宮頸機(jī)能不全是否可以保守治療(講義)

1、1宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全是否可以保守治療是否可以保守治療? ?暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科肖小敏肖小敏Incompetent CervixlCharactersPainless cervical dilatation in second trimester or perhaps early in the third trimesterWith prolapse and ballooning of membranes into the vaginaFollowed by rupture of membranes and expulwion of an immatrue

2、fetusUnless effectively treated, this sequence tends to repeat in each pregnancylDiagnosis ?lEffectiveTreatments ?22宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全l定義：在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功定義：在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月能缺陷不能維持妊娠至足月l診斷：診斷：病史：妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)史病史：妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)史非孕期診斷非孕期診斷: :（爭(zhēng)議）（爭(zhēng)議）-8 8號(hào)擴(kuò)張器探宮頸內(nèi)口無阻力號(hào)擴(kuò)張器探宮頸內(nèi)口無阻力-子宮輸卵管碘油造影子宮輸

3、卵管碘油造影宮頸內(nèi)口寬度宮頸內(nèi)口寬度6mm6mm孕期：經(jīng)陰道超聲測(cè)宮頸內(nèi)口寬度孕期：經(jīng)陰道超聲測(cè)宮頸內(nèi)口寬度/ /宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度-孕期宮頸管測(cè)量的困惑孕期宮頸管測(cè)量的困惑 ？3lUltrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm China: transvaginal(abdominal) 30mmReliable predictor low risklAsymptomatic cervical dilatation:Aft

4、er midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm deliveryBetween 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk Cervical examination4Ultrasonic measurement(transvaginal)5孕期宮頸管測(cè)量孕期宮頸管測(cè)量l正常妊娠正常妊娠14-3014-30周宮頸長(zhǎng)度是周宮頸長(zhǎng)度是35-40mm35-40mm，第，第1010百分位百分位數(shù)是數(shù)是25mm25mm；宮頸長(zhǎng)度的

5、臨界值定；宮頸長(zhǎng)度的臨界值定25mm25mml正常孕婦孕正常孕婦孕3030周前宮頸長(zhǎng)度穩(wěn)定，孕晚期宮頸進(jìn)行周前宮頸長(zhǎng)度穩(wěn)定，孕晚期宮頸進(jìn)行性縮短性縮短l即使宮頸機(jī)能不全者，孕即使宮頸機(jī)能不全者，孕1616周前宮頸長(zhǎng)度常正常周前宮頸長(zhǎng)度常正常l孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長(zhǎng)度孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長(zhǎng)度l宮頸縮短或漏斗形成常見于宮頸縮短或漏斗形成常見于18-2218-22周周l高危病人宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)：孕高危病人宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)：孕14-1614-16周開始，次周開始，次/2/2周周6孕期宮頸管測(cè)量方法孕期宮頸管測(cè)量方法l排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長(zhǎng)軸，

6、沿宮頸管測(cè)量宮頸內(nèi)外口的長(zhǎng)度長(zhǎng)軸，沿宮頸管測(cè)量宮頸內(nèi)外口的長(zhǎng)度l測(cè)定測(cè)定3次宮頸管閉合部分長(zhǎng)度，以次宮頸管閉合部分長(zhǎng)度，以mm記錄最短數(shù)據(jù)記錄最短數(shù)據(jù)l宮底加壓宮底加壓15s記錄宮頸長(zhǎng)度和漏斗的變化記錄宮頸長(zhǎng)度和漏斗的變化l四種字型四種字型()描述超所見的宮頸管變化描述超所見的宮頸管變化l如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測(cè)量如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測(cè)量CLl宮頸管通常有彎曲，縮短的宮頸大都是直的，彎曲宮頸管通常有彎曲，縮短的宮頸大都是直的，彎曲的宮頸通常意味著的宮頸通常意味著CL25mm7孕期宮頸管測(cè)量的評(píng)估孕期宮頸管測(cè)量的評(píng)估l內(nèi)口擴(kuò)張者內(nèi)口擴(kuò)張者形成漏斗（）形成漏斗（）l測(cè)量宮頸計(jì)算測(cè)量宮頸計(jì)算F

7、unneling%=漏斗長(zhǎng)度漏斗長(zhǎng)度/( 漏斗長(zhǎng)度漏斗長(zhǎng)度 + 宮頸閉合部分長(zhǎng)度宮頸閉合部分長(zhǎng)度) l中孕期超聲中孕期超聲-預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)宮頸內(nèi)口寬度宮頸內(nèi)口寬度(內(nèi)口直徑內(nèi)口直徑)15mmFunneling% 25%l宮頸機(jī)能不全診斷要點(diǎn)宮頸機(jī)能不全診斷要點(diǎn)CL縮短；宮頸內(nèi)口寬度縮短；宮頸內(nèi)口寬度15mm；宮頸管寬度；宮頸管寬度 6mm;羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入8宮頸縮短者宮頸縮短者宮頸環(huán)扎？宮頸環(huán)扎？Berghella（2010）-A meta-analysis-分析宮頸環(huán)扎術(shù)是否降低早產(chǎn)率分析宮頸環(huán)扎術(shù)是否降低早產(chǎn)率單胎單胎、CL 25 mm隨機(jī)分組隨機(jī)分組l有

8、早產(chǎn)史者：降低有早產(chǎn)史者：降低 2.5 cm UC 2.5 cm UC 2.5 cm UC 2.5 cm 宮縮宮縮抑制劑抑制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗生素抗生素? ?無需治療無需治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)無需治療無需治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)323232周門診周門診入院入院監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素孕酮預(yù)防早產(chǎn)孕酮預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防宮頸長(zhǎng)度較短孕婦的臨床研究預(yù)防宮頸長(zhǎng)度較短孕婦的臨床研究 * *lFonseca EBFonseca EB（20072007），），RCTRCT，413413例例l孕孕22-2522-25周宮頸長(zhǎng)度測(cè)定周宮頸長(zhǎng)度測(cè)定15mm15mm者納入研者納入研究究治療組（天然黃體酮治療組（天然黃體酮200mg2

9、00mg，PVPV，QNQN，從從2424周至周至3434周）周） 治療組小于治療組小于3434周的早產(chǎn)周的早產(chǎn)率明顯降低率明顯降低預(yù)防有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦的臨床研究預(yù)防有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦的臨床研究 * *孕酮預(yù)防雙胎妊娠孕婦的臨床研究孕酮預(yù)防雙胎妊娠孕婦的臨床研究 * *l并不降低多胎孕婦的早產(chǎn)再發(fā)率并不降低多胎孕婦的早產(chǎn)再發(fā)率孕酮預(yù)防早產(chǎn)安全性孕酮預(yù)防早產(chǎn)安全性說明書局限于早孕安胎說明書局限于早孕安胎1717Preterm deliveryPreterm labourLow birth weight (2,500gr) Keirse, M. Progestogen administrat

10、ion in pregnancy may prevent preterm delivery?, Br. J. Obstet. Gynaecol., 97: 149-54, 1990. Is there scientific evidencefor progesterone?早產(chǎn)的預(yù)防早產(chǎn)的預(yù)防- -減少子宮收縮減少子宮收縮l早產(chǎn)高危孕婦（早產(chǎn)高危孕婦（142例）例）-黃體酮，黃體酮，100mg100mg，PVPV，Qd Qd 早產(chǎn)發(fā)生率降低早產(chǎn)發(fā)生率降低50%50%異常子宮活動(dòng)：每小時(shí)子宮收縮異常子宮活動(dòng)：每小時(shí)子宮收縮4次次da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol

11、. 2003da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol. 2003異常異常子宮活動(dòng)子宮活動(dòng)3737周前周前早產(chǎn)早產(chǎn)3434周前周前早產(chǎn)早產(chǎn)n 黃體酮黃體酮(N=72)(N=72)n 安慰劑安慰劑(N=70)(N=70)陰道應(yīng)用孕酮對(duì)陰道應(yīng)用孕酮對(duì)33周早產(chǎn)的作用周早產(chǎn)的作用CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic women with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birth and neonatal m

12、orbidity and mortality. Romero R et al. Am J Obstet Gynecol 2012Romero et al. AJOG. 2012.Short cervical lengthPreterm birth 33 weeksPlaceboVaginal ProgesteroneRR (95% CI)Twins 44.8% (13/29)30.4%(7/23)0.70 (0.34-1.44)Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, OBrien J, Cetingoz E, DA Fonseca E

13、, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S Am J Obstet Gynecol 2011;12:003陰道應(yīng)用孕酮對(duì)雙胎早產(chǎn)的作用陰道應(yīng)用孕酮對(duì)雙胎早產(chǎn)的作用23孕酮預(yù)防早產(chǎn)孕酮預(yù)防早產(chǎn)Cervical cerclage pessary25Guidelines for the management of spontaneous preterm labor:identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of pretermpremature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birthThe Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659667Cervical cerclage pessaryl預(yù)防效果有爭(zhēng)議：預(yù)防效果有爭(zhēng)議：lHui SY（香港中大）一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（香港中大）一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究-4438名低危單胎婦女，名低危單胎婦女，20-24周篩查宮頸管長(zhǎng)度