護理文書書寫基本要求和格式

1、護理文書書寫基本護理文書書寫基本規(guī)范規(guī)范常見問題反饋常見問題反饋主講主講護理部：劉春萍護理部：劉春萍v根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）和關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：體溫單體溫單 v體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、

2、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。v注：門診號（住院號）不空項。v1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)及各楣欄項目應(yīng)填寫齊全。v2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)（就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。（不再寫時間） 體溫單體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求v3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求v

3、4.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。 體溫單體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求v5.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。v6.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下寫上“不升不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體

4、溫單體溫單 體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1.體溫的記錄 v體溫以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。 v降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄1.體溫的記錄 v如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。 備注：體溫記錄本保存?zhèn)渥ⅲ后w溫記錄本保存3 3個月個月 體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄1.體溫的記錄v復(fù)試：體溫驟然上升（1

5、.5以上）或突然下降（2以上）或與病情不符時，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上 “” 。 體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄1.體溫的記錄 v常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。 體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄1.體溫的記錄 v發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測

6、試。體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄2.脈搏的記錄v脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。v脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“ ”、“”、“”。v短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄3.呼吸的記錄 v呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。體溫單體溫單 體

7、溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄4.大便的記錄v應(yīng)在15:00 測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00 以后入院者當日可不記錄大便次數(shù)）。v大便失禁者，用“*”表示。v 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。v灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。體溫單體溫單 體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。 2.血壓、體重的

8、記錄 血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。體溫單體溫單 其他內(nèi)容記錄v病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄 危重癥患者病情監(jiān)測記錄單危重癥患者病情監(jiān)測記錄單姓名：姓名： 張三 科別：科別： 科 床號：床號：1 住院號：住院號： 12345 v1. 規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，記錄及時，表述準確，語句通順，標點正確。v2

9、.書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v3.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。v4.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v5.詳細記錄出入量v食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。 v輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。 v 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流

10、量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v5.詳細記錄出入量（危重病人均需，可酌情） v 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。 v各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v6.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每

11、4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。 病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v 7.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v8.簽名欄內(nèi)護士簽全名。 v9.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化v隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄補充說明v1.病危/病重無發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次

12、體溫。v2.口腔護理、尿道口護理，更換血氧指套等護理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項目”一欄內(nèi),可將其記錄在護理記錄單（如常規(guī)口腔護理、尿道口護理已按時完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。v3.如患者同時有危重患者護理記錄單和級護理巡視單，級護理巡視單不再記錄。v4.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄v護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、

13、重點突出。v 2.楣欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。v3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v4.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于 時分轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其

14、重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v1. 除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。v出院病人之間逐行書寫，無需空行。v病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告交接班本書寫格式交接班本書寫格式v2.病情變化患者記錄：原因（患者于時出現(xiàn)）；處理措施（給氧、用藥、物理降溫等）；結(jié)果（有無改善）；下一班觀察護

15、理要點：如注意陰道流血、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式交接班本書寫格式護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。v特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。 護理日夜

16、交接班報告護理日夜交接班報告v外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。v其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v5.護理日夜交接班報告至少在微機保存1年，不納入病案保存。 護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告v醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑的處理要求v1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)錄。 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑的處理要求v2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑的處理要求v3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只