口服降糖藥講課

1、糖尿病患者糖尿病患者口服降糖藥治療口服降糖藥治療糖尿病糖尿病降糖降糖治療的五項(xiàng)原則治療的五項(xiàng)原則 糖尿病人教育糖尿病人教育 飲食控制飲食控制 體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng) 降糖藥物降糖藥物 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)口服降糖藥口服降糖藥胰島素胰島素磺酰脲類(lèi)磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）口服降糖藥分類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑口服降糖藥種類(lèi)口服降糖藥種類(lèi) 1.1.促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑: :包括磺脲類(lèi)藥物和格包括磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物。刺激胰島列奈類(lèi)藥物。刺激胰島 細(xì)胞細(xì)胞分泌胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素

2、的水平素，增加體內(nèi)胰島素的水平2.2.雙胍類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物: : 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用強(qiáng)胰島素敏感性的作用 口服降糖藥種類(lèi)口服降糖藥種類(lèi)3.3. - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑: :延緩腸道對(duì)淀粉延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖和果糖的吸收，降低餐后血糖4.4.格列酮類(lèi)藥物格列酮類(lèi)藥物: :屬屬胰島素增敏劑胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用素的作用磺酰脲類(lèi)降糖藥物磺酰脲類(lèi)降糖藥物v 氯磺丙脲氯磺丙脲v 甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D

3、860D860）v 格列本脲（優(yōu)降糖）格列本脲（優(yōu)降糖）v 格列吡嗪（美吡噠、格列吡嗪（美吡噠、 瑞易寧）瑞易寧）v 格列齊特（達(dá)美康）格列齊特（達(dá)美康）v 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平）v 格列美脲格列美脲 （亞莫利）（亞莫利）第一代第一代第二代第二代第三代第三代磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物降糖作用最快而強(qiáng)、應(yīng)用廣泛降糖作用最快而強(qiáng)、應(yīng)用廣泛 血糖處于高水平時(shí)首先考慮選用血糖處于高水平時(shí)首先考慮選用 一定劑量范圍內(nèi)一定劑量范圍內(nèi), ,降糖作用呈劑量依賴(lài)性降糖作用呈劑量依賴(lài)性. . 各種磺脲類(lèi)藥物作用強(qiáng)度不同各種磺脲類(lèi)藥物作用強(qiáng)度不同, ,但調(diào)整劑量但調(diào)整劑量后后, ,每片磺脲類(lèi)藥物降糖效果基本

4、相同每片磺脲類(lèi)藥物降糖效果基本相同. . 如如: :優(yōu)降糖優(yōu)降糖2.5mg美吡達(dá)美吡達(dá).mg糖適平糖適平30.0mg=達(dá)達(dá)美康美康80.0mg長(zhǎng)效類(lèi)長(zhǎng)效類(lèi)優(yōu)降糖（格列本脲優(yōu)降糖（格列本脲）-應(yīng)用最廣泛（農(nóng)村）的口服降糖藥應(yīng)用最廣泛（農(nóng)村）的口服降糖藥-療效突出，價(jià)格便宜療效突出，價(jià)格便宜-半衰期長(zhǎng)（半衰期長(zhǎng)（12hrs），作用持續(xù)），作用持續(xù)24hrs，每日，每日1-2次次-最易導(dǎo)致難以糾正的低血糖昏迷最易導(dǎo)致難以糾正的低血糖昏迷,最不安全的最不安全的降糖藥降糖藥-每日最大劑量每日最大劑量6片（片（2.5mg/片），用至片），用至4片時(shí)片時(shí)血糖仍不能得到控制時(shí)應(yīng)考慮胰島素治療血糖仍不能得到控制

5、時(shí)應(yīng)考慮胰島素治療中效類(lèi)中效類(lèi)達(dá)美康（格列齊特）達(dá)美康（格列齊特）-半衰期長(zhǎng)（半衰期長(zhǎng)（6-12hrs），作用持續(xù)），作用持續(xù)12-24hrs，每日，每日1-2次次-每日最大劑量為每日最大劑量為4片（片（80 mg/片）片）-促胰島素分泌曲線與優(yōu)降糖不同，較少發(fā)促胰島素分泌曲線與優(yōu)降糖不同，較少發(fā)生低血糖生低血糖-對(duì)視網(wǎng)膜病變的影響？對(duì)視網(wǎng)膜病變的影響？短效類(lèi)短效類(lèi)美吡達(dá)（格列吡嗪）美吡達(dá)（格列吡嗪） 糖適平（格列喹酮）糖適平（格列喹酮）-半衰期短（半衰期短（120umol/L，1.3mg/dl) 4.視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變? 5.老年老年(70-75歲以上歲以上) 6.使用造影劑使用造影劑前停

6、用二甲雙胍前停用二甲雙胍中國(guó)城市居民碳水化合物供能占中國(guó)城市居民碳水化合物供能占47%蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)18%18%脂類(lèi)脂類(lèi)35%35%碳水化合物碳水化合物47%47%2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑阿卡波糖：作用機(jī)制阿卡波糖：作用機(jī)制-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶小腸細(xì)胞小腸細(xì)胞阿卡波糖阿卡波糖寡糖寡糖正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延緩的模式：藥物分餐糖吸收延緩的模式：藥物分餐各種治療方案利弊分析各種治療方案利弊分析 二甲雙胍：二甲雙胍：降餐后血糖的效果比拜唐蘋(píng)降餐后血糖的效果比拜唐蘋(píng) 差差 TZD起效慢起效慢水鈉潴留，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)水鈉潴留，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)Hb

7、A1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占 70%50%線 餐后血糖的良好控制使餐后血糖的良好控制使HbA1c更容易達(dá)標(biāo)更容易達(dá)標(biāo)Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.在在HbA1c接近接近7.0%的降糖方案的選擇的降糖方案的選擇在進(jìn)一步使血糖下降，在進(jìn)一步使血糖下降， HbA1c趨近趨近6.5%6.0，但是又盡量不出現(xiàn)低血糖。但是又盡量不出現(xiàn)低血糖。精細(xì)降糖，安全達(dá)標(biāo)。精細(xì)降糖，安全達(dá)標(biāo)。拜唐蘋(píng)在控制高血糖中的作用拜唐蘋(píng)在控制高血糖中的作用抑制延緩碳水化合物吸收，更適合中國(guó)患者應(yīng)用。抑制延緩碳水化合物吸收，更適合中國(guó)患者應(yīng)用

8、。主要在腸道局部作用，僅主要在腸道局部作用，僅2吸收入血（口服降糖吸收入血（口服降糖藥中腎排率最低），特別適合老年糖尿病人和伴有藥中腎排率最低），特別適合老年糖尿病人和伴有腎功能損害患者應(yīng)用。腎功能損害患者應(yīng)用。抗高血糖藥物，單藥應(yīng)用不產(chǎn)生低血糖，安全性好?？垢哐撬幬铮瑔嗡帒?yīng)用不產(chǎn)生低血糖，安全性好。我國(guó)目前唯一具有我國(guó)目前唯一具有IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥治療適應(yīng)癥的降糖藥具有藥物分餐作用，平穩(wěn)血糖，適合與所有降糖藥具有藥物分餐作用，平穩(wěn)血糖，適合與所有降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，平穩(wěn)餐后血糖，防止低血糖。聯(lián)合應(yīng)用，平穩(wěn)餐后血糖，防止低血糖。主要降低餐后血糖，對(duì)于血糖接近正常的精細(xì)降糖主要降低餐后血糖，

9、對(duì)于血糖接近正常的精細(xì)降糖（血糖進(jìn)一步下降而減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)），安全達(dá)標(biāo)，（血糖進(jìn)一步下降而減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)），安全達(dá)標(biāo)，發(fā)揮重要降糖作用。發(fā)揮重要降糖作用。拜唐蘋(píng)：用藥指南及注意事項(xiàng)拜唐蘋(píng)：用藥指南及注意事項(xiàng) 服藥后立即就餐或與第一口食物一起服藥后立即就餐或與第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。服用。嚼碎口服降糖效果更好。 副作用：腹脹、排氣增多、甚至腹瀉副作用：腹脹、排氣增多、甚至腹瀉。明顯者藥物減量或停用，一般。明顯者藥物減量或停用，一般2 4周逐漸耐受。周逐漸耐受。 極個(gè)別患者極個(gè)別患者ALT，與特異體質(zhì)有關(guān)，與特異體質(zhì)有關(guān) 腸道局部作用藥物，僅腸道局部作用藥物，僅2%吸收入血腎吸收

10、入血腎排，適用于輕度腎功能不全者。排，適用于輕度腎功能不全者。 單獨(dú)用藥不產(chǎn)生低血糖，不增加體重單獨(dú)用藥不產(chǎn)生低血糖，不增加體重 與與SU/insulin聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低血糖，聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低血糖，必須服用葡萄糖而不是蔗糖來(lái)糾正。必須服用葡萄糖而不是蔗糖來(lái)糾正。噻唑烷二酮類(lèi)藥物噻唑烷二酮類(lèi)藥物促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗,降低血糖降低血糖種類(lèi)種類(lèi): 羅格列酮羅格列酮 Rosiglitazone （文迪雅（文迪雅 Avandia ） 吡吡格列酮格列酮 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):v無(wú)胰島素存在時(shí)無(wú)胰島素存在時(shí),不具備降糖作用（不增加胰島素生成）不具備降糖作

11、用（不增加胰島素生成）v與雙胍類(lèi)藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制與雙胍類(lèi)藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制 v有致肝功能異常的報(bào)道，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥有致肝功能異常的報(bào)道，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥進(jìn)一步得進(jìn)一步得到重視到重視胰島素增敏劑胰島素增敏劑（艾汀）（艾?。┤虢M患者糖尿病病程小于入組患者糖尿病病程小于3年年 胰島素增敏劑胰島素增敏劑格列酮類(lèi)格列酮類(lèi)-通過(guò)減輕胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用通過(guò)減輕胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用-特別適合于肥胖、胰島素抵抗突出者特別適合于肥胖、胰島素抵抗突出者-可單獨(dú)使用，或聯(lián)合可單獨(dú)使用，或聯(lián)合SU、BG或胰島素使用或胰島素使用-起效較慢（

12、一個(gè)月），療效穩(wěn)定且維持時(shí)間較長(zhǎng)起效較慢（一個(gè)月），療效穩(wěn)定且維持時(shí)間較長(zhǎng)-單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖-主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用-可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者倍以上者禁用禁用-鈉水潴留、血液稀釋、貧血鈉水潴留、血液稀釋、貧血-噻唑烷二酮類(lèi)：羅格列酮（文迪雅噻唑烷二酮類(lèi)：羅格列酮（文迪雅 4mg/片片 4-8 mg/天天） 吡格列酮（艾汀吡格列酮（艾汀 15mg/片片 15-30 mg/ /天）天）文迪雅：用藥指南及注意事項(xiàng)文迪雅：用藥指南及注意事項(xiàng) 用藥指南用藥指南起始劑量起始劑量

13、4mg，QD如治療需要，可增至如治療需要，可增至 8mg，QD服藥不受進(jìn)餐影響，依服藥不受進(jìn)餐影響，依從性好從性好價(jià)貴價(jià)貴(4mg7片片/120元元)用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)磺酰脲類(lèi)磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）口服降糖藥小結(jié)口服降糖藥小結(jié)促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑各種口服降糖藥的各種口服降糖藥的臨床應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用臨床應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥作用部位口服降糖藥作用部位非磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)胰腺胰腺胰島素分泌受損胰島素分泌受損 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑腸道腸道高血糖高血糖HGPHGP肝臟肝臟葡萄糖攝取

14、葡萄糖攝取肌肉脂肪肌肉脂肪二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)各類(lèi)降糖藥和干預(yù)措施的降糖效果各類(lèi)降糖藥和干預(yù)措施的降糖效果干預(yù)措施干預(yù)措施HbA1c下降幅度（）下降幅度（）磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物1.5-2.0雙胍類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物1.5-2.0格列酮類(lèi)藥物格列酮類(lèi)藥物1.0-1.5格列奈類(lèi)藥物格列奈類(lèi)藥物0.5-1.5糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-1.0胰島素胰島素不等不等SMBG (自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè))0.4MNT(飲食治療飲食治療)1.0-2.0運(yùn)動(dòng)（不影響體重）運(yùn)動(dòng)（不影響體重）0.66Heart Disease 2003, 5: 18-3

15、3.降糖藥降糖藥低血低血糖糖體重體重水腫水腫胃腸胃腸反應(yīng)反應(yīng)乳酸乳酸酸中酸中毒毒肝毒肝毒性性雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素胰島素糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)血糖控制和目標(biāo)值血糖控制和目標(biāo)值血糖控制狀態(tài)分類(lèi)血糖控制狀態(tài)分類(lèi)胰島素促泌劑胰島素促泌劑（磺脲、格列奈類(lèi)）（磺脲、格列奈類(lèi)）格列酮類(lèi)格列酮類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素胰島素五類(lèi)不同機(jī)制的抗高血糖藥物五類(lèi)不同機(jī)制的抗高血糖藥物可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用 更早的治療達(dá)標(biāo)更早的治療達(dá)標(biāo) 最小劑量的聯(lián)合應(yīng)用幾

16、種藥物，而不是使用最小劑量的聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物，而不是使用單一的藥物劑量遞增，將會(huì)減少副作用單一的藥物劑量遞增，將會(huì)減少副作用 可以使不同的口服降糖藥作用得以互補(bǔ)可以使不同的口服降糖藥作用得以互補(bǔ) 可延緩疾病的進(jìn)展可延緩疾病的進(jìn)展 多數(shù)患者在一段時(shí)間后需要多種藥物同時(shí)治多數(shù)患者在一段時(shí)間后需要多種藥物同時(shí)治療療早期聯(lián)合治療的潛在益處早期聯(lián)合治療的潛在益處 聯(lián)合藥物聯(lián)合藥物 增加的療效增加的療效 HbA1c(%) FBG(mmol/L) 磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)+二甲雙胍二甲雙胍 1.5-2.0 3.3-4.4 磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)+噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi) 0.5-1.5 1.7-2.8 磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)+-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲雙胍二甲雙胍+噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi) 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲雙胍二甲雙胍+-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 0.5 0.8-1.1 二甲雙胍二甲雙胍+瑞格列奈瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi) 瑞格列奈瑞格列奈 1.4-1.8聯(lián)合口服降糖藥的治療療效聯(lián)合口服降糖藥的治療療效FDA prescription information降糖藥的應(yīng)用原則降糖藥的應(yīng)用原則早用藥早用藥早口服藥聯(lián)合應(yīng)用早口服藥聯(lián)合應(yīng)用早和胰島素聯(lián)合應(yīng)用早和胰島素聯(lián)合應(yīng)用HbA1c6.5%血糖達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo) 控 制 指 標(biāo) 良良