食管癌圍手術(shù)期護(hù)

1、食管癌圍手術(shù)期護(hù)理袁巧玲目錄1、解剖生理概要2、病因、病理及分型、轉(zhuǎn)移途徑3、臨床表現(xiàn)4、處理原則5、護(hù)理診斷6、術(shù)前術(shù)后護(hù)理7、健康教育及出院指導(dǎo) 食管的解剖生理 成人食管長(zhǎng)約25-28cm，門(mén)齒距食管起點(diǎn)約15cm,食管分頸段，分段胸段(上段、中段、下段) 食管分段上段:胸廓上口至氣管分叉平面 中段:氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一半 下段：氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的下一半 食管的三個(gè)生理性狹窄 一、環(huán)狀軟骨下緣表面即食管入口處 二、主動(dòng)脈弓水平處，有主動(dòng)脈和左主支氣管橫跨食管 三、食管下段即食管穿膈肌裂孔處 生理性狹窄常為腫瘤、憩室。瘢痕性狹窄等病變所在區(qū)域 食管由黏膜層、黏膜下層、肌

2、層和外膜層構(gòu)成，無(wú)漿膜層 食管血液供應(yīng)來(lái)自不同動(dòng)脈，但血供不豐富，特別是主動(dòng)脈弓以上的部位血供差 食管癌術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺 胸導(dǎo)管（胸導(dǎo)管解剖）于腹主動(dòng)脈右側(cè)的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔的后縱隔，位于椎骨和食管之間，胸導(dǎo)管接受膈以下所有器官和組織的淋巴液。胸導(dǎo)管較粗，接受乳糜，破裂時(shí)將損失血液中大量的血漿蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。病因（男多于女，多在40歲以上發(fā)病，在消化道腫瘤中僅次于胃癌，我國(guó)河南省林縣食管癌發(fā)病率較高） 1、化學(xué)因素：進(jìn)食含亞硝胺含量高的食物 2、生物因素：真菌、病毒等 3：缺乏某些微量元素：鐵、鋅、硒等 4：缺乏維生素A ：嗜好煙酒，過(guò)燙過(guò)硬飲食、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺

3、激 6：遺傳易感因素病理和分型食管癌以胸中段發(fā)生最多，下段次之，上段最少，大多為鱗癌，其次為腺癌影像學(xué)1、隆起型（髓質(zhì)型）：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程度高，對(duì)放療不敏感2、蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起3、潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍4、縮窄型：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累計(jì)食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀轉(zhuǎn)移途徑：直接轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：早期：常無(wú)明顯癥狀，吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽咽感、胸骨后燒灼樣針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，食物通過(guò)緩慢并有停滯感或異物感，飲水時(shí)緩解。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀，與分型有關(guān)，縮窄

4、型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型伴癌綜合征：癌腫侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞侵犯主動(dòng)脈，潰爛破裂時(shí)大量嘔血侵入氣管食管氣管瘺，食管梗阻時(shí)可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食嗆咳及肺部感染處理原則 手術(shù)為主，輔以放化療（全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者考慮手術(shù)） 食管下段癌切除后與代食管器官的吻合多在主動(dòng)脈弓水平以上，中段和上段癌切除后吻合口多在頸部，代食管的器官多為胃，有時(shí)為結(jié)腸或空腸食管癌切除后胃代食管術(shù)食管癌橫結(jié)腸代食管術(shù)護(hù)理診斷 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少或不能進(jìn)食，消耗增加有關(guān) 2、體液不足：與吞咽困難，水分?jǐn)z入不足有關(guān) 3、焦慮：與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 4、知識(shí)缺乏 5、

5、清理呼吸道低效：與傷口疼痛有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：肺炎、肺不張、吻合口瘺、出血、乳糜胸等 術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 2、飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、豐富維生素、低刺激食物 3、消化道準(zhǔn)備： 保持口腔清潔 食管癌可致不同程度梗阻和炎癥，術(shù)前3-5日應(yīng)遵醫(yī)囑給病人口服抗生素溶液 術(shù)前3日改流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管，備皮，術(shù)前指導(dǎo)（深呼吸、有效咳嗽等）術(shù)后護(hù)理（飲食護(hù)理）1、術(shù)后3-4天吻合口處于充血水腫期，應(yīng)嚴(yán)格禁食并持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈給營(yíng)養(yǎng)2、待肛門(mén)排氣并拔出胃管后可試飲少量水，無(wú)不適感再進(jìn)少量流質(zhì)，術(shù)后5日可進(jìn)清淡流質(zhì)，術(shù)后10日可進(jìn)半流，術(shù)后3周可進(jìn)普食3、進(jìn)食時(shí)注意少食

6、多餐、不暴飲暴食，進(jìn)食后不立即平臥，防止發(fā)生反流引起反酸、嘔吐。進(jìn)食期間應(yīng)該觀察病人有無(wú)胸痛、嗆咳、呼吸困難等4、食管胃吻合術(shù)后病人，由于胃拉入胸腔，肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼困，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后癥狀可緩解。胃腸減壓的護(hù)理1、妥善固定，防滑脫，滑脫勿盲插2、持續(xù)減壓，定時(shí)抽吸，保持通暢3、觀察胃液量、性質(zhì)、顏色，術(shù)后6-12可引出少量血性或咖啡色液體，以后逐漸變淺，當(dāng)抽吸大量血性胃液或鮮血時(shí)考慮有無(wú)吻合口出血4、肛門(mén)排氣胃液減少后遵醫(yī)囑拔除胃管胸腔閉式引流管的護(hù)理(胸管放置位置）1、保持通暢、防滑脫，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm2、

7、手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)大量鮮紅色血性液體4-5ml/kg.h，持續(xù)3h以上結(jié)合cvp和血壓考慮有無(wú)活動(dòng)性出血3、一般水柱上下波動(dòng)4-6cm，波動(dòng)過(guò)大可能存在肺不張，無(wú)波動(dòng)說(shuō)明引流管不暢或肺已復(fù)張完全4、放置引流48-72h后，無(wú)氣體逸出或引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液50ml或膿液10ml，X線示肺復(fù)張良好無(wú)漏氣病人無(wú)胸悶呼困等主訴時(shí)考慮拔管呼吸道的護(hù)理霧化吸入、深呼吸有效咳嗽、扣背排痰、必要時(shí)負(fù)壓吸痰并發(fā)癥的護(hù)理吻合口瘺：1、多發(fā)生在術(shù)后5-10天，瘺時(shí)口服亞甲藍(lán)溶液胸液變藍(lán)色2、臨床表現(xiàn):呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等3、易發(fā)生吻合口瘺的原因:食管無(wú)漿膜層覆蓋、血供不

8、豐富、吻合口張力大、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、感染等相應(yīng)處理原則：立即禁食、行胸腔閉式引流、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)密觀察生命體征出現(xiàn)休克時(shí)積極抗休克，高熱時(shí)對(duì)癥處理、胸液分層乳糜胸：（乳糜胸）、多發(fā)生在術(shù)后2-10天，術(shù)后早期由于禁食乳糜液含脂肪少，胸液為淡血性或淡黃色液，量較多2、恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出較多，積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈使之向健側(cè)移位3、乳糜液中95%是水，含大量脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等，如未及時(shí)處理可短期內(nèi)全身消耗衰竭而死相應(yīng)處理：1、加強(qiáng)觀察，注意有無(wú)胸悶、氣急、心悸血壓下降等2、如發(fā)生乳糜胸，立即置胸管引流出乳糜液促進(jìn)肺復(fù)張，可用負(fù)壓持續(xù)吸引以利于胸膜黏連，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)腸代食管的護(hù)理：1、保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢2、若從管內(nèi)吸出大量血性或咖啡色樣液體并伴全身中毒癥狀時(shí)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，及時(shí)搶救3、因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常聞到糞臭味，做好解釋，注意口腔衛(wèi)生，一般半年后逐步緩解健康教育：1、少食多餐，由稀到干2、避免刺激性食物和碳酸飲料3、避免進(jìn)食過(guò)快過(guò)硬食物4、避免進(jìn)食花生、豆類等易產(chǎn)氣食物，以免