中東呼吸綜合征病例診療方案

1、中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征病例診療方案中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）年版） 一、前言 2012年9月首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例1231例，死亡451例，病死率高達(dá)37.0%。 自2015年5月20日韓國確診首例輸入性病例，截止6月10日，累計報告確診病例

2、108例，死亡9例； 根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。一、前言 根據(jù)WHO通報的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報道，對2014年版診療方案進(jìn)行了修訂。二、病原學(xué) 中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（CD26）主要分布于人體深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。二、病原學(xué) 該受體分布的宿主范圍很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病毒可以在

3、多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬、駱駝，提示該病毒的宿主范圍可能比較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，駱駝可能是人類感染來源，但尚沒有直接證據(jù)。二、病原學(xué) MERS病毒：顯微鏡下有一下類似皇冠狀的突起。與SARS冠狀病毒類型是不同的。二、病原學(xué) 由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué) 根據(jù)目前已知的流行病學(xué)資料，傳染源仍然不明。已經(jīng)報告的1231例病例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報告，表明已出現(xiàn)有限的人間傳播。 5月29日，我國廣東惠州出現(xiàn)首例輸入

4、性中東呼吸綜合征（MERS）確診病例。韓國男子金某于5月26日進(jìn)入廣東省惠州市，來華后已發(fā)熱不適，目前已隔離治療。 三、流行病學(xué) 截至6月10日，中東地區(qū)（沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗10個），歐洲（德國、英國、意大利、法國、希臘、荷蘭、奧地利等8個 ），非洲（突尼斯和阿爾及利亞2個），亞洲（馬來西亞、菲律賓、韓國和中國）美洲（美國1個）等25個國家有病例報告。韓國中東呼吸綜合征疫情多數(shù)病例為醫(yī)院感染。四、發(fā)病機(jī)制和病理 MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和

5、（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。 第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。 第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。四、發(fā)病機(jī)制和病理 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。SARS冠狀病毒感染后，在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，也可能存在類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。（一）臨床表現(xiàn)。 1.潛伏

6、期：據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為2-14天。 2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。 在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對較輕。 個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）影像學(xué)表現(xiàn)。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，主要特點為胸膜下頜基底部分布磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影； 合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。五、

7、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查。（三）實驗室檢查。1.一般實驗室檢查。 （1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。 （2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT

8、-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。 （2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進(jìn)行。六、臨床診斷（一）疑似病例。（一）疑似病例。 患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。 2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有

9、密切接觸史。六、臨床診斷（二）臨床診斷病例。（二）臨床診斷病例。 1滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。 2滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。六、臨床診斷（三）確診病例。（三）確診病例。 目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。 2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。 3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。七、鑒別診斷 主要與流感病毒、S

10、ARS冠狀病毒等其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。（一）基本原則。 1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護(hù)措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。八、治療2.一般治療與密切監(jiān)測。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療 3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴

11、韋林和干擾素-具有一定抗病毒作用。 4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。八、治療5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進(jìn)行： （1）邪犯肺衛(wèi)。 主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：解表宣肺，扶正祛邪 推薦方劑：連花清瘟膠囊、柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。八、治療（2）痰熱壅肺證。 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。 治法：清熱瀉肺，解毒平喘 推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等

12、。（3）正虛邪陷。 主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。 治法：扶正固脫，解毒開竅 推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。八、治療（4）正傷邪戀證。 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪 推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。八、治療（二）重癥病例的治療建議。（二）重癥病例的治療建議。 對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。九、出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其