呼吸科規(guī)章制度

1、科室：呼吸科文件名：呼吸內(nèi)科室規(guī)章制度試行起草：魏希強文件編號：共63頁科室初審：組長審核：批準：執(zhí)行日期：目錄醫(yī)療安全管理制度4首診負責(zé)制度53 患者病情評估制度64 患者告知及知情同意制度75 急危重患者優(yōu)先處置制度86 危急值報告制度97 臨床用血申請、登記制度108 輸血不良反應(yīng)處理及回報制度129 三級醫(yī)師查房制度13十疑難病例討論制度14H會診制度15©淮北市人淤醫(yī)院ThePBopta'fFtosfwrjLHuaibci十二危重癥患者搶救制度16十三死亡病例討論制度17十四查對制度18十五住院時間超過30天的患者管理與評價制度18十六醫(yī)生交接班制度19十七不良事件

2、上報制度20十八高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格23十九住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度24二十新技術(shù)準入制度27二H一病歷管理制度28二十二保護病人隱私制度30二十三呼吸內(nèi)科出院病人指導(dǎo)制度32二十四呼吸內(nèi)科患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度33二十五住院病人健康教育制度34二十六業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度36二十七支氣管鏡室工作制度37二十八支氣管鏡的清洗及消毒制度37二十九支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法38三十支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程39三十一支氣管鏡室作業(yè)程序41三十二支氣管鏡護士工作職責(zé)及工作程序42三十三肺功能室工作制度44©淮北市人民醫(yī)院ThePi町pierFtosprtjI.Huaibci三十四肺功能室人員職

3、責(zé)45三十五呼吸科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度45附：限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序三十六抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度50(1)抗菌藥物分級管理(2)抗菌藥臨床物臨床應(yīng)用的基本原則三十七手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度及實施規(guī)范53三十八消毒隔離工作制度55三十九緊急情況下使用口頭醫(yī)囑制度59四十醫(yī)囑制度59四十一呼吸科值班緊急人員替代制度60四十二臨床路徑和單病種管理制度61四十三科室沒有床或醫(yī)療設(shè)施有限市的處理制度62©淮北市人坨醫(yī)院ThePeofste'fFtosprtjI.Huaibci一.醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護

4、理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并

5、避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。©淮北市人坨醫(yī)院ThePr5PmHasp<rjl.Huaibci八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者

6、身體健康的損害，防止損害擴大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。二.首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理

7、意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)按轉(zhuǎn)院制度©淮北市人民醫(yī)院ThetFtosfwtaLHuaibci辦理。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療

8、行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三.患者病情評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)醫(yī)院制定患者評估管理制度，科室制度如下：1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、根據(jù)醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病

9、情評估。重點加強入院時急危重患者的病情評估、住院病人再評估、出院前評估。5、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。©港北南人型醫(yī)院ThePDOfstetFtosfxtjI.Huaibci6、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準,制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。7、對病人

10、在入院后發(fā)生特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。8、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。9、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。10、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。11、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉

11、的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬，并簽寫醫(yī)患溝通記錄單。12、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動四.患者告知及知情同意制度根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)和同意權(quán)。為維護醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，在醫(yī)療活動中，要盡到告知及知情同意義務(wù)。一、常規(guī)告知：醫(yī)療常規(guī)問題的告知，自患者入院起，科室根據(jù)入院流程©淮北市人坨醫(yī)脫TheFiosprtal.Huaibci及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進行告知，如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目

12、清單、病危通知單等。二、特殊告知：在醫(yī)療過程中，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書。1、輸血治療及血制品知情同意書，患者需要上述治療時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代輸血知情內(nèi)容并簽字。2、有創(chuàng)性診斷、治療操作的知情同意書，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔閉式引流術(shù)和骨穿等，要由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生交代知情同意內(nèi)容并簽字。3、使用貴重藥物和一次性耗材以及非醫(yī)保目錄的藥物和器械之前，必須由主管醫(yī)師向患者交代，由患者選擇后雙方簽字。4、在急診或急救等緊急情況下以上相關(guān)同意書可由值班醫(yī)師簽字。5、進行臨床試

13、驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等，要按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽署相應(yīng)的知情同意書。6、在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定的代理人簽字；如由其代理人簽字，必須同時簽署“患者知情同意授權(quán)委托書”，方能生效。五.急危重患者優(yōu)先處置制度為切實做好急危重癥患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感©淮北市人坨醫(yī)院ThePc5PmFtosprtjI.Huaibci受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神，保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療，制定優(yōu)先處置制度：1、建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時啟動優(yōu)先

14、處置通道。進入“優(yōu)先處置通道”的病人：是指各種呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺驟停，嚴重心律失常，急性重要臟器功能衰竭垂危者。2、“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下：(1)科室必須對所有急危重癥病人實行24小時應(yīng)診制和首診負責(zé)制。(2)對于急危重癥患者，當班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及時作出正確處理及治療。(3)對于急危重癥患者的進一步治療及檢查，應(yīng)及時聯(lián)系各有關(guān)科室給予優(yōu)先原則和簡化手續(xù)。(4)危重患者優(yōu)先搶救，后補辦住院手續(xù)。(5)本科職工必須執(zhí)行我院設(shè)立急診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對進入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個人，除按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序追

15、究其責(zé)任。3、對群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，科室在積極救治的同時要上報行政總值班，必要時上報主管副院長、院長及衛(wèi)生局。六.危急值報告制度一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。二、檢驗科檢查出的結(jié)果為“危急值”，立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操©淮北市人坨醫(yī)院ThePewterFtosp<rj|.Huaibci作是否正確，儀器傳輸是

16、否有誤，確認標本采集是否符合要求；詢問申請醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時重新采集標本進行檢測。確認危急值后，立即電話報告臨床科室檢驗結(jié)果，并在危急值結(jié)果登記本中詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、住院號、科室及床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人等項目。三、放射科、CT室、MRI室、B超室、心電圖室等醫(yī)技科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，并在危急值結(jié)果登記本中詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、住院號、科室及床號、檢查項目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人等項目。四、臨床科室當班

17、護士接到醫(yī)技科室“危急值”電話，按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，立即按照危急值報告登記本內(nèi)容詳細記錄，記錄包括日期、床號、姓名、住院號、危急項目及數(shù)值、獲得信息途徑、獲得時間、提供者姓名、接受者姓名。及時通知醫(yī)生，并記錄通知醫(yī)生時間，醫(yī)生接報后簽名。危急值報告登記本應(yīng)定位放置，便于記錄。五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估并匯報上級醫(yī)師或科主任。做出進一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）。七.臨床用血申請、登記制度

18、©淮北市人淤醫(yī)院ThePBopta'fFtosfwrjLHuaibci1、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標明輸血適應(yīng)癥，上級醫(yī)師核準簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科（急診、搶救可當天用血）。輸血申請單由輸血科存檔保管。2、臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，須同時填寫輸血會診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會診報輸血科主任審批。（急診用血可事后補辦報批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）應(yīng)及時會診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。急診用血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。3、輸血會診內(nèi)容應(yīng)

19、包括是否具有輸血適應(yīng)癥，明確輸血成份、用血量及輸血時間和輸血注意事項等。4、輸血申請單由輸血科存檔保管，輸血會診單隨病歷保存。5、每次輸血前都必須執(zhí)行輸血申請制度。6、患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性7、輸血科建立嚴格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫登記及冷藏儲存制度，保證用血安全。臨床科室應(yīng)當有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對不符合要求的血液應(yīng)當拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。8、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴格執(zhí)行核對手續(xù)。由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進行輸血，并將

20、輸血情況記入護理病歷。如出現(xiàn)輸©淮北市人坨醫(yī)院ThePcofsCciFtospitjI.Huaibci血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細記入病程錄。8 .輸血不良反應(yīng)處理及回報制度輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。在輸血當時和輸血24小時內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng)。一般包括：1 .發(fā)熱反應(yīng)2 .過敏反應(yīng)3 .溶血反應(yīng)4 .輸血后移植物抗宿主病5 .大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負荷過重、出血傾向）6 .細菌污染引起的輸血反應(yīng)7 .輸血傳播的疾病一、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時

21、處理：1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄;©淮北市人坨醫(yī)院ThePi町pierHasp<rjl.Huaibci2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗；

22、3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量等；4、如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；5、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；6、必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。三、臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時，相關(guān)科室醫(yī)師應(yīng)詳細記錄輸血反應(yīng)反饋卡后送輸血科，并及時調(diào)查處理。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科，并向負責(zé)供血的血站反饋。四、醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。9 .三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師卜主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查

23、房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在©淮北市人坨醫(yī)脫ThePEGfsic'fFtosfxrjI.Huaibci48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的

24、準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與

25、討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。十.疑難病例討論制度©淮北市人坨醫(yī)院ThePi町pierHasp<rjl.Huaibci一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集

26、有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。十一.會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人

27、員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，©淮北市人坨醫(yī)院ThePc5PmFtosprtjI.Huaibci需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診

28、記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行A2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理

29、委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)處同意并與被邀醫(yī)務(wù)處聯(lián)系。十二.危重患者搶救制度一、制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭©淮北市人坨醫(yī)院ThePc5pmFtosprtjI.Huaibci（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、

30、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。十三.死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。三、死亡病

31、例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中，并需書寫討論結(jié)論，記錄人及主持人簽字。©淮北市人坨醫(yī)院ThePcGfste'iiFlct5|xrjl.Huaibci十四.查對制度一、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間

32、、用法、濃度。三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。五、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一一六、查對制度）確保輸血安全。十五.住院時間超過30天的患者管理與評價制度為進一步加強我科住院患者的管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)院相關(guān)制度特制定我科住院時間超過30天的患者管理與評價制度。一、為監(jiān)控我科是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，特制定本

33、制度。二、科室必須嚴格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定。三、患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應(yīng)進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者專項管理登記本?？剖覒?yīng)對患者©淮北市人坨醫(yī)脫ThePEGfsk'fFiosprtal.Huaibci長時間住院的原因進行討論和分析，由醫(yī)師進行記錄。四、住院時間超過30天患者專項管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、長時間住院原因、過度診療現(xiàn)象是否存在、服務(wù)流程是否合理。五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。六、科室對住院時間超過30天患者的分

34、析檢測記錄應(yīng)及時登記外，必須附送一份交醫(yī)務(wù)處存檔，醫(yī)務(wù)處每年年底對該年度出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進行分析、匯總。十六.醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和

35、時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動©淮北市人坨醫(yī)院ThePi曲曄FtosprrjI.Huaibci中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說

36、明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十七.不良事件報告制度病人安全是醫(yī)療的基本原則，是質(zhì)量管理的核心。為了鼓勵本科醫(yī)務(wù)人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，通過職能部門及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全的目的。為此，我科特制定了無懲罰

37、性不良事件報告制度與流程，鼓勵我科職工積極參與不良事件上報。一、不良事件的定義所謂醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件可分為兩類，一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯©淮北市人坨醫(yī)院ThePcofsCc'nFtosfxrjI.Huaibci或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。二、不良事件報告的意義1、通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)

38、療差錯與糾紛，保障病人安全。2、不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)我科安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。3、不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。三、不良事件報告系統(tǒng)的分類根據(jù)報告系統(tǒng)的主體和適用范圍可分為外部報告系統(tǒng)和內(nèi)部報告系統(tǒng)兩類；根據(jù)所報告不良事件的種類可分為強制報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)兩類。外部報告系統(tǒng)和內(nèi)部報告系統(tǒng)中都包含強制報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)。醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯屬于強制報告系統(tǒng)。四、不良事件的范圍不良事件主要包括以下范圍：1、病人識別事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤。2

39、、治療、檢查或手術(shù)后異物留置病人體內(nèi)。3、手術(shù)事件:麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。4、藥物事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)不良事件。5、輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件。6、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當導(dǎo)致的不良事件。7、管路事件：管路滑脫、靜脈點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤、患者自拔事件等。8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等。9、基礎(chǔ)護理事件：如跌倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。10、危急值報告事件：醫(yī)技科室未按規(guī)定及時溝通臨床

40、科室、臨床科室接到報告后未及時處理等。11、醫(yī)護安全事件：包©淮北市人坨醫(yī)院ThePewterFtosp<rj|.Huaibci括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。12:營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等。13、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、無資質(zhì)人員書寫記錄等。14、知情同意事件：如知情告知不準確、未履行知情告知義務(wù)、告知與書面記錄不一致、未履行簽字同意等。15、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU等。16、醫(yī)療器械事件：深靜脈導(dǎo)管斷裂等。17、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件。18、因工務(wù)人

41、員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。19、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染、嚴重院內(nèi)感染。20、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄。21、其它事件：非上列之異常事件。五、不良事件報告的原則堅持非懲罰性、主動報告的原則?？剖夜膭钺t(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的個人的有關(guān)信息，醫(yī)院及科室將嚴格保密。六、不良事件報告的時限建議早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為2448小時以內(nèi)；嚴重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在2448小時內(nèi)補填不良事件報告表。七、不良

42、事件報告及處理流程電子病歷的“上報卡”模塊有不良事件報告表，按表格要求填寫相關(guān)內(nèi)容并上傳，相關(guān)職能部門根據(jù)事件內(nèi)容進行討論、處理、提出改進意見或整改方案，對于重大不良事件提交院部討論并決定處理意見。八、不良事件報告的獎懲措施對主動、及時上報不良事件的人員，科室及醫(yī)院將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的個©淮北市人民醫(yī)院ThePcofsic-sHosprtjI.Huaibci人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當事個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。十八.高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度一、為確保高風(fēng)險診療操作的質(zhì)量與患者的安全、降低醫(yī)療風(fēng)險，特制

43、定本科室實行高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)制度。二、高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下(搶救病人生命時)，不得從事診療操作。三、纖支鏡檢查技術(shù)為高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，其中對術(shù)者要求為主治醫(yī)師以上，護士為主管護師以上。四、醫(yī)院對我科高風(fēng)險診療技術(shù)實行動態(tài)管理，科室開展新技術(shù)新項目應(yīng)明確其技術(shù)風(fēng)險性，屬于高風(fēng)險診療技術(shù)的，應(yīng)及時上報醫(yī)院相關(guān)部門并備案，同時申請高風(fēng)險操作者險診療技術(shù)操作資格授權(quán)。五、資格授權(quán)程序。(1)科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務(wù)科、護理部推薦高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格人員。(2)醫(yī)務(wù)處、護理部對臨床醫(yī)護

44、人員提交的資格授權(quán)申請進行審查，結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。(3)醫(yī)務(wù)處、護理部將擬授權(quán)人員名單提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和院長辦公會討論確定。(4)醫(yī)務(wù)處、護理部下發(fā)授權(quán)文件。院長辦公會審批©淮北市人淤醫(yī)院ThePBopta'fFtosfwrjLHuaibci六、醫(yī)院對科室高風(fēng)險診療技術(shù)操作的資格授權(quán)實行動態(tài)管理，每2年復(fù)評一次，當出現(xiàn)下列情況，取消或降低其進行操作的權(quán)限：(1)達不到操作授權(quán)所必需資格認定的新標準者。(2)對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。(3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。七

45、、科室應(yīng)根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，組織科內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員參加本科高風(fēng)險診療技術(shù)操作培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)人才，提高科室整體技術(shù)水平。十九.住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。1 、本科治療不能滿足，需要到專科科室進行治療者，如病人出現(xiàn)血糖控制不理想，需轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。2 、住院期間突發(fā)非我科急性病癥，如病人出現(xiàn)急腹癥需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，病人出現(xiàn)心肌梗死需轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療等。3 、有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級干部等需要轉(zhuǎn)干部科。4、其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者，如傳染病等©淮北市人坨醫(yī)院The利町ptaftFiosprtjI.HuaiEMi二、符合下列條件之一

46、者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。1、患者患有本院不能提供醫(yī)療條件的病種，如精神類疾病，某些特定傳染病等。2、急診入院的享受醫(yī)療保險的患者需轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院繼續(xù)治療者。3、醫(yī)保規(guī)定的其它可轉(zhuǎn)院情況。4、超出本院檢查條件的患者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。三、轉(zhuǎn)科程序。1 、患者轉(zhuǎn)科前需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)出記錄，并通知出入院管理處，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。2 、轉(zhuǎn)出科室須派人將患者護送到轉(zhuǎn)入科室，向經(jīng)治醫(yī)師交待有關(guān)情況。3、轉(zhuǎn)入科室后應(yīng)及時對患者接診檢查，書寫醫(yī)囑及轉(zhuǎn)入記錄。四、轉(zhuǎn)院程序。1、符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)科主任同意，報醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處分管領(lǐng)導(dǎo)審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)

47、院事宜。2、特殊患者（包括門診患者）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請，填寫轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，涉及醫(yī)保病人應(yīng)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但急性傳染病、麻風(fēng)病，不得轉(zhuǎn)外省、市治療。3、不符合條件自行聯(lián)系要求轉(zhuǎn)院的患者，上級主管醫(yī)師查看病情認為身體狀況耐受的，需經(jīng)科主任同意后方可辦理出院手續(xù)后，自行轉(zhuǎn)院4、如認為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強烈要求轉(zhuǎn)院并不聽勸阻者，主管©淮北市人淤醫(yī)院The1HesprfHuiiibci醫(yī)師應(yīng)報科主任同意后，與患方簽訂知情同意書（此知情同意書納入病歷中），告之其基本病情及可能發(fā)生的危險情況等，雙方簽字確認，方可辦理各項轉(zhuǎn)院手續(xù)。

48、如遇強烈要求轉(zhuǎn)院并不配合簽署知情同意書者，應(yīng)將具體情況記錄在病歷中并上報醫(yī)務(wù)處以確保最大程度的醫(yī)療安全。5、符合轉(zhuǎn)院條件的患者，其轉(zhuǎn)院應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，在確保轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院確有接收能力的前提下本院開始進行各項轉(zhuǎn)院事宜的安排。6、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、轉(zhuǎn)院事宜的安排：1 ）主管醫(yī)師負責(zé)書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。2 ）確定轉(zhuǎn)運過程中的基本措施：a、危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設(shè)備及搶救設(shè)備，如呼吸器、搶救箱等。b、傳染病人的轉(zhuǎn)運：應(yīng)在醫(yī)務(wù)處、感染辦指導(dǎo)下落實各項消毒隔離措施。c、交通轉(zhuǎn)運工具的落實：醫(yī)院可提供患者必要的運輸工具（救護車），救護車的安排與車隊聯(lián)系落

49、實，必須確保車輛運行狀況良好及消毒衛(wèi)生情況的達標。d、根據(jù)病情確定一名（或數(shù)名）臨床經(jīng)驗較豐富、技術(shù)水平較高的醫(yī)師陪同，進修、實習(xí)醫(yī)師不得承擔(dān)此類任務(wù)。e、應(yīng)確保與轉(zhuǎn)往醫(yī)院的交接程序：明確接診部門、人員、手續(xù)以避免由于程序不暢給患者帶來不安全因素©淮北市人淤醫(yī)院ThePi2曄Ho/xtaLHuzimif、危重病人轉(zhuǎn)院前由主管醫(yī)師負責(zé)向患者監(jiān)護人交待病情、途中可能遭遇的危險及對病人實施的各項保護措施，交待內(nèi)容寫入知情同意書經(jīng)雙方簽字確認納入病歷。g、以上各項安排妥善后由主管醫(yī)師安排辦理各項轉(zhuǎn)院手續(xù)。3）實施轉(zhuǎn)院過程：a、途中陪同醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)以確?；颊甙踩、途中如遇特殊意外突發(fā)事件

50、，應(yīng)以保護患者生命安全為首要任務(wù)，在現(xiàn)有條件下立即予以實施救護，同時聯(lián)系最近醫(yī)院求得救助。c、陪同醫(yī)師必須與轉(zhuǎn)往醫(yī)院接診醫(yī)師當面交接，確?；颊甙踩竭_并處于連續(xù)治療狀態(tài)后方可離開回本院。二十.新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政務(wù)科負責(zé)組織專家進行

51、階段性監(jiān)控,及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。©淮北市人坨醫(yī)院ThePcofski'iFtosfxrjI.Huaibci日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。二十一.病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控

52、制體系并定期開展工作。1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師卜科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

53、002）190號）、醫(yī)©淮北市人坨醫(yī)院ThePEGfsic'iEFtosfNtjI.Huaibci療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002）193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)

54、在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼

55、，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療©淮北市人坨醫(yī)脫ThePEGfsk'iFiosprtjI.Huaibci依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。二十二.保護病人隱私制度一、范圍本制度是醫(yī)護人員在為病人診治過程中遇到與隱私有關(guān)或

56、影響病人精神心理的情況時所遵循的制度。適用于淮北市人民醫(yī)院醫(yī)院各科室。為維護病人權(quán)利，每位醫(yī)護人員必須認真閱讀和掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且要嚴格遵守執(zhí)行。二、目的為臨床醫(yī)護人員對病人進行診斷、治療及護理時遇到的隱私方面或影響病人精神心理的情況所需遵循的制度做出系統(tǒng)的規(guī)定，使病人得到最佳的醫(yī)療服務(wù)。三、規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本規(guī)則的引用而成為本規(guī)則的條款。 刑事訴訟法 民事訴訟法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法©淮北市人坨醫(yī)院TheProfski'fFluspitjI.HuaiEki 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療事故處理條例四、術(shù)語1、隱私：就是公民與公共利益無關(guān)的個人私生活秘密，它所包括的內(nèi)容,就

57、是私人信息、私人活動和私人空間。私人信息是有關(guān)個人的一切情報資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經(jīng)歷、家庭電話號碼、病患經(jīng)歷等等。私人活動是一切個人的、與公共利益無關(guān)的活動，如日常生活、社會交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關(guān)系等等。私人空間也稱為私人領(lǐng)域，是指個人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個人居所、旅客行李、學(xué)生書包、日記、通信等。2、隱私權(quán)：是公民的人格權(quán)，它包括這樣幾種權(quán)能：一是隱私隱瞞權(quán)，公民對自己的隱私有權(quán)隱瞞，使其不為所知；二是隱私利用權(quán)，權(quán)利人可以利用自己的隱私，滿足自己在精神上物質(zhì)上的需要；三是隱私支配權(quán)，支配自己的隱私，準許或者不準許他人知悉或者利用自己的隱私；四是隱私維護權(quán)，當自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權(quán)尋求司法保護。五、患者的隱私保護范疇患者享有不公開自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。六、病人隱私權(quán)保護管理制度1、醫(yī)務(wù)人員在詢問患者隱私時，應(yīng)當態(tài)度嚴肅，不得嘻笑、不得嘲弄。2、患者的