甲強龍沖擊治療狼瘡性腎炎1例

1、甲強龍沖擊治療甲強龍沖擊治療狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎1例例河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科高志卿高志卿v高志卿高志卿v副教授、副主任醫(yī)師副教授、副主任醫(yī)師v河南省醫(yī)學會腎病分河南省醫(yī)學會腎病分會青年委員會青年委員v行醫(yī)十年，兢兢業(yè)業(yè)行醫(yī)十年，兢兢業(yè)業(yè)v時刻堅信：時刻堅信： 有付出自有收獲有付出自有收獲個人簡介個人簡介積累經驗積累經驗開闊思路開闊思路提高療效提高療效規(guī)避風險規(guī)避風險臨床病歷摘要臨床病歷摘要v患者王某，女，患者王某，女，40歲，已婚，漢族，主因歲，已婚，漢族，主因“間斷面部紅斑、周身水腫間斷面部紅斑、周身水腫2年，加重伴咳年，加重伴咳嗽嗽1周周”于于2012

2、-06-04由門診收治入院。由門診收治入院。v患者患者2年前無明顯原因出現(xiàn)面部紅斑、周身年前無明顯原因出現(xiàn)面部紅斑、周身水腫，伴脫發(fā)、關節(jié)疼痛，無發(fā)熱、口腔水腫，伴脫發(fā)、關節(jié)疼痛，無發(fā)熱、口腔潰瘍，在我院門診查尿蛋白潰瘍，在我院門診查尿蛋白2+，抗雙鏈，抗雙鏈DNA抗體抗體+，抗，抗SM-D1抗體抗體+，抗核抗體，抗核抗體+，故診斷為，故診斷為“狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎”，予以服用強，予以服用強的松、氯化鉀、鈣片等治療（具體不詳）的松、氯化鉀、鈣片等治療（具體不詳），癥狀改善。，癥狀改善。臨床病歷摘要臨床病歷摘要v半年前水腫加重，查尿蛋白半年前水腫加重，查尿蛋白3+，行腎穿刺，行腎穿刺示：毛細血管

3、內增生性狼瘡性腎炎伴有袢示：毛細血管內增生性狼瘡性腎炎伴有袢壞死及基底膜增厚（壞死及基底膜增厚（-G（A）+型型LN），予以洛丁新（，予以洛丁新（10mg bid）、拜新同（）、拜新同（30mg qd）、倍他樂克（）、倍他樂克（47.5mg qd）、）、強的松（強的松（40mg/d）、驍悉（）、驍悉（0.75 bid）治）治療，癥狀輕度緩解。療，癥狀輕度緩解。1周前水腫加重，出現(xiàn)周前水腫加重，出現(xiàn)咳嗽、胸悶而來我院?？人?、胸悶而來我院。臨床病歷摘要臨床病歷摘要v入院癥見：面部紅斑，周身水腫，咳嗽，入院癥見：面部紅斑，周身水腫，咳嗽，畏寒，胸悶，納差，腹脹，惡心，腹瀉，畏寒，胸悶，納差，腹脹，惡

4、心，腹瀉，小便可。小便可。v體格檢查：體格檢查：T35.5 P80次次/分分 R19次次/分分 BP130/70mmHg，面部紅斑，眼瞼無浮腫，面部紅斑，眼瞼無浮腫，肺部叩診呈清音，左肺可聞及濕羅音。，肺部叩診呈清音，左肺可聞及濕羅音。心率心率80次次/分，律齊，未聞及病理性雜音。分，律齊，未聞及病理性雜音。周身水腫，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)叩擊周身水腫，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙輸尿管壓痛點壓痛陰性。痛陰性，雙輸尿管壓痛點壓痛陰性。臨床病歷摘要臨床病歷摘要v入院后，查紅細胞入院后，查紅細胞3.01012/L，血紅蛋白，血紅蛋白81g/L，紅細胞壓積，紅細胞壓積24.3%，白細胞，白細

5、胞10.1109/L，中性，中性粒細胞比率粒細胞比率80.4%，鐵蛋白，鐵蛋白437.7ng/ml，腦鈉肽，腦鈉肽4904pg/ml，ESR100mm/h，尿常規(guī)：白細胞計，尿常規(guī)：白細胞計數數122.3/ul，紅細胞計數，紅細胞計數52.6/ul,隱血隱血3+，尿蛋白，尿蛋白3+，生化示：白蛋白，生化示：白蛋白23.1g/L，尿素氮，尿素氮21.93mmol/L，肌酐，肌酐444.4umol/L，尿酸，尿酸503umol/L，二氧化碳，二氧化碳16.6mmol/L，胱抑素，胱抑素C4.11mg/L，微球蛋白微球蛋白100.8umol/L，2微球蛋微球蛋白白12.66mg/L，補體，補體C3

6、0.7g/L,總鈣總鈣2.00mmol/L，磷，磷1.69mmol/L，尿蛋白，尿蛋白8.47g/24h。臨床病歷摘要臨床病歷摘要v彩超示雙腎體積正常、雙腎實質彌漫性改彩超示雙腎體積正常、雙腎實質彌漫性改變、腹腔積液，全心增大、左室壁增厚、變、腹腔積液，全心增大、左室壁增厚、二、三尖瓣、主動脈瓣少量返流、心功能二、三尖瓣、主動脈瓣少量返流、心功能減低（收縮減低（收縮+舒張）舒張）。v肺肺CT示右肺中葉、左肺舌葉炎癥、左肺下示右肺中葉、左肺舌葉炎癥、左肺下葉膨脹不良、雙側胸膜增厚、左側胸腔少葉膨脹不良、雙側胸膜增厚、左側胸腔少量積液、心影增大。量積液、心影增大。臨床病歷摘要臨床病歷摘要v入院后考

7、慮患者狼瘡活動明顯，故在抗感入院后考慮患者狼瘡活動明顯，故在抗感染染（羅氏芬（羅氏芬3.0/d）治療同時，予以甲強龍治療同時，予以甲強龍0.54天，同時改驍悉天，同時改驍悉0.5 Bid口服口服。v沖擊治療結束沖擊治療結束3天后癥見：面部紅斑，周身天后癥見：面部紅斑，周身水腫，咳嗽減輕，無畏寒，胸悶緩解，納水腫，咳嗽減輕，無畏寒，胸悶緩解，納可，腹脹減輕，無惡心，大便調，小便可可，腹脹減輕，無惡心，大便調，小便可。臨床病歷摘要臨床病歷摘要項目項目沖擊前沖擊前沖擊后沖擊后紅細胞紅細胞3.01012/L3.21012/L白細胞白細胞10.1109/L6.31109/L血紅蛋白血紅蛋白81g/L86

8、g/L中性粒細胞比率中性粒細胞比率80.4%78.6%白蛋白白蛋白23.1g/L29.3g/L尿素氮尿素氮21.93mmol/L26.95mmol/L肌酐肌酐444.4umol/L269.7umol/L尿酸尿酸503umol/L561umol/L二氧化碳二氧化碳16.6mmol/L18mmol/L胱抑素胱抑素C4.11mg/L4.58mg/L血沉血沉100mm/h66mm/h補體補體C30.7g/L0.84g/L24h尿蛋白尿蛋白8.47g5.35g腦鈉肽腦鈉肽4904pg/ml3545pg/ml臨床病歷摘要臨床病歷摘要臨床經驗分享臨床經驗分享狼瘡性腎炎是臨床常見狼瘡性腎炎是臨床常見病、多發(fā)病

9、，致殘、致病、多發(fā)病，致殘、致死率高，治療過程中病死率高，治療過程中病情變化迅速，容易復發(fā)，情變化迅速，容易復發(fā)，并發(fā)癥多，嚴重威脅著并發(fā)癥多，嚴重威脅著患者生命安全及生活質患者生命安全及生活質量。量。環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺驍悉驍悉強的松強的松/甲強龍甲強龍他克莫司他克莫司雷公藤多苷片雷公藤多苷片病情反復病情反復或加重或加重感染感染機會機會增加增加免疫功免疫功能低下能低下多種、長期應用多種、長期應用臨床經驗分享臨床經驗分享v如何使用免疫抑制如何使用免疫抑制方案方案？v如何調整如何調整免疫抑制免疫抑制方案方案？v常規(guī)劑量？常規(guī)劑量？v沖擊治療？沖擊治療？v沖擊治療劑量？沖擊治療劑量？v？ 臨床臨床 病

10、理病理診斷明確診斷明確 長期長期 聯(lián)合聯(lián)合免疫抑制劑免疫抑制劑 感染感染 腎功能異常腎功能異常 心功能減低心功能減低狼瘡活動狼瘡活動本案例中臨床經驗分享臨床經驗分享抗感染抗感染原方案原方案A抗感染抗感染沖沖 擊擊B臨床經驗分享臨床經驗分享1 狼瘡活動明顯狼瘡活動明顯2 炎癥反應活躍炎癥反應活躍3強的松、驍悉已經服用，目前效果差強的松、驍悉已經服用，目前效果差4 腎功能異?？紤]狼瘡活動所致腎功能異常考慮狼瘡活動所致抗感染抗感染+沖擊治療方案沖擊治療方案臨床經驗分享臨床經驗分享控制狼瘡活動控制狼瘡活動1控制炎癥反應控制炎癥反應2減輕腎臟負擔減輕腎臟負擔3延緩腎功能惡化延緩腎功能惡化4臨床經驗分享臨床經驗分享1g/d 天數天數 療程數療程數0.5g/d 天數天數 療程數療程數 臨床經驗分享臨