機器人胃癌手術(shù)專家共識

1、機器人胃癌手術(shù)專家共識（2015 版）2016-05-23 14:11來源：中華消化外科雜志作者：中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會字體大小-|+近日，中華消化外科雜志發(fā)表了機器人胃癌手術(shù)專家共識（2015 版）一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。微創(chuàng)外科是近 20 年來胃癌外科發(fā)展的主流與方向，目前腹腔鏡胃癌手術(shù)已趨于成熟，然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)精細操作等方面受到限制。2000 年 7 月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了 Intuitive Surgical 公司研發(fā)的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科治療。機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)突破了人和器械因素的限制，開創(chuàng)了微

2、創(chuàng)外科新紀(jì)元。在胃癌外科領(lǐng)域，自 2002 年 Hashizume 等首次報道達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)以來，逐漸在臨床上得到應(yīng)用，并取得良好臨床效果。中國內(nèi)地 2006 年引進機器人手術(shù)系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床以來，部分醫(yī)院先后成功開展了機器人胃癌根治術(shù)，初步探索了機器人胃癌根治手術(shù)系列技術(shù)方法。鑒于我國機器人胃癌手術(shù)尚處于起步階段，中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)專家，通過反復(fù)研討，制訂了機器人胃癌手術(shù)專家共識（2015 版），旨在為目前正在或即將開展機器人胃癌手術(shù)的同道提供指導(dǎo)和參考作用。手術(shù)機器人的特點與優(yōu)勢與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)不同，機器人手術(shù)系統(tǒng)采用主從式操作系統(tǒng)，

3、由醫(yī)師控制臺、成像系統(tǒng)和床旁手術(shù)器械臂系統(tǒng) 3 部分組成。手術(shù)醫(yī)師可以通過控制臺遠程控制 3 個機器人仿真手腕器械。該仿真手腕器械具有 7 個自由活動度，通過手術(shù)醫(yī)師操控可完全重現(xiàn)人手動作。視頻成像系統(tǒng)可為主刀醫(yī)師提供放大 10 15 倍的高清三維立體圖像，實現(xiàn)了真正的三維景深和高分辨率，增加了術(shù)者對手術(shù)的精準(zhǔn)把握。同時，機器人手術(shù)系統(tǒng)還具有手顫抖消除、動作比例設(shè)定和動作指標(biāo)化等功能，從而顯著提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精確性和安全性。機器人胃癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：機器人胃癌手術(shù)適應(yīng)證類似于腹腔鏡手術(shù)。其手術(shù)適應(yīng)證主要為：1. 胃癌腫瘤浸潤深度 T4a 期。2. 胃癌術(shù)前、術(shù)中分期為 I、

4、期者。3. 對于胃癌手術(shù)經(jīng)驗豐富、機器人操作熟練的醫(yī)師，可用于分期為 期者。禁忌證：1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者。2. 有嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)或麻醉者。3. 腹腔內(nèi)廣泛嚴重粘連者。4. 胃癌穿孔、大出血等急癥手術(shù)。5. 嚴重凝血功能障礙者。6. 妊娠期患者。圍術(shù)期準(zhǔn)備1. 患者準(zhǔn)備機器人胃癌手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備原則上與腹腔鏡手術(shù)相同：完善術(shù)前檢查，正確評估患者對手術(shù)的耐受性，合理治療其他合并疾病，糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂，改善患者全身情況。幽門梗阻者需術(shù)前洗胃，糾正低蛋白血癥以減輕水腫。并遵循加速康復(fù)外科原則，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。2. 設(shè)備和器械的準(zhǔn)備（1）設(shè)備準(zhǔn)備：包括

5、機器人手術(shù)系統(tǒng)、氣腹機、腹腔鏡顯示系統(tǒng)、吸引沖洗機、超聲刀和電凝系統(tǒng)等。使用前需先開機自檢機器人系統(tǒng)，檢查器械特別是機械臂是否能正常使用，為機械臂安裝專用一次性無菌套。連接機器人觀察鏡頭光源，對焦以及三維校準(zhǔn)后，加熱鏡頭防止起霧。（2）器械準(zhǔn)備：包括氣腹針、穿刺器、轉(zhuǎn)換套管、帶雙極電凝的無損傷手術(shù)抓鉗和馬里蘭抓鉗、施夾器與止血夾、單極電剪、電鉤、切口封閉器、吻合器、腔內(nèi)線性切割閉合器等。其中器械臂使用專用配套器械。機器人胃癌手術(shù)步驟機器人胃癌根治術(shù)根據(jù)操作方式分為：1. 全機器人胃癌根治術(shù)。2. 機器人輔助胃癌根治術(shù)。根據(jù)胃切除范圍不同分為：1. 機器人遠端胃癌根治術(shù)。2. 機器人近端胃癌根治

6、術(shù)。3. 機器人全胃癌根治術(shù)。根據(jù)胃周淋巴結(jié)清掃范圍不同分為：1. 機器人胃癌 D1  淋巴結(jié)清掃術(shù)。2. 機器人胃癌 D1+  淋巴結(jié)清掃術(shù)。3. 機器人胃癌 D2，淋巴結(jié)清掃術(shù)。（1）機器人遠端胃癌根治術(shù)（D2 根治術(shù)）a. 麻醉及體位：患者行氣管內(nèi)插管，全身麻醉?；颊呷⊙雠P，兩腿分開，頭高足低位。b . Trocar 數(shù)量和位置：Trocar - 般采用W 型5 孔法布局。臍孔下緣穿刺放置 12 mm Trocar 作為觀察孔，建立氣腹。左腋前線肋緣下置 8 mm Trocar  作為第 1 機械臂主操作孔。左鎖骨中線平臍下 2 cm 

7、置 12 mm Trocar 作為助手操作孔，主要用于助手輔助操作。右腋前線肋緣下置 8 mm Trocar 作為第 3 機械臂操作孔，右鎖骨中線平臍下 2 cm 置 8 mm Trocar  作為第 2 機械臂操作孔。相鄰 Trocar 間距 >8 cm，避免機械臂相互干擾。見圖 1。圖 1 為機器人胃癌手術(shù) Trocar 位置示意圖c. 腹腔探查：建立氣腹，氣腹壓力 10 12 mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa），使用機器人腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡先行腹腔探查，了解腹腔內(nèi)有無腹腔積液，有無肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移等情況，明確可施行機器人胃癌根治術(shù)后，再安裝固定機器人機械臂。

8、d, 機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置：機械臂系統(tǒng)置于患者頭側(cè)，正對患者身體中心線，各臂采取環(huán)抱姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，以避免相互磕碰。第 1 機械臂連接超聲刀系統(tǒng)，第 2 機械臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無損傷抓鉗，第 3 機械臂連接雙孔無損傷抓鉗。術(shù)者坐于手術(shù)控制臺，通過仿真手腕操控機械臂，右手操控第 1 機械臂，左手操控第 2、3 機械臂，助手位于患者兩腿之間。見圖 2。圖 2 為機器人胃癌手術(shù)手術(shù)室布局e.   淋巴結(jié)清掃：根據(jù)腫瘤整塊切除的原則實施分區(qū)域清掃，即首先清掃第 4sb 組淋巴結(jié)，再自左向右清掃第 6 組淋巴結(jié)；其次裸化十二指腸球部，離斷十二指腸，并將

9、其向左上方牽拉，自下向上清掃第 5 組和第 12a 組淋巴結(jié)；再次清掃第 7、8a、9、11p 組淋巴結(jié)，最后清掃第 1、3 組淋巴結(jié)。清掃第 4sb 組淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，從橫結(jié)腸中部開始以超聲刀離斷大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊，沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲。貼近胰尾部裸化胃網(wǎng)膜左動、靜脈并離斷，清掃第 4sb 組淋巴結(jié)，裸化胃大彎直至預(yù)切除平面。清掃第 4sb 組淋巴結(jié)前應(yīng)先離斷大網(wǎng)膜與脾臟下極的粘連，以免牽引過程損傷脾臟。清掃第 6 組淋巴結(jié)：在橫結(jié)腸系膜前葉后方分離，切除橫結(jié)腸系膜前葉。沿結(jié)腸中靜脈向胰腺下緣方向分離，向右緊貼胰頭部表面在胰十二指腸前筋膜深面分離，暴露右結(jié)腸靜脈

10、，在胃網(wǎng)膜右靜脈匯入胃結(jié)腸靜脈干處使用血管夾夾閉后離斷。繼續(xù)向右分離暴露胃十二指腸動脈，裸化胃網(wǎng)膜右動脈起始部使用血管夾夾閉后離斷，清掃第 6 組淋巴結(jié)。清掃第 5、12a 組淋巴結(jié)：先裸化十二指腸球部，由助手 Trocar 孔置入 60 mm 腔內(nèi)直線切割閉合器，離斷十二指腸。然后使用機器人手術(shù)系統(tǒng)第 3 機械臂將肝臟挑起，助手將殘胃向左上方牽拉，打開肝十二指腸韌帶被膜，沿胃十二指腸動脈及肝總動脈分離充分顯露肝固有動脈及胃右動脈，于胃右動脈根部應(yīng)用血管夾夾閉后離斷，清掃第 5 組和第 12a 組淋巴結(jié)。清掃第 7、8a、9 和 11p 組淋巴結(jié)：術(shù)者使用機器人手術(shù)系統(tǒng)第

11、3 機械臂抓持胃胰皺襞，將胃翻向上方，緊貼胰腺上緣游離裸化肝總動脈，并自左向右游離裸化胃左靜脈，于根部使用血管夾夾閉后離斷。再繼續(xù)裸化腹腔動脈干、胃左動脈和脾動脈近段，于胃左動脈根部使用血管夾夾閉后離斷，清掃第 7、8a、9 和 11p 組淋巴結(jié)。清掃第 1、3 組淋巴結(jié)：緊貼肝臟離斷肝胃韌帶至膈肌食管裂孔右側(cè)清掃第 1 組淋巴結(jié)，清掃胃小彎側(cè)第 3 組淋巴結(jié)可由胃后壁向前或由胃前壁向后分層進行，一般只需用超聲刀游離賁門右側(cè)的淋巴結(jié)脂肪組織至胃小彎中上 1/3 即可。f.   消化道重建：Billroth I 式吻合、Billroth 式吻合和 Roux-en-Y 式吻合。

12、Billroth I 式吻合小切口輔助重建：如行 Billroth I 式吻合，先不離斷十二指腸，將十二指腸從小切口拖出，離斷胃后用圓形吻合器吻合。先離斷胃再行胃與十二指腸的端端吻合方法，由于沒有胃的遮擋更容易在小切口下完成，吻合口張力也更小。機器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：先不離斷十二指腸，用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷胃，將近端殘胃后壁與十二指腸后壁進行漿肌層縫合，分別打開十二指腸后壁和胃殘端，間斷或連續(xù)全層縫合二者后壁，離斷剩余的十二指腸前壁，再將二者前壁縫合。Billroth 式吻合小切口輔助重建：與腹腔鏡手術(shù)相同，于上腹正中做一小切口，用切口保護器保護切口。將胃拖出切口外，近端距腫瘤 >5

13、cm 離斷胃，移除標(biāo)本，將殘胃和近端空腸用腔內(nèi)直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。該吻合方式簡單、快捷、方便。機器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：用腔內(nèi)直線切割閉合器將十二指腸和胃離斷，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。距屈氏韌帶 15 cm 處，將空腸上提至胃殘端下方，先間斷縫合殘胃后壁與空腸的漿肌層，運用超聲刀分別在空腸對系膜緣和胃大彎處切開 3 cm 切口，連續(xù)縫合殘胃與空腸全層。在臍部 Trocar 處做一約 3 cm  切口取出標(biāo)本，逐層關(guān)腹。Roux-en-Y 式吻合。胃空腸 Roux-en-Y 吻合方式在預(yù)防反流性胃炎方面更具優(yōu)勢。吻合可在小切口輔助下完成，也可行機器人手術(shù)系統(tǒng)縫合。（2）機器人近端胃癌根治

14、術(shù)（D2 根治術(shù)）a. 麻醉及體位、Trocar 數(shù)量和位置、腹腔探查、機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置同上。b . 淋巴結(jié)清掃：按照從左到右、先大彎后小彎的操作原則，即按依次清掃第 4sb 4sa 2；第 4sb 4d；第 11 9 7 8a；第 3 1 組淋巴結(jié)的順序進行。c. 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶：從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃第 4sb 組淋巴結(jié)。貼近脾門運用超聲刀離斷胃短動脈清掃第 4sa 組淋巴結(jié)。離斷脾上極最后 1 支胃短動脈，繼續(xù)清掃賁門左側(cè)第 2 組淋巴結(jié)。d. 脾門淋

15、巴結(jié)清掃：由于機器人視野放大 1015 倍，并且機械手腕活動靈活，所以在清掃脾門淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢，可以采取由下到上，先干后支的順序進行清掃。e, 清掃第 7、8a、9、11p 組淋巴結(jié)方法同機器人遠端胃癌根治術(shù)：清掃第 7、8a、9、11p 組淋巴結(jié)后，將胰腺向右下牽拉，在腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離，沿脾動脈表面清掃第 11d 組淋巴結(jié)至脾門部。f. 裸化食管：繼續(xù)分離至賁門右側(cè)，離斷胃前后迷走神經(jīng)，裸化食管至足夠吻合，同時清掃第 1 組和第 3 組淋巴結(jié)。g. 消化道重建：小切口輔助重建：與腹腔鏡手術(shù)相同，小切口位于腹上區(qū)劍突下。食管下端抵釘座置入是近端胃手術(shù)消化道重建的關(guān)鍵步驟，其置入方

16、法包括：荷包鉗法：類似于開腹手術(shù)，用荷包鉗做荷包縫合，直視下放置抵釘座.縫合法：機器人手術(shù)系統(tǒng)在食管預(yù)切平面以上做荷包縫合，在荷包縫合下方切開食管前壁，置入抵釘座后收緊荷包打結(jié)，然后離斷食管。反穿刺法：先將抵釘座放入食管內(nèi)，用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷食管后再將抵釘座拖出。OrVilTM 法：首先在食管預(yù)切平面用直線切割閉合器離斷食管，在咽喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口將充分潤滑的 OrVilTM 導(dǎo)引管置入食管，經(jīng)食管殘端穿出；然后再將遠端殘胃做成約 3 cm 寬的管狀胃，在直視下與食管吻合。機器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：先用腔內(nèi)直線切割閉合器離斷胃，將近端胃牽向左上方，暴露食管預(yù)切平面后部。將遠端胃殘端牽向食管，殘

17、胃切緣打開 23 cm 開口，于食管預(yù)切平面切開食管后壁半圈，連續(xù)縫合食管后壁與胃后壁漿肌層。離斷食管前壁切除標(biāo)本，再連續(xù)縫合食管前壁與胃前壁。（3）機器人全胃癌根治術(shù)（D2 根治術(shù)）a. 麻醉及體位、Trocar 數(shù)量和位置、腹腔探查、機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接及術(shù)者位置同上。b . 淋巴結(jié)清掃：可參考機器人遠端胃癌根治術(shù)和近端胃癌根治術(shù)。c. 消化道重建：全胃切除術(shù)后一般采用食管一空腸 Roux-en-Y 吻合，小切口輔助大多用圓形吻合器來完成。機器人手術(shù)系統(tǒng)吻合也可使用腔內(nèi)直線切割閉合器。根據(jù)食管和空腸不同的吻合方法，還分為食管一空腸端側(cè)吻合、食管一空腸側(cè)側(cè)吻合和食管一空腸

18、半端端吻合等不同的吻合方式。d. 小切口輔助重建：常規(guī)用圓形吻合器完成，在放置吻合器抵釘座時同食管一胃吻合相同，然后行食管一空腸 Roux-en-Y 吻合。e. 機器人手術(shù)系統(tǒng)縫合重建：在距屈氏韌帶 20 cm  處腔內(nèi)直線切割閉合器將近端空腸離斷，遠端空腸上提，將空腸漿肌層與食管下端兩側(cè)固定，先縫合食管后壁與空腸漿肌層。分別切開空腸和食管下段后壁，連續(xù)縫合食管后壁與空腸后壁。切除食管前壁，將切除的全胃、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)裝入標(biāo)本袋。然后再連續(xù)縫合食管前壁與空腸前壁。食管一空腸吻合可采用端端吻合或端側(cè)吻合。距食管一空腸吻合口下方 4060 cm 處，將近、遠端空腸提出小切口外，作空腸，空腸

19、側(cè)側(cè)吻合。機器人手術(shù)系統(tǒng)機械故障與處理為確?；颊咝g(shù)中安全，術(shù)者及助手需熟練掌握術(shù)中機器人手術(shù)系統(tǒng)故障識別及處理原則。機器人手術(shù)系統(tǒng)故障常分為可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障?？苫謴?fù)故障出現(xiàn)時，機械臂指示燈變?yōu)辄S色且系統(tǒng)報警，術(shù)者可根據(jù)屏幕提示解除故障；不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時，機械臂指示燈變?yōu)榧t色且系統(tǒng)報警，術(shù)者需記錄屏幕顯示的錯誤代碼并重啟系統(tǒng)。當(dāng)遇到多次重啟系統(tǒng)后仍無法解決問題時，需及時撤離機器人手術(shù)系統(tǒng)并中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)，以確保手術(shù)順利進行和患者安全。術(shù)后處理術(shù)后可以參照加速康復(fù)外科的原則進行術(shù)后處理。1. 體位及生命體征監(jiān)測：同腹腔鏡胃癌手術(shù)。2. 術(shù)后觀察：術(shù)后注意觀察引流液量及性狀、尿量、尿

20、液顏色、切口恢復(fù)情況等。注意有無高碳酸血癥、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。3. 飲食和補液：術(shù)后第 1 天開始進流質(zhì)飲食，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量，患者胃腸功能未完全恢復(fù)期間可經(jīng)胃腸外途徑適當(dāng)補充水電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。4. 術(shù)后早期活動：積極鼓勵患者術(shù)后第 1 天開始下床活動并完成每日制訂的活動目標(biāo)。并發(fā)癥及其防治措施機器人胃癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥除了腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥外，由于機器人手術(shù)系統(tǒng)目前尚無力反饋功能，術(shù)者無法感知器械操作的真實力度，因而在操作時用力過度很容易導(dǎo)致肝臟或脾臟的擠壓傷或撕裂傷。1. 術(shù)中并發(fā)癥及防治措施（1）氣腹相關(guān)并發(fā)癥：高碳酸血癥、皮下氣腫。預(yù)防措施：術(shù)中嚴密監(jiān)測，盡量避免出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，術(shù)中保持良好的肌肉松弛狀態(tài)，盡量縮短手術(shù)時間。（2）術(shù)中血管損傷：由于胃周血供豐富、解剖層次較多，術(shù)中損傷血管的情況時有發(fā)生。損傷肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈、脾靜脈等。預(yù)防措施：熟悉胃周解剖結(jié)構(gòu)和血管變異，正確顯露手術(shù)平面，正確使用超聲電刀、電凝鉤等電設(shè)