癲癇的護(hù)理查房

1、神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 葉雯葉雯癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理查房癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理查房提綱癲癇的定義。癲癇的定義。癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因及機(jī)制。癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因及機(jī)制。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義。癲癇持續(xù)狀態(tài)的癥狀。癲癇持續(xù)狀態(tài)的癥狀。癲癇的診斷方法。癲癇的診斷方法。 1病史是診斷癲癇的主要依據(jù)病史是診斷癲癇的主要依據(jù) 2.EEG是診斷癲癇最有效的是診斷癲癇最有效的輔助檢查輔助檢查癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。 1 1發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療 2發(fā)作間歇期的治療發(fā)作間歇期的治療 3及的及的輔助檢查輔助檢查癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理。癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理。 1護(hù)理問題護(hù)理問題

2、2護(hù)理措施護(hù)理措施 3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能停滯臨床綜合征，是前腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、偶然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。(一)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因 可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性多與遺傳因素有關(guān)，多為難治性癲癇。繼發(fā)性居多。 1、癲癇持續(xù)狀態(tài)原因包括： (1)不規(guī)范抗癇藥治療： (2)腦器質(zhì)性病變：a）先天性疾?。海╞）外傷：c）傳染：d）中毒：e）顱內(nèi)腫瘤

3、： f）腦血管?。簀）營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。篽）改變性別疾?。?(3)急性代謝性疾病： (4)自身因素 2、誘發(fā)因素：發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等, 停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。 (二)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生與腦內(nèi)致癇灶興奮及周圍抑制失調(diào)有關(guān)，致癇灶周圍區(qū)域可抑制癇性發(fā)作，使其持續(xù)一定時(shí)間后停止，當(dāng)周圍區(qū)域抑制減弱，癇性活動(dòng)在皮質(zhì)突出環(huán)鏡內(nèi)長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致部分性持續(xù)發(fā)作；癇性活動(dòng)由皮質(zhì)通過下行纖維投射至丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可引起意識(shí)喪失，再由彌散性丘腦系統(tǒng)傳布到整個(gè)大腦皮質(zhì)，引起全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)。 癲癇病是患者以突

4、然發(fā)作、自行緩解、屢次反復(fù)為主要獨(dú)特之處，輕者瞬息失神，局限哆嗦或者無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，答非所問，重者突然倒地、四肢抽觸、角弓反張、甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性發(fā)作。1）大發(fā)作 可分四個(gè)時(shí)期： (1)先兆期 (2)痙攣期 (3)昏睡期 (4)恢復(fù)期 癲癇病人大發(fā)作2）小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，典型的體現(xiàn)為病人有短暫意識(shí)喪失，大都意識(shí)完全喪失，偶爾意識(shí)障礙較淺，對(duì)四周有所了解，能聽見問話，但不能回答。 3）精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：在意識(shí)喪失的基礎(chǔ)上，常有錯(cuò)覺、幻覺等。 4）局限性發(fā)作：又叫單純性發(fā)作， 體現(xiàn)為身體某一部門節(jié) 律性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒， 意識(shí)清楚，若有癲癇 放電擴(kuò)展

5、，可延致 半身或者全身。 癲癇的診斷方法（一） 1.病史是診斷癲癇的主要依據(jù)： 癲癇病人就診時(shí)均在發(fā)作以后而且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)。因此病史十分重要。由于病人發(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至根本不知道自己有發(fā)作（如入睡中的發(fā)作）。所以必需詳細(xì)詢問病人的親屬或目擊發(fā)作的人。 同時(shí)還要了解患者過去患過什么病、是否有腦外傷史 ，其母親在懷孕期間及圍產(chǎn)期是否異常，以及病人的習(xí)慣和家族史。癲癇的診斷方法（二） 2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查： 發(fā)作間期癲癇樣波檢出率僅40-50 反復(fù)EEG檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可提高癇樣波檢出率 24hEEG或Video-EEG可提高癇樣波檢出率達(dá)左右。

6、注意：非癲癇性疾病，也有13的癲癇樣波檢出率。癲癇的診斷方法（三） 3.及對(duì)發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大價(jià)值，但無助 于發(fā)作癲癇本身。還必須排除其他內(nèi)科疾病. 癲癇鑒別診斷：（1）癔?。号R床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號(hào)哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。（2）暈厥：發(fā)作時(shí)以意識(shí)障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過程較緩慢，在意識(shí)喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀 .癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 發(fā)作時(shí)的治療 原則上是預(yù)防外傷和其他并發(fā)癥，而不是立即用藥，因?yàn)槿魏嗡幬锟赡芤褋聿患鞍l(fā)揮控

7、制本次發(fā)作的作用，為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥。 用藥原則 從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量 一種藥物達(dá)到最大有效 血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥物。 偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及5歲以下每次發(fā)作 都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲癇藥物。 經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作2-3年，腦電圖隨 訪癇性活動(dòng)消失者可開始減量，停藥過 程一般不少于3個(gè)月。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療發(fā)作間歇期的治療 苯妥英鈉作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。副作用：胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、毛發(fā)增多、 乳腺增生、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞減少等。卡馬西平作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥

8、英鈉副作用：眩暈、復(fù)視、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少等 發(fā)作間歇期的治療苯巴比妥：阻止癇性電活動(dòng)的傳導(dǎo)。丙戊酸鈉為脂肪酸，通過抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶起作用。乙琥胺為琥珀酸胺，減少重復(fù)性傳遞和抑制皮質(zhì)的興奮傳入。撲癇酮為苯巴比妥先驅(qū)物，兩者作用相同。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)盡快制止發(fā)作。 1、安定10-20mg iv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超過50mg/min 4、10%水

9、合氯醛20-30ml保留灌腸。 病因治療：積極治療原發(fā)病。病案分析病案分析病例分析病例分析病人介紹：盧志紅，病人介紹：盧志紅，7 7床床 女女 2020歲，代因歲，代因“反喪失，四肢抽搐反喪失，四肢抽搐2020年，年，再發(fā)半月再發(fā)半月”于于20142014年年9 9月月5 5日日15:2515:25入院入院現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于：患者于20年前出生時(shí)因頭部外傷后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，年前出生時(shí)因頭部外傷后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，肢體抽搐，并逐年加重，肢體抽搐，并逐年加重，3歲起開始服用丙戊酸鈉治療，仍有小發(fā)作，歲起開始服用丙戊酸鈉治療，仍有小發(fā)作，18歲是曾去南京軍總醫(yī)院就診，建議服用丙戊酸鈉

10、緩釋平，患者服藥歲是曾去南京軍總醫(yī)院就診，建議服用丙戊酸鈉緩釋平，患者服藥2月后再發(fā)作，自行停藥，改服中藥治療后間斷發(fā)病，此次于月后再發(fā)作，自行停藥，改服中藥治療后間斷發(fā)病，此次于8月月18日夜間出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，四肢抽搐，持續(xù)約日夜間出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，四肢抽搐，持續(xù)約10分鐘，家屬將其送分鐘，家屬將其送至休寧縣醫(yī)院就診，給予對(duì)癥治療后仍有間斷性發(fā)作，后于至休寧縣醫(yī)院就診，給予對(duì)癥治療后仍有間斷性發(fā)作，后于9月月4日轉(zhuǎn)日轉(zhuǎn)黃山五三二部隊(duì)醫(yī)院就診，為求進(jìn)一步治療，再次轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治黃山五三二部隊(duì)醫(yī)院就診，為求進(jìn)一步治療，再次轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，擬療，擬“癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)”收住入院。

11、收住入院。既往史：既往有頭部外傷史既往史：既往有頭部外傷史20年，癲癇病史年，癲癇病史20年，青霉素類年，青霉素類藥物過敏史。藥物過敏史。病例分析病例分析體格檢查：體格檢查：T:37.7,P:116T:37.7,P:116次次/ /分，分，R:16R:16次次/ /分，分，Bp109 / Bp109 / 65mmHg65mmHg?？茩z查：專科檢查：患者神志淺昏迷，查體不合作，雙瞳孔等大等患者神志淺昏迷，查體不合作，雙瞳孔等大等圓，直徑約圓，直徑約2.5mm,2.5mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力減低，刺激對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力減低，刺激肢體均有活動(dòng)，具體肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。肢體均有

12、活動(dòng)，具體肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：輔助檢查：9 9月月4 4號(hào)外院頭顱號(hào)外院頭顱MRIMRI：雙側(cè)頂枕葉局部軟化灶，：雙側(cè)頂枕葉局部軟化灶，腦萎縮；胸部腦萎縮；胸部CTCT：雙肺紋理增多；心電圖：竇性心律，肢：雙肺紋理增多；心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓體導(dǎo)聯(lián)低電壓初步診斷：初步診斷：1.1.癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài) 2.2.癥狀性癲癇（部分性發(fā)作癥狀性癲癇（部分性發(fā)作伴全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作）伴全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作）3.3.肺部感染肺部感染 4.4.腦外傷綜合征腦外傷綜合征 5.5.肝肝功能損害功能損害 6.6.尿路感染尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查9.6 9.6 尿檢：鏡檢紅細(xì)胞尿

13、檢：鏡檢紅細(xì)胞147147個(gè)個(gè)/ul,/ul,鏡檢白細(xì)胞鏡檢白細(xì)胞506506個(gè)個(gè)/ul/ul 血血RT RT 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.243.24* *1012 /L,1012 /L,單核細(xì)胞單核細(xì)胞12%12%，Hb103g Hb103g /L,/L,紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積31.7%31.7% 谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶44u /l,44u /l,谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶85u /l,AST /ALT1.93,85u /l,AST /ALT1.93,白白蛋白蛋白34.8g /l,34.8g /l,鉀鉀3.38mmol /L,3.38mmol /L,鈣鈣2.12mmol 2.12mmol 9.9 9.

14、9 腎功能（干化學(xué)）：谷草轉(zhuǎn)氨酶（干化學(xué)）腎功能（干化學(xué)）：谷草轉(zhuǎn)氨酶（干化學(xué)）76u /l,76u /l,肌酐（干化學(xué)肌酐（干化學(xué))23ummol /l,)23ummol /l,鉀（干化學(xué)）鉀（干化學(xué)）3.5mmol /l,3.5mmol /l,二氧化碳二氧化碳( (干化學(xué)）干化學(xué)）33mmol /l.33mmol /l.9.17 9.17 大血小板比率大血小板比率44.6%44.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.943.94* *1012/L1012/L，平，平均血小板體積均血小板體積12.3fl12.3fl病情演變病情演變 9.5 15:25 15:25入院時(shí)神志淺昏迷入院時(shí)神志淺昏迷,

15、,雙側(cè)瞳孔正常，雙側(cè)瞳孔正常，醫(yī)囑予以下病重醫(yī)囑予以下病重, ,平臥位平臥位, ,頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè), ,心電監(jiān)心電監(jiān)護(hù)護(hù), ,吸氧，吸痰吸氧，吸痰prn,prn,予以降顱壓予以降顱壓, ,鎮(zhèn)靜抗癲鎮(zhèn)靜抗癲, ,抗抗感染，護(hù)胃保肝治療：感染，護(hù)胃保肝治療：9.69.6神志轉(zhuǎn)清神志轉(zhuǎn)清, ,雙瞳孔正雙瞳孔正常，少言懶語(yǔ)，查體不合作，仍有發(fā)熱；常，少言懶語(yǔ)，查體不合作，仍有發(fā)熱；9.109.10停病重；停病重；9.129.12醫(yī)囑予停留置胃管，自主進(jìn)食；醫(yī)囑予停留置胃管，自主進(jìn)食；9.169.16停保留導(dǎo)尿，拔除尿管，自解小便停保留導(dǎo)尿，拔除尿管，自解小便護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理

16、診斷1.有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān)與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān)2.意識(shí)障礙（淺昏迷）意識(shí)障礙（淺昏迷） 與癲癇發(fā)作有關(guān)與癲癇發(fā)作有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān)與發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān)4.體溫異常（腋溫體溫異常（腋溫38.6）5.排尿方式的改變排尿方式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)與保留導(dǎo)尿有關(guān)6.進(jìn)食方式的改變進(jìn)食方式的改變 與留置胃管有關(guān)與留置胃管有關(guān)7.皮膚完整性受損皮膚完整性受損 骶尾部及左外踝二度壓瘡骶尾部及左外踝二度壓瘡8.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與肺部感染，咳痰無力有關(guān)與肺部感染，咳痰無力有關(guān)9.尿路感染尿路感染10

17、.有跌倒墜床的危險(xiǎn)有跌倒墜床的危險(xiǎn) Morse評(píng)分評(píng)分50分分11.生活自理能力喪失：生活自理能力喪失：ADL評(píng)分評(píng)分0分分12.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理診斷13.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量14.語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙15.焦慮焦慮 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，環(huán)境陌生有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，環(huán)境陌生有關(guān)P1 P1 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)- -與發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增與發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān)多有關(guān)I1I1：平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢：平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢I2I2：床邊備開口器及吸痰器，吸痰：床邊備開口器及吸痰器，吸痰

18、prnprnI3I3：及時(shí)清除口腔異物及分泌物：及時(shí)清除口腔異物及分泌物9.17 O9.17 O：住院期間未發(fā)生窒息：住院期間未發(fā)生窒息2014.9.5 18:002014.9.5 18:00P2P2：意識(shí)障礙：意識(shí)障礙- -與癲癇發(fā)作有關(guān)與癲癇發(fā)作有關(guān)I1:I1:床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等重癥監(jiān)護(hù)床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等重癥監(jiān)護(hù)I2:I2:平臥或側(cè)臥位平臥或側(cè)臥位, ,頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè), ,保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢I3:q2hI3:q2h翻身翻身, ,加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理, ,保持床單位清潔保持床單位清潔I4:q1hI4:q1h巡視病房，加強(qiáng)陪護(hù)，監(jiān)測(cè)病情變巡視病房，加強(qiáng)陪護(hù)，

19、監(jiān)測(cè)病情變I5I5：遵醫(yī)囑予以降顱壓，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，觀察用：遵醫(yī)囑予以降顱壓，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，觀察用藥后的療效藥后的療效O:9.6 O:9.6 患者神志轉(zhuǎn)清患者神志轉(zhuǎn)清P3P3：有受傷的危險(xiǎn)：有受傷的危險(xiǎn)- -與發(fā)作時(shí)不自主抽搐有關(guān)與發(fā)作時(shí)不自主抽搐有關(guān)I1I1：拉起床邊護(hù)欄，專人陪護(hù)，必要時(shí)使用：拉起床邊護(hù)欄，專人陪護(hù)，必要時(shí)使用約束帶約束四肢約束帶約束四肢I(xiàn)2I2：癲癇發(fā)作時(shí)，給予包裹紗布的壓舌板，：癲癇發(fā)作時(shí)，給予包裹紗布的壓舌板，防止咬傷口舌防止咬傷口舌I3I3：發(fā)作時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥處理：發(fā)作時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥處理I4I4：加強(qiáng)陪護(hù)：加強(qiáng)陪護(hù)O O：未在住院期間發(fā)生受傷：未

20、在住院期間發(fā)生受傷P4P4：體溫升高：體溫升高- -與感染有關(guān)與感染有關(guān)I1I1：給予溫水擦浴，鼻飼溫開水：給予溫水擦浴，鼻飼溫開水I2I2：遵醫(yī)囑予以抗炎藥物治療：遵醫(yī)囑予以抗炎藥物治療I3I3：q4hq4h測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化9.10 O9.10 O：體溫正常三天：體溫正常三天P5P5：排尿方式的改變：排尿方式的改變- -與保留導(dǎo)尿有關(guān)與保留導(dǎo)尿有關(guān)I1I1：妥善固定，防止滑脫：妥善固定，防止滑脫I2I2：保持引流通暢，勿折疊扭曲，觀察引流液：保持引流通暢，勿折疊扭曲，觀察引流液的量、色、質(zhì)，準(zhǔn)確記錄的量、色、質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h24h尿量尿量I3I3：會(huì)陰擦洗：會(huì)陰擦洗

21、bid,bid,保持尿道口清潔保持尿道口清潔I4I4：更換集尿袋：更換集尿袋BIWBIW9.16 O:9.16 O:拔除尿管，自解小便拔除尿管，自解小便P6:進(jìn)食方式的 改變 留置胃管 I1.鼻飼前后用溫開水沖洗，每次鼻飼量不超過200ml。 I2.口腔護(hù)理Bid，保持口腔清潔 I3.告知鼻飼的目的及注意事項(xiàng) I4.鼻飼后床頭太高15-30度，勿立即翻身拍背，以免引起嘔吐 9.12 O:拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食，無嗆咳P7:P7:皮膚完整性受損皮膚完整性受損I1I1：予以：予以bidbid消毒換藥，保護(hù)破潰處皮膚消毒換藥，保護(hù)破潰處皮膚I2I2：q2hq2h翻身拍背，賽膚潤(rùn)涂抹皮膚壓紅處翻身拍背，賽

22、膚潤(rùn)涂抹皮膚壓紅處I3I3：保持皮膚清潔干燥及床單位的清潔整齊：保持皮膚清潔干燥及床單位的清潔整齊I:4I:4：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以利于傷口的愈合：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以利于傷口的愈合O O：9.109.10破潰處結(jié)痂，未發(fā)生新的褥瘡破潰處結(jié)痂，未發(fā)生新的褥瘡P8 清理呼吸道低效 與肺部感染，咳痰無力有關(guān) I1.q2h協(xié)助翻身拍背 I2.遵醫(yī)囑給予抗生素等對(duì)癥治療 I3.床旁備吸痰器，吸痰prn I4.鼻飼溫開水 O:9.13肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)，痰能自主咳出P9P9：尿路感染：尿路感染I1I1：會(huì)陰擦洗：會(huì)陰擦洗bid,bid,保持尿道口清潔保持尿道口清潔I2I2：提高集尿袋時(shí)夾閉管道，防止尿液逆流：提高集尿袋時(shí)

23、夾閉管道，防止尿液逆流I3I3：更換尿袋兩次，防止感染：更換尿袋兩次，防止感染9.16 O:9.16 O:拔除尿管，小便自解，尿檢中未查出霉菌拔除尿管，小便自解，尿檢中未查出霉菌P10 有跌倒墜床的危險(xiǎn) Morse評(píng)分50分 I1.使用床欄，專人陪護(hù) I2.嚴(yán)格交接班 I3.加強(qiáng)巡視 I4.告知患者家屬預(yù)防跌倒墜床的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施，做好健康宣教 9.17 O:住院期間未發(fā)生跌倒墜床P11P11：自理能力的缺乏：自理能力的缺乏I1I1：加強(qiáng)對(duì)病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)：加強(qiáng)對(duì)病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)I2I2：病情許可情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘翰∏樵S可情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻扞3I3：鼓勵(lì)病

24、人樹立康復(fù)的信心：鼓勵(lì)病人樹立康復(fù)的信心9.17 O:9.17 O:患者恢復(fù)部分自理能力患者恢復(fù)部分自理能力P12 知識(shí)缺乏 I1.告知家屬疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng) I2.反復(fù)向患者家屬告知用藥的目的及注意事項(xiàng) I3.耐心解釋家屬提出的問題 9.16 O:家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)P13P13：營(yíng)養(yǎng)缺乏：營(yíng)養(yǎng)缺乏- -低于機(jī)體需要低于機(jī)體需要I1I1：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及必要電解質(zhì)維生素：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及必要電解質(zhì)維生素I2I2：留置胃管，少量多餐，予以高營(yíng)養(yǎng)食物：留置胃管，少量多餐，予以高營(yíng)養(yǎng)食物9.17 O9.17 O：進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況：進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好良好P14P14：語(yǔ)言溝通障礙：語(yǔ)言溝通障礙I1I1：積極與病人進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，如做手勢(shì)、：積極與病人進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，