氣管切開的護(hù)理

1、氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科王云均 2015年8月12日引言引言氣管切開術(shù)已有2000多年的歷史，其傳統(tǒng)的適應(yīng)證是解除喉及氣管上端阻塞，被認(rèn)為是一種搶救性的急癥手術(shù)l。但近年來(lái)，因?yàn)槠渌∫蛩械臍夤芮虚_術(shù)已大大超過(guò)了上呼吸道阻塞因素，其作為一種搶救手段，已越來(lái)越多地應(yīng)用于各種疾病的治療中。氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的預(yù)后。氣管切開的定義氣管切開的定義又稱氣管造瘺術(shù)，是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或氣管切開處置入氣管內(nèi)建立的氣體通道。是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸道困難。氣管切開的適應(yīng)癥氣管切開的適應(yīng)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙

2、而出現(xiàn)呼吸 困難，如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎，重癥肌無(wú)力腦血管疾病等。2.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的 急慢性喉梗阻3.下呼吸道分泌物阻塞者：各種原因引起的昏迷、下呼吸炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者4.各種原因引起的昏迷、下呼吸炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者。5.其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者禁忌癥禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者氣管切開術(shù)后護(hù)理的目的氣管切開術(shù)后護(hù)理的目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息及肺部感染。 氣管切開術(shù)的并發(fā)癥氣管切

3、開術(shù)的并發(fā)癥|出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性|皮下氣腫：常見，通常無(wú)需特殊處理|縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流|氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管|呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇|氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時(shí)避免損傷|傷口感染：無(wú)菌操作；術(shù)后抗生素使用|拔管困難：原因及處理氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理|出血分類： A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動(dòng)脈性出血多件，其中包括致死性大動(dòng)脈出血。|原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條加壓壓迫、

4、減少咳嗽即可止血。氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理繼發(fā)性大血管出血的原因及處理繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：|傷口感染。|解剖畸形。|切開位置過(guò)低。|氣管套管的長(zhǎng)度或彎曲度不合適。|使用非低壓氣囊套管時(shí)，未定時(shí)排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動(dòng)反復(fù)摩擦氣管壁。|處理：加強(qiáng)抗感染，手術(shù)止血。氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理脫管的處理：脫管的處理：迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。1.如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。七七 切開術(shù)后護(hù)理切開術(shù)后護(hù)理1 1 病室環(huán)境要求病室環(huán)境要求 設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空

5、氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。目前先進(jìn)的層流室為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對(duì)氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。氣管套口覆蓋23層鹽水紗布，保持吸入的空氣濕潤(rùn)，同時(shí)防止異物吸入呼吸道內(nèi)。室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器 。 2 2 設(shè)置氣管護(hù)理盤設(shè)置氣管護(hù)理盤 氣管切開后設(shè)置氣管切開護(hù)理盤,每床一盤。其中配備無(wú)菌鑷、盛有生理鹽水的缸子，盛有鹽水紗布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更換護(hù)理盤一次。 3 3 吸痰吸痰 目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰。吸痰是一種侵入性目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若

6、方法不當(dāng)，會(huì)人為的將痰液推入下呼吸道而引起感操作，若方法不當(dāng)，會(huì)人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時(shí)先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管染。因此，吸痰時(shí)先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引反折，下插至氣管內(nèi)吸引6.1吸痰時(shí)機(jī)：過(guò)去常規(guī)定為2h 吸痰1 次，經(jīng)驗(yàn)證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時(shí)再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有羅音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引23。6.2吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)一定深度向上提取時(shí)，方可緩慢吸引。吸

7、痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5 cm 后開放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機(jī)待Sao2回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。美國(guó)呼吸道管理協(xié)會(huì)將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動(dòng)力順應(yīng)性增加、潮氣量增加、動(dòng)脈血?dú)庵祷蜓躏柡投雀纳谱鳛槌晒ξ档臉?biāo)準(zhǔn)24。6.3吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開病人吸痰期間常可引起低氧血癥25，導(dǎo)致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織

8、缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束后5 min 內(nèi)仍給予純氧吸入26。6.4吸痰時(shí)供氧：對(duì)使用呼吸機(jī)的病人，吸痰時(shí)可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧。近年來(lái)，一次性吸痰三通管27的應(yīng)用，減少了停止機(jī)械通氣的時(shí)間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離，保證了吸痰時(shí)的供氧。4 4 氣道濕化氣道濕化|濕化液的選擇濕化液的選擇：目前主張用生理鹽水加糜蛋白酶作為常規(guī)濕化液。為增加濕化效果，可根據(jù)患者的具體情況在濕化液中加入不同藥物。|濕化的方法濕化的方法：持續(xù)滴注法，間斷推注法，霧化吸入法。我科用鹽水以4毫升每小時(shí)泵入。5.2.1氣管內(nèi)滴注生理鹽水：臨床上

9、一直將氣管內(nèi)滴注生理鹽水作為對(duì)氣管切開病人的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作15。然而近幾年國(guó)外許多研究從不同角度證明了氣管滴注生理鹽水不但沒有明顯的作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。滴注生理鹽水進(jìn)入氣道的目的稀釋分泌物。但是King 等16的研究證明生理鹽水根本不能和分泌物混合，當(dāng)一定量鹽水進(jìn)入氣道時(shí)，會(huì)引起病人咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使得痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺，所以滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。Ackerman17對(duì)56 例病人研究了滴注生理鹽水對(duì)氧飽和度的影響，結(jié)果顯示，應(yīng)用生理鹽水滴注比不用生理鹽水滴注病人氧飽和度平均降低4. 5%，二者差異有統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)意義。Rutaia 等18隨機(jī)調(diào)查24 名護(hù)士常規(guī)滴注生理鹽水的操作后顯示，滴注生理鹽水可增加病人感染的機(jī)會(huì)。因此，國(guó)外新的護(hù)理操作常規(guī)19中已不將滴注生理鹽水作為氣管切開病人的常規(guī)護(hù)理操作。目前，保持呼吸道濕潤(rùn)的方法如加溫加濕室內(nèi)空氣，進(jìn)行霧化吸入，應(yīng)用氧氣濕化瓶濕化、呼吸機(jī)濕化及使用吸濕性冷凝濕化器等都有很好的效果。5 5 氣管套管的消毒氣管套管的消毒 臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴(yán)格臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴(yán)格遵循雙消毒原則，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人遵循雙消毒原則，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的自身保護(hù)員的自身保護(hù)6 6

11、瘺口護(hù)理瘺口護(hù)理 由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用在氣管切口處放一無(wú)菌紗布套管墊的方法預(yù)防感染。|對(duì)氣管切口采用氧療法，即每天2次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1 cm處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20 min。|每天使用生理鹽水清洗瘺口，也是一種方法。7 7 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 氣管切開的患者往往病情危重,飲食護(hù)理是不可輕視的環(huán)節(jié)。根據(jù)具體情況分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理,應(yīng)遵循從流食到普食的原則。若進(jìn)食過(guò)程中有食物從套管口咳出,應(yīng)考慮是否形成氣管食管漏。立即吸出氣管內(nèi)食物,減慢進(jìn)食速度并檢查，未發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺,均為進(jìn)食快而引起。鼻飼應(yīng)以牛奶、稀面糊、菜湯

12、和肉末羹、果汁為最好，喂養(yǎng)時(shí)除上述食物外還可選用適合該患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補(bǔ)充，提高患者的抵抗力。 8 8 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理|每日常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，眼部護(hù)理，以及預(yù)防褥瘡護(hù)理。定時(shí)翻身、叩背，也利于深部痰液的排出|對(duì)于躁動(dòng)的病人，應(yīng)給床檔與約束帶，防止墜床等意外發(fā)生|保持胃管、尿管通暢，尤其應(yīng)做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染9 9 心理護(hù)理心理護(hù)理 氣管切開的患者易產(chǎn)生恐懼感,覺得病情重,情緒悲觀,思想負(fù)擔(dān)重,因此加強(qiáng)他們的心理護(hù)理,使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,在護(hù)理中取得合作。積極采用語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流溝通方式，有條不紊的安排好各項(xiàng)工作，贏得患者的信任，以配合治療，取得良好的治療效果 10 10 病情觀察病情觀察 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸波形、面色、血氧飽和度等。預(yù)防脫管、堵管等意外事故的發(fā)生11 11 拔管拔管 拔管前應(yīng)試堵管,觀察呼吸，尤其在夜間觀察有無(wú)呼吸困難。待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,若48h無(wú)變化方可拔管,拔管時(shí)間以上午為宜,并且床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，以防患者呼吸困難。留下的切口用蝶形膠布固定，2至3天切口完全愈合。 結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ) 氣管切開術(shù)已經(jīng)成為臨床重