循證醫(yī)學(xué)-第二章如何實施EBM

1、2022-6-91循證醫(yī)學(xué)Evidence-Based Medicine 流行病學(xué)教研室 謝娟第二章 如何實施EBM 2022-6-92“以患者為本，探索臨床干預(yù)的真實療效-記Iain Chalmers的成長奮斗歷程”2022-6-93公共郵箱密碼：ebm20122022-6-94內(nèi)容提要實施循證醫(yī)學(xué)的舉例實施循證醫(yī)學(xué)的步驟2022-6-95循證醫(yī)學(xué)概念有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。 David SackettMuir Gray2022-6-96一、實施

2、循證醫(yī)學(xué)的舉例一位65歲女性病人因右側(cè)半身無力，說話不清3h收入院。有高血壓病史15年。急診腦部CT掃描顯示沒有出血和其他異常密度影。查體：意識清楚，不完全運動性失語，右側(cè)上運動神經(jīng)元性面癱和舌癱，右側(cè)上下肢肌力度。不能自理生活。病人、家屬和醫(yī)生：能否使用溶栓藥物以降低病人死亡和殘廢的風(fēng)險？2022-6-97尋找證據(jù)醫(yī)生知道發(fā)病3h內(nèi)靜脈使用t-PA對該病人有益。但目前已經(jīng)超過發(fā)病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓藥物？應(yīng)使用靜脈還是動脈途徑給藥？檢索Cochrane圖書館2000年第4期的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補充。檢索策略：“thrombolysis” and

3、“stroke”2022-6-98檢索結(jié)果系統(tǒng)評價共3篇1992/2000，Wardlaw JM，溶栓對急性缺血性腦卒中的效果(與不用溶栓治療的比較)2001，Liu M，溶栓療法的不同劑量、不同給藥途徑和不同藥物對急性缺血性腦卒中的療效比較檢索時間：30min2022-6-992000，Wardlaw JM17個RCTs，5216例病人作者結(jié)論：溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。關(guān)于t-PA的研究較多，提示3h內(nèi)使用效果較好，6h內(nèi)使用則應(yīng)限于條件好的醫(yī)學(xué)中心，并非常慎重地選擇病人，因出血的風(fēng)險更大，大范圍常規(guī)使用尚無充分的依據(jù)。2022-6-9

4、102001，Liu M8個RCTs，1334例病人，所有研究隨訪均少于1個月。作者結(jié)論：較高劑量的溶栓藥物組致死性顱內(nèi)出血增加約5倍(OR=5.02，95%CI 1.56-16.18)。但結(jié)果來自低事件率資料，CI范圍較寬，結(jié)果的精確性較差，同時缺乏遠期功能狀態(tài)資料，故低劑量組是否利大于害目前尚不能作結(jié)論。不同藥物的作用沒有顯著性差異。2022-6-911應(yīng)用證據(jù)醫(yī)生建議：結(jié)合該病人情況，可以考慮靜脈(尚沒有動脈途徑優(yōu)于靜脈的證據(jù))使用t-PA，劑量不要過大。如果病人或醫(yī)生不愿意冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險以獲得遠期降低殘廢率的效益，也可以不使用溶栓治療而立即使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥

5、等措施，有條件時進入腦卒中病房。病人意見：病人及家屬考慮到價格的昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險，最終選擇放棄溶栓治療。2022-6-912圖 循征醫(yī)學(xué)實踐示意圖最新醫(yī)學(xué)研究成果（尋找證據(jù)） （科學(xué)決策） 現(xiàn)有醫(yī)療條件既往醫(yī)學(xué)研究成果（臨床經(jīng)驗）最佳診療方案（患者意見）最佳證據(jù)臨床醫(yī)生患 者（生病就醫(yī)） （臨床實踐）2022-6-913循征醫(yī)學(xué)實踐的參與者循征醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）臨床流行病學(xué)家、臨床學(xué)家、統(tǒng)計學(xué)家、社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者等循征醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者、患者等2022-6-9142022-6-915二、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟步驟1

6、：提出需解決的臨床問題；步驟2：檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)；步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)；步驟4：應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策；步驟5：通過實踐進一步提高。12345EBM2022-6-916步驟1 ：臨床問題的來源廣泛病史和體檢：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?病因：如何確定疾病的原因?臨床表現(xiàn)：如何依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進行分類？診斷：如何選擇、決定診斷試驗?治療：如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應(yīng)用?護理：外科病人手術(shù)前禁食時間應(yīng)是多長？預(yù)后：如何估計病人可能的病程和發(fā)生的并發(fā)癥?預(yù)防：如何識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾??；某種新診斷或治療措

7、施的價值；某種新藥物的臨床應(yīng)用2022-6-917問題的構(gòu)建構(gòu)建不好的問題構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施病人類別1.t-PA對腦卒中病人有效嗎？干預(yù)措施臨床結(jié)局病人類別對照措施2.t-PA與不用t-PA相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？t-PA and stroke 426/73篇t-PA and AIS186/38篇t-PA and AIS and prognosis 3/2篇People-Intervention-Comparison-Outcomes2022-6-918步驟1 ：提出需解決的臨床問題 問題問題 例子例子1. 病人特征病人特征“在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中

8、2. 所要評價的干預(yù)措施所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療噴霧治療3. 所考慮的對照治療所考慮的對照治療?與中等劑量的類固醇噴霧治療相比與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較較4. 最重要的療效結(jié)果是什么最重要的療效結(jié)果是什么?.控制癥狀和預(yù)防遠期的肺損害控制癥狀和預(yù)防遠期的肺損害? “在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何?舉例舉例2022-6-919提出問題過程中的困難在臨床上可能遇到了問題但不知道從何

9、開始？當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達？當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，從何開始？哪個問題對病人的生命健康最重要？哪個問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大？在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案的可行性？哪個問題最令人感興趣？哪個問題可能在臨床實踐中再次出現(xiàn)？從病人的角度考慮和提出問題。從病人的角度考慮和提出問題。2022-6-920步驟2 ：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源期刊電子光盤、電子數(shù)據(jù)庫參考文獻目錄與同事、專家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信檢索方式 計算機檢索與手工檢索2022-6-921步驟2 ：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的類型原始研究證據(jù)研究原著專家意

10、見、信件等二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)2022-6-922步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)2022-6-923步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù) 評價標(biāo)準(zhǔn)評價包括三個層次：研究證據(jù)的真實性？臨床意義的重要性?研究結(jié)果的適用性？2022-6-924 評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性內(nèi)在真實性：對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進行嚴(yán)格的評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做內(nèi)在真實性（internal validity）。 外在真實性：同一疾病的同一或類似的多個單一的研究證據(jù)，在經(jīng)過嚴(yán)格評價確定了具有良好的內(nèi)在真實性的基礎(chǔ)上，將其歸納在一起進行分析評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做外在真實性（external

11、 validity）。如果內(nèi)在真實性有問題，評價外在真實性就如果內(nèi)在真實性有問題，評價外在真實性就毫無意義。毫無意義。2022-6-925科研設(shè)計的科學(xué)性診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排出標(biāo)準(zhǔn)選擇性偏倚測量性偏倚混雜偏倚及其處理機遇因素患者的依從性內(nèi)在真實性研究成果提供的證據(jù)棄 之棄 之棄 之棄 之棄 之臨床分析或棄之棄 之否否有有不能消除大不好2022-6-926Sackett DLA:推薦； B:建議推薦； C:應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎； D:應(yīng)用受限2022-6-927Evidence Pyramid2022-6-928研研究究對對象象療效評定療效評定無效有效對照組對照組試驗組試驗組無效有效隨機分組隨機分組試驗組治

12、療方案試驗組治療方案對照組治療方案對照組治療方案治療結(jié)果治療結(jié)果治療結(jié)果治療結(jié)果結(jié)果結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)測定測定圖圖3 3 隨機化隨機化 失訪失訪/ /退出退出盲法盲法RCT2022-6-929Cochrane系統(tǒng)評價中常用的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-Jadad量表2022-6-930評價標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實性醫(yī)學(xué)實踐問題與最好最切實可行的研究設(shè)計常見病因：前瞻性研究罕見疾病病因和罕見藥物不良作用：病例對照研究干預(yù)效果和常見不良作用：隨機對照試驗診斷方法的準(zhǔn)確性：橫斷面研究疾病的預(yù)后：前瞻性研究和臨床試驗系統(tǒng)評價適合于總結(jié)所有這些問題的原始研究！2022-6-931評價標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的重要性2022-6-93

13、2例：加強胰島素療法預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的RCTs的系統(tǒng)評價NNT=1/ARR(絕對危險降低率)ABI:絕對效益增高率，ABI=EER-CER(有效率/治愈率)RBI:相對效益增高率，RBI=(EER-CER)/CER2022-6-933例：加強胰島素療法預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的RCTs的系統(tǒng)評價 結(jié)論：根據(jù)結(jié)果可以判斷對糖尿病患者的加強胰島素治療，對預(yù)防眼底視網(wǎng)膜病變的效果以及血紅蛋白的增高確有臨床療效，應(yīng)予以肯定；但其副效癥狀性低血糖發(fā)生率卻遠高于對照組，而且每治療3位患者就發(fā)生1例低血糖，這對患者的健康與生存質(zhì)量有一定影響。這將提供臨床醫(yī)生對患者治療的利弊權(quán)衡做參考。2022-6-934圖

14、 影響循證決策的因素及其相互關(guān)系醫(yī)療條件病人意見最佳證據(jù)決策者的知識和經(jīng)驗EBMEBM評價標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評價2022-6-935步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；無效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對于尚無定論的證據(jù)，則可以為進一步的研究提供信息。 2022-6-936實踐實踐 總結(jié)總結(jié) 提高提高步驟5：通過實踐進一步提高 2022-6-937步驟5：通過實踐進一步提高 對應(yīng)用證據(jù)之后的結(jié)果進行再評價，又稱為后效評價。評價可從兩方面進行：應(yīng)用證據(jù)之后，臨床應(yīng)用質(zhì)量是否有改進？應(yīng)用證據(jù)之后，臨床科研質(zhì)量是否有提高？2022-6-938The actualpatient

15、sRCTsSR2022-6-939The Effects of Green Tea Consumption on Incidence of Breast Cancer and Recurrence of Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis 2022-6-940成功實施EBM的要素證據(jù)證據(jù)、臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗以及病人三要素之間并非孤立。相反，三者之間的關(guān)系決定了證據(jù)是否有力。要強調(diào)的是，醫(yī)學(xué)學(xué)科的科學(xué)性、人文性、實踐性決定了證據(jù)的多元性特征，即證據(jù)不僅來源于定量研究，尤其是RCT的結(jié)果，還包括來源于其他設(shè)計的研究結(jié)果，例如非RCT、質(zhì)性研究、描述性研究、專家意見等。證據(jù)固然重要，但是證據(jù)不等于決策！證據(jù)固然重要，但是證據(jù)不等于決策！2022-6-941成功實施EBM的要素實施某項干預(yù)措施時所處的具體情形具體情形包括所處環(huán)境的主流文化、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)方式和管理方式等。如果環(huán)境中醫(yī)護人員僅僅以完成日常工作為目標(biāo)，墨守陳規(guī)、個人缺乏改革的動機、組織上缺乏完善的管理和監(jiān)督機制，則很難實施EBM，干預(yù)方案的有效性將受