診急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療圍術(shù)期的抗栓治療n急診急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療q抗凝治療的時機及持續(xù)時間抗凝治療的時機及持續(xù)時間q抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇q抗凝同時預防出血抗凝同時預防出血n急診急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療圍術(shù)期的抗血

10、小板治療q三聯(lián)抗血小板是急診三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療q時機、負荷量及持續(xù)時間時機、負荷量及持續(xù)時間q是否需要更大劑量？是否需要更大劑量？三聯(lián)抗血小板治療是急診三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)NSTE-ACS患者患者ASA /氯吡格雷氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滯劑阻滯劑高危高危低危低危初步計劃初步計劃介入治療介入治療初步計劃初步計劃保守治療保守治療計劃馬上計劃馬上（120min）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)計劃早期計劃早期（72 h）行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)早期行非早期行非介入的應介入的應激試驗激試驗PCI+阿昔單抗阿昔單抗或或epifibati

11、dePCI+替羅非班替羅非班 或或epifibatidePCI臨時給予臨時給予阿阿昔單抗或昔單抗或epifibatide藥物藥物治療治療接受介入治療的接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療患者均需三聯(lián)抗血小板治療STEMI治療的再灌注策略治療的再灌注策略-ACC2007STEMI就診就診時間時間和醫(yī)院和醫(yī)院條件條件決定治療策略決定治療策略3小時以上小時以上90分鐘內(nèi)不能分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？ 隨后隨后PCI12小時內(nèi)小時內(nèi)3小時內(nèi)小時內(nèi)立刻溶栓，隨后立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上小時以上90分鐘內(nèi)能實施分鐘內(nèi)能實

12、施PCI直接PCI2/3拮抗劑拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI接受介入治療的接受介入治療的STEMI患者患者均需三聯(lián)抗血小板治療均需三聯(lián)抗血小板治療2/3拮抗劑拮抗劑PCI前前3-24小時波立維小時波立維 300mg負荷劑量給予越早，受益越大負荷劑量給予越早，受益越大UTVR: 緊急目標血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維負荷劑量無波立維負荷劑量提前提前3-6小時