接種證、卡冊及報表使用管理

1、接種證、卡冊及報表使用管理慈溪市疾病預防控制中心一、接種證、卡管理一、接種證、卡管理 1 1根據根據? ?中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法? ?的規(guī)的規(guī)定，國家對兒童實行預防接種證制度。全省使定，國家對兒童實行預防接種證制度。全省使用統(tǒng)一印制的用統(tǒng)一印制的? ?浙江省兒童預防接種證浙江省兒童預防接種證? ?，兒童，兒童出生后，城市在出生后，城市在1 1個月，農村在個月，農村在2 2個月內由戶口個月內由戶口所在地的接種單位負責建立預防接種證、卡，所在地的接種單位負責建立預防接種證、卡，并實行憑證接種和辦理入托、入園、入學制度；并實行憑證接種和辦理入托、入園、入學制度；寄居本地

2、的流動適齡兒童必須由寄居地的接種寄居本地的流動適齡兒童必須由寄居地的接種單位建立預防接種證、卡；寄居時間單位建立預防接種證、卡；寄居時間3 3個月以個月以上的列入方案免疫考核范圍。上的列入方案免疫考核范圍。接種證、卡管理接種證、卡管理 2.2.兒童遷移時，由寄居地接種單位將方案免疫兒童遷移時，由寄居地接種單位將方案免疫接種證明交給兒童家長或監(jiān)護人，并將接種資接種證明交給兒童家長或監(jiān)護人，并將接種資料留底存查。兒童遷入時，接種單位要主動向料留底存查。兒童遷入時，接種單位要主動向兒童索取接種證和接種證明。兒童索取接種證和接種證明。 3.3.接種證由兒童家長或監(jiān)護人保管，遺失要及接種證由兒童家長或監(jiān)

3、護人保管，遺失要及時補發(fā)；接種卡由接種單位作為檔案長期保存。時補發(fā)；接種卡由接種單位作為檔案長期保存。 4.4.預防接種證、卡要用鋼筆填寫，書寫要工整，預防接種證、卡要用鋼筆填寫，書寫要工整，文字要標準，欄目要完整，卡、證要相符，填文字要標準，欄目要完整，卡、證要相符，填寫日期要以公歷為準。寫日期要以公歷為準。接種證、卡管理接種證、卡管理 5.5.接種單位每季度要對轄區(qū)內接種單位每季度要對轄區(qū)內0 07 7歲兒歲兒童進行一次接種證、卡的核查與整理，童進行一次接種證、卡的核查與整理，填寫填寫? ?浙江省浙江省0 07 7歲兒童人口變動登記歲兒童人口變動登記表表? ?，并統(tǒng)計匯總當季出生、死亡、遷

4、入、，并統(tǒng)計匯總當季出生、死亡、遷入、遷出兒童數，及時補卡、剔卡、消卡遷出兒童數，及時補卡、剔卡、消卡補卡指新生兒、遷入兒童及以前漏建補卡指新生兒、遷入兒童及以前漏建卡兒童補建卡，剔卡指發(fā)現重復及外出卡兒童補建卡，剔卡指發(fā)現重復及外出超過超過6 6個月兒童接種卡剔除，消卡指死亡個月兒童接種卡剔除，消卡指死亡及永久性遷出兒童接種卡消除。剔出及永久性遷出兒童接種卡消除。剔出的卡片由接種單位另行妥善保管。的卡片由接種單位另行妥善保管。 接種證、卡管理接種證、卡管理 6.6.實施計算機管理的接種門診不得以實施計算機管理的接種門診不得以ICIC卡替代預防接種證。卡替代預防接種證。 7.7.預防接種卡、冊

5、由接種單位或鄉(xiāng)級衛(wèi)預防接種卡、冊由接種單位或鄉(xiāng)級衛(wèi)生院保存生院保存1515年。年。 8.8.省級疾病預防控制機構經同級衛(wèi)生行省級疾病預防控制機構經同級衛(wèi)生行政部門批準后負責制定并統(tǒng)一印制兒童政部門批準后負責制定并統(tǒng)一印制兒童預防接種證、卡冊及工作報表，并預防接種證、卡冊及工作報表，并負責解釋說明。負責解釋說明。 評評 價價 各級疾病預防控制機構在隨時掌握工作各級疾病預防控制機構在隨時掌握工作情況的根底上，每半年或情況的根底上，每半年或1 1年對轄區(qū)內的年對轄區(qū)內的建卡冊、建證和報表完成情況進行建卡冊、建證和報表完成情況進行1 1次考核。考核內容有：報表完成情況，次考核?？己藘热萦校簣蟊硗瓿汕闆r

6、，報告率、報告及時率、報表完整率；建報告率、報告及時率、報表完整率；建卡、建證率和及時率，卡冊、證、卡、建證率和及時率，卡冊、證、表填寫符合率。表填寫符合率。 乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡 接生單位對無禁忌癥的新生兒在出生后接生單位對無禁忌癥的新生兒在出生后2424小時小時內接種乙肝疫苗和卡介苗，填寫內接種乙肝疫苗和卡介苗，填寫? ?浙江省新生浙江省新生兒首針乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡兒首針乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡? ?一式一式三聯，第一聯為接生單位存根，第二聯報送新三聯，第一聯為接生單位存根，第二聯報送新生兒居住地接種單位，第三聯交新生兒家長生兒居住地接種單位，第三

7、聯交新生兒家長) )，同時告知家長在同時告知家長在1 1個月內到戶口所在地的鄉(xiāng)級個月內到戶口所在地的鄉(xiāng)級衛(wèi)生院領取預防接種證。新生兒首針乙肝疫苗衛(wèi)生院領取預防接種證。新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種人次數由接種單位負責統(tǒng)計上報。和卡介苗接種人次數由接種單位負責統(tǒng)計上報。 浙江省新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡浙江省新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡一、家庭情況一、家庭情況 母親姓名母親姓名 母親母親HBsAg(HBsAg(陽性，陰性，未查陽性，陰性，未查) )工作單位工作單位 父親姓名父親姓名 父親父親HBsAg(HBsAg(陽性，陰性，未查陽性，陰性，未查) )工作單位工作單位 家庭地址

8、家庭地址 縣縣( (市、區(qū)市、區(qū)) ) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)( (鎮(zhèn)、街道鎮(zhèn)、街道) ) 村村( (居委會居委會) ) 組組( (路、弄路、弄) ) 號號 室室 聯系聯系 ：二、兒童情況：姓名二、兒童情況：姓名 性別性別( (男、女男、女) ) 出生日期出生日期 年年 月月 日日 時時 體重體重 kg kg 疫苗名稱疫苗名稱接種日期接種日期(年、月、年、月、日、時日、時)接種劑量接種劑量疫 苗疫 苗生產單位生產單位疫苗批號疫苗批號接種單位接種單位接種者接種者(簽名)(簽名)乙肝免疫乙肝免疫球蛋白球蛋白乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗卡介苗三、疫苗接種情況三、疫苗接種情況注：此卡一式三聯，第一聯接生單位存根，第二聯報送新

9、生兒居住所在地接種單位，注：此卡一式三聯，第一聯接生單位存根，第二聯報送新生兒居住所在地接種單位，第三聯交新生兒家長，憑此卡在第三聯交新生兒家長，憑此卡在1個月內到新生兒戶口所在地衛(wèi)生院領取預防接種證。個月內到新生兒戶口所在地衛(wèi)生院領取預防接種證。收卡單位（蓋收卡單位（蓋 章） 收卡日期 年 月 日章） 收卡日期 年 月 日接生單位（蓋接生單位（蓋 章）章） 轉卡日期轉卡日期 年年 月月 日日 浙江省縣浙江省縣( (市、區(qū)市、區(qū)) )兒童預兒童預防接種卡防接種卡 建卡日期建卡日期: : 編編 號：號：兒童姓名兒童姓名 性別性別 出生日期出生日期 年年 月月 日日 家長姓名家長姓名 父：父： 母

10、：母： 工作單位工作單位 詳細住址詳細住址 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 村村居委居委 傳染病患病情況：病名傳染病患病情況：病名 發(fā)發(fā)病時間病時間 病名病名 發(fā)病時間發(fā)病時間 禁忌癥：禁忌癥： 聯系聯系 1 1年 月 日年 月 日1 1年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日1 1年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日基礎基礎年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加強加強年 月 日年 月 日卡介卡介苗苗結核菌素 年 月 日結

11、核菌素 年 月 日脊髓脊髓灰質灰質炎疫炎疫苗苗基基礎礎百白百白破三破三聯疫聯疫苗苗基 礎基 礎 年 月 日年 月 日乙肝乙肝疫苗疫苗乙肝免疫乙肝免疫球蛋白球蛋白基基礎礎加加強強年 月 日年 月 日加強加強年 月 日年 月 日加強加強麻疹麻疹疫苗疫苗年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加強加強浙江省縣浙江省縣( (市、區(qū)市、區(qū)) )兒童預防接種卡反面兒童預防接種卡反面年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日麻腮風麻腮風年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日疫 苗疫 苗年

12、月 日年 月 日年 月 日年 月 日基基年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日礎礎年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加加年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日強強年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日風疹疫苗風疹疫苗流腦疫苗流腦疫苗腮腺炎腮腺炎疫苗疫苗甲肝甲肝疫苗疫苗乙腦乙腦疫苗疫苗遷遷(流流)入記錄：入記錄：遷遷(流流)出記錄：出記錄：浙江省浙江省07歲兒童人口變動登記表歲兒童人口變動登記表有有無無日日期期從從何何地地遷遷來來日日期期遷遷往往何何地地日日期期死死亡亡原原因因兒兒童童姓姓名名性性別別死亡

13、死亡登登記記日日期期 縣(市、區(qū))縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年年出出生生年年月月日日現現住住址址接種證接種證 遷(流)遷(流)入入遷(流)遷(流)出出編編號號家家長長姓姓名名報表分類報表分類計免五大監(jiān)測系統(tǒng)有關報表計免根底性工作有關報表流動兒童免疫預防管理報表預防接種副反響監(jiān)測報表?計免技術管理規(guī)程?規(guī)定的年報表計免五大監(jiān)測系統(tǒng)計免五大監(jiān)測系統(tǒng)(衛(wèi)統(tǒng)報表衛(wèi)統(tǒng)報表v1、AFP監(jiān)測系統(tǒng)v2、麻疹監(jiān)測系統(tǒng)v3、新生兒破傷風監(jiān)測系統(tǒng)v4、常規(guī)免疫監(jiān)測系統(tǒng)v5、乙肝監(jiān)測系統(tǒng)一、一、AFP監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng) 個案調查表略 AFP病例麻痹后60天隨訪表略 脊灰病例旬報表省、市、縣用 脊髓灰

14、質炎疫情主動監(jiān)測表一 脊髓灰質炎疫情主動監(jiān)測表二 脊灰疫情報告情況與疫情統(tǒng)計月報表省、市用二、麻疹監(jiān)測系統(tǒng)二、麻疹監(jiān)測系統(tǒng) 疑似麻疹病例調查表 縣級麻疹病例匯總表 麻疹爆發(fā)病例調查一覽表 縣級麻疹爆發(fā)情況匯總表 疑似麻疹病例個案調查表 表 號: 制表機關: 備案機關: 備案文號: ?。篲地：_縣：_鄉(xiāng)：_ 村：_ 省、地、縣國標碼 一. 病例調查情況： 1. 報告日期：_年_月_日2. 調查日期：_年_月_日3. 病例姓名:_ 聯系人姓名:_ 4. 性別: 1.男 2.女 9.不詳5. 居住地址:_ 6. 是否流動人口: 1.是 2.否 9.不詳 如果是，那么來自哪個?。?7. 出生日期:_年

15、_月_日或年齡: _歲或_月齡8. 出疹： 出疹日期 _年_月_日9. 發(fā)熱： 發(fā)熱日期 _年_月_日10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不詳11. 卡他病癥： 1. 是 2. 否 9.不詳12. 結膜炎： 1. 是 2. 否 9.不詳13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不詳14. 是否接種過麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接種過如果接種過，那么：a.免疫史來源：1.接種證 2.接種卡 3.家長回憶 9.其他b.接種劑次： 1. 1劑 2. 2劑 3.2劑以上 9.不詳c.最后一劑接種時間：_年_月_日15. 是否爆發(fā)： 1. 是 2. 否 9.不詳16. 是否采集標本：1

16、. 是填寫實驗室檢測局部2. 否到第20項二. 實驗室檢測：17采集血清標本： 1. 是 2. 否 到第19項a. 實驗室級別： 1. 省級 2. 地市級b. 采集日期：_年_月_日c. 收到標本日期：_年_月_日d. 標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e. 實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定f. 實驗室報告結果日期：_年_月_日g. 是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室：1. 省級 2. 國家級 3.其他實驗室上級實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1

17、. 陽性 2. 陰性 3.待定18. 采集第二份血清標本： 1. 是 2. 否到第19項a實驗室級別： 1. 省級 2. 地市級b采集日期：_年_月_日c收到標本日期：_年_月_日d標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定f. 實驗室報告結果日期：_年_月_日g. 是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室： 1. 省級 2. 國家級 3.其他實驗室上19級實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定19.

18、 采集病毒別離標本： 1.是 2.否跳到第20項a實驗室級別： 1. 省級 2. 國家級b標本類型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他c采集日期：_年_月_日d收到標本日期：_年_月_日e標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳f病毒別離方法： 1. B 95 A 2. Vero細胞 3. 其他g細胞融合病變： 1. 陽性 2. 陰性 h實驗室報告結果日期：_年_月_日i是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室：1. 國家級 2.其他實驗室麻疹病毒鑒定 ： 1. 陽性 2. 陰性 3.待定基因型鑒定結果： 1. H1 2. A 3.其他三分類：20. 病例

19、分類結果：1. 確診 2. 排除 3. 待定 9. 不詳如果是確診病例，依據：1. 實驗室確診 2. 流行病學聯系 3. 臨床確診如果是排除病例，依據：1. 風疹 2. 其他 3. 不詳病例調查員：標本采集員：實驗室結果報告員： 縣級麻疹病例匯總表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)48表-2 制表機關：衛(wèi)生部 備案機關：國家統(tǒng)計局 備案文號：（98）衛(wèi)地（市、州、盟）：寧波寧波縣（市、區(qū)、旗）：縣國標碼：報告時限： 年 月 日至 年 月 日未 免 疫1 次2次及2次以上不 詳8月811月1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲9歲10歲15歲20歲30歲不詳合計實際報出日期： 年 月 日 單位負責人（簽章）： 制表人（簽

20、章）：年 齡報告病例數麻 疹 免 疫 史 麻疹（暴發(fā)）病例調查一覽表麻疹（暴發(fā)）病例調查一覽表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)48表-3 制表機關：衛(wèi)生部 備案機關：國家統(tǒng)計局 地（市、州、盟）： 寧波寧波 縣（市、區(qū)、旗）： 備案文號：（98）衛(wèi)序號病 人姓 名家 庭住 址性別出生日期 出疹日期發(fā)熱咳嗽卡他鼻炎結膜炎死亡麻疹疫苗接種次 數實驗室標本實驗室結果病例分類結果備注報告時限： 年 月 日至 年 月 日 報告人： 報告日期： 縣級麻疹暴發(fā)情況匯總表縣級麻疹暴發(fā)情況匯總表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)48表-4 制表機關：衛(wèi)生部 備案機關：國家統(tǒng)計局 市： 寧波寧波 縣（市、區(qū)）： 備案文號：（98）衛(wèi)有無不詳實際報出日

21、期： 年 月 日 單位負責人（簽章）： 制表人（簽章）：暴 發(fā)編 碼首 例 病 人出 疹 日 期發(fā) 病人 數死 亡人 數免 疫 史是 否 經 實驗 室 確 診累 及鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 數暴 發(fā) 持 續(xù)時 間 （天）三、新生兒破傷風監(jiān)測系統(tǒng)三、新生兒破傷風監(jiān)測系統(tǒng) 新生兒破傷風疑似病例調查表略 新生兒破傷風疑似病例報表 新生兒破傷風疑似病例主動監(jiān)測報表表 號: 衛(wèi)統(tǒng)49表2制表機關: 衛(wèi)生部備案機關： 國家統(tǒng)計局備案文號：（98）衛(wèi)報告病例數（c）調查例數（d）確診例數（e）排除例數（f）待定（g）報告病例數（c）調查例數（d）確診例數（e）排除例數（f）待定（g）合 計實際報出時間： 單位負責人（簽章）：

22、 填表人（簽章）：人口數（m）出生率（）（n）注: 1、本表的目的在于收集新生兒破傷風報告發(fā)病的有關資料，供縣級和地級單位使用，每月上報一次。 2、人口資料：（m），（n）欄中的人口統(tǒng)計學資料年初填報一次（可用上一年資料估算）。 年年 月新生兒破傷風疑似病例報表月新生兒破傷風疑似病例報表鄉(xiāng)或縣鄉(xiāng)或縣名名（a）區(qū)位區(qū)位編碼編碼（b）本月報告新生兒破傷風本年報告新生兒破傷風表 號: 衛(wèi)統(tǒng)49表4制表機關: 衛(wèi)生部備案機關： 國家統(tǒng)計局備案文號：（98）衛(wèi)鄉(xiāng)或縣名鄉(xiāng)或縣名*區(qū)位編碼區(qū)位編碼應監(jiān)測醫(yī)療單應監(jiān)測醫(yī)療單位數位數實監(jiān)測醫(yī)療單實監(jiān)測醫(yī)療單位數位數發(fā)現NT病例發(fā)現NT病例數數已報告NT病例已報告

23、NT病例數數漏報NT病例數漏報NT病例數合 計合 計 年年 月新生兒破傷風疑似病例主動監(jiān)測表月新生兒破傷風疑似病例主動監(jiān)測表注:*第1例在縣級匯總時應為鄉(xiāng)名,在地、省級匯總時應為縣名。實際報出時間： 單位負責人（簽章）： 填表人（簽章）：四、常規(guī)免疫監(jiān)測系統(tǒng)四、常規(guī)免疫監(jiān)測系統(tǒng) 年年 月常規(guī)免疫接種情況月報表月常規(guī)免疫接種情況月報表 (各級接種點使用) 市 縣(區(qū)、市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村（居委會） 去年人口總數 去年出生人數 出生率() 本月(次)基礎免疫 本月(次)加強免疫 下月需疫苗數(粒、支) 疫苗及劑次 應種人數 實種人數 應種人數 實種人數 應種人數 需苗數 備注 BCG / /

24、1 2 OPV 3 / / 1 2 / / DPT 3 / / MV DT / / 小計 1 其 中 及 時 接 種 2 / / HBV 3 / / 其 它疫 苗 應注意的幾個問題應注意的幾個問題1、根據?全國常規(guī)免疫接種率監(jiān)測方案?要求規(guī)定當月次應種人數指本轄區(qū)范圍內常住戶口和外來人口中的適齡兒童，還包括上月次的失種人數，其中，根底免疫僅統(tǒng)計12月齡以內兒童。2、累計應種人數=本月次應種人數+累計實種人數。假設不按此原那么操作，會造成應種人數虛增加，從而導致接種率下降。3、醫(yī)院產科BCG接種后統(tǒng)計的歸屬。五、乙肝監(jiān)測系統(tǒng) 對15歲以下乙肝病人做好個案調查計免根底性工作有關報表計免根底性工作有

25、關報表1 1、兒童預防接種卡、冊、證 2、人口變動登記表 3、兒童卡證季度核實表 4、三聯單 5、新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊 6、方案免疫用乙肝疫苗接種登記日志 7、生物制品出入庫領發(fā)登記表 8、一次性注射器使用處理記錄表 9、紫外線消毒登記表 10、預防接種器材消毒登記表計免根底性工作有關報表計免根底性工作有關報表2 11、冷鏈測溫記錄表 12、疫苗運輸記錄表 13、疫苗損耗情況分析表 14、滿周歲兒童根底免疫情況月報表 15、甲肝、麻腮風疫苗接種情況月報表鄉(xiāng)級免疫預防表、卡、冊 .（正面） 建卡日期: 編 號： 兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日 家長姓名 父： 母： 工作單位

26、 詳細住址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委） 傳染病患病情況：病名 發(fā)病時間 病名 發(fā)病時間 禁忌癥： 聯系電話 結核菌素 年 月 日 1 年 月 日 1 年 月 日 卡介苗 年 月 日 2 年 月 日 2 年 月 日 乙肝免疫球蛋白 年 月 日 基 礎 3 年 月 日 基 礎 3 年 月 日 1 年 月 日 年 月 日 百白破三聯疫苗 加強 年 月 日 2 年 月 日 脊髓灰質炎疫苗 加 強 年 月 日 基礎 3 年 月 日 基礎 年 月 日 加強 年 月 日 乙肝疫苗 年 月 日 麻疹疫苗 加強 年 月 日 白破 年 月 日 (反 面 ) 風 疹 疫 苗 年 月 日 年 月 日 腮 腺 炎 疫

27、苗 年 月 日 流 腦 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 甲 肝 疫 苗 年 月 日 麻 腮 風 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 基 礎 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 乙腦疫苗 加 強 年 月 日 年 月 日 年 月 日 遷 (流 )入 記 錄 遷 (流 )出 記 錄 浙浙 江江 省省 兒兒 童童 預預 防防 接接 種種 登登 記記 冊冊 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） （200 年） 卡介苗卡介苗 脊髓灰質炎疫苗脊髓灰質炎疫苗 百白破三聯疫苗百白破三聯疫苗 麻 疹麻 疹 疫疫 苗

28、苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 備備注注 基礎免疫基礎免疫 加強加強 基礎免疫基礎免疫 基礎免疫基礎免疫 基礎基礎 加強加強 編編號號 家家長長 姓姓名名 兒兒童童姓姓名名 性性別別 住住址址 出出生生年年月月 建建冊冊發(fā)發(fā)證證日日期期 接接種種日日期期 結結素素 1 1 2 2 3 3 1 1 2 2 1 1 2 2 3 3 加加強強 初初種種 加加強強 1 1 2 2 3 3 白白破破 二二聯聯 疫疫苗苗 流流 腦腦 1 1 2 2 1 1 2 2 甲甲肝肝疫疫苗苗 兒童預防接種證略兒童預防接種證略浙江省07歲兒童人口變動登記表 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 接種證 遷(流)入

29、 遷(流)出 死亡 編號 家長姓名 兒童姓名 性別 出生年 月 日 現住址 有 無 日期 從何地遷來 日期 遷往何地 日期 死 亡 原 因 登記日期 補卡數（2）剔卡數（3）消卡數（4）01234567合 計說明：1、（5）=（1）+（2）-（3）-（4） 2、 補卡：本轄區(qū)該季度新出生兒童數+遷入兒童數+漏建卡數；剔卡：重建卡數+遷出兒童數（6個月以上） 消卡：永久性遷出數+死亡兒童數 核實人： 核實日期：浙江省寧波市浙江省寧波市07歲兒童卡證季度核實表歲兒童卡證季度核實表單位： 年第 季度年齡組本年度上季度實有兒童數 （1）本季度卡證核實情況本季度實有兒童數（5）建卡數建證數浙江省寧波市新

30、生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡浙江省寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡 第一聯：接生單位存根 一、家庭情況一、家庭情況 母親姓名 母親 HBsAg（陽性，陰性，未查） 工作單位 父親姓名 父親 HBsAg（陽性，陰性，未查） 工作單位 家庭地址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 組（路、弄） 號 室 聯系電話： 二、兒童情況二、兒童情況 姓名 性別（男、女） 出生日期 年 月 日 時 體重 Kg 三、疫苗接種情況三、疫苗接種情況 疫 苗 名 稱 接 種 日 期 （年、月、日、時） 劑量 生產單位 批號 接種單位 接種者（簽名） 乙肝免疫球蛋白 乙肝疫苗 卡介苗 接生單位

31、（蓋章） 收卡單位 （蓋章） 轉卡日期 年 月 日 收卡日期 年 月 日 醫(yī)院（衛(wèi)生院）（200 年）編號家 長姓 名新生兒姓 名性別詳 細 地 址（ 居 住 地 ）出 生 日 期（月、日、時）首針乙肝疫苗接 種 日 期（ 月、日、時）卡 介 苗接 種 日 期（月、日、時）禁 忌 癥備 注寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊寧波市計劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志寧波市計劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志 姓名 性別 本地兒童 流動兒童 針次 接種日期 疫苗批號 (或家長姓名) 現住址 出生日期 男 女 建卡 未建卡 建卡 未建卡 一 二 三 備注 浙浙江

32、江省省生生物物制制品品出出入入庫庫( (領領發(fā)發(fā)) )登登記記表表 寧波 市 慈溪 縣（市、區(qū)） 橋頭 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 疫苗名稱 HBV 2003 年 結 存 日期 供貨單位 規(guī)格 生產廠家 批號 效期 進苗數 使用調撥單位 批號 效期 使用數量 損耗數量 本批號 總數 發(fā)苗人 領苗人 4.6 CXCDC 人份 深圳康泰 030201 03.8 20 20 20 4.8 預防接種 030201 03.8 10 10 10 4.9 CXCDC 人份 深圳康泰 030302 03.9 20 20 30 4.10 預防接種 030302 03.9 10 10 20 注:一苗一表,各級通用 本批號總數

33、結存數量處理方法處理人使用數量浙江省寧波市預防接種一次性注射器使用、處理記錄表浙江省寧波市預防接種一次性注射器使用、處理記錄表 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 年購買日期生產廠家有 效證 件規(guī) 格批 號有效期領用數量使用日期浙浙 江江 省省 預預 防防 接接 種種 室室 紫紫 外外 線線 消消 毒毒 登登 記記 表表 縣 （市、 區(qū)） 鄉(xiāng) （鎮(zhèn)、 街道） 燈管編號 安裝方式 啟用日期： 年 月 日 使用日期 使用時間（小時） 累計時間（小時） 使用部門（室） 使用人或擦管者 注：使用壽命1000小時 強度標準70UW/CM2 浙浙 江江 省省 預預 防防 接接 種種 器器 材材 消消 毒毒 登登

34、 記記 表表 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 消 毒 消 毒 質 量 日 期 消毒物 品名稱 數量 消毒方法 時間 溫度 壓力 化學指示劑 消毒者簽名 經辦人 浙 江 省 冷 鏈 測 溫 記 錄 表 設備名稱 編號 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 溫度() 日期 時間 冷藏室 冷凍室 運轉情況 環(huán)境溫度 記錄人 上午 1 下午 疫苗名稱領用數上月結存數接種人次數月(年)底結存數疫苗損耗數 浙江省疫苗損耗情況分析表浙江省疫苗損耗情況分析表浙江省疫苗運輸記錄表(各級通用) 啟用時間情況 到達時情況 運輸設 備名稱 冷藏方式 時間 疫苗貯存 溫 度 環(huán)境溫度 時間 疫苗貯存溫度 環(huán)境

35、溫度 途中累計時間 送貨單位 發(fā)苗人 到達地點 收貨單位 收苗人 疫苗名稱 生產廠家 規(guī)格 批號 有效期 數量 車輛及 制冷狀況 出車前路 碼 數 返回時路碼數 行駛公里 耗油量 送苗人 駕駛員 出車時間： 年 月 日 時 返回時間： 年 月 日 時 滿周歲兒童基礎免疫完成情況月報表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 上年度總人口 出生人數 出生率（） 疫苗名稱 應種人數 實種人數 接種率 備 注 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 1 2 百白破 疫 苗 3 麻疹疫苗 小計 1 其中及時接種 2 乙肝疫苗 3 四苗全程 五苗全程 填報單位 填報人 填報日期 年 月 日 流動兒童免疫預防管理有關

36、報表流動兒童免疫預防管理有關報表1、流動兒童預防接種冊2、流動兒童免疫接種情況月報表3、流動兒童調查統(tǒng)計報表4、流動兒童接種率調查略概念概念 流動兒童定義： 戶籍為外省或本省外縣的7歲及7歲以下兒童。浙江省流動兒童免疫狀況調查及接種登記表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 接種日期 基礎免疫 加強免疫 其他疫苗免疫 OPV DPT HPV OPV 編 號 家長姓名 兒童姓名 性 別 出生日期 原 藉 流入日期 登記日期 現在住址 房主姓名 原籍接種證(+/-) BCG 1 2 3 1 2 3 MV 1 2 3 1 2 DPT MV DT 備注 說明：1、本表為基層免疫接種單位使用。2、日期應填

37、寫年月日 浙江省流動兒童免疫接種情況月報表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 基礎免疫(實種人數) 加強免疫(實種人數) 其他疫苗免疫 OPV DPT HBV OPV 1 年齡 BCG 1 2 3 1 2 3 MV 小計 其中及時接種 2 3 1 2 DPT MV DT 0 1 2 3 4 5 6 7 合計 說明：本表為市(地)級、縣級、鄉(xiāng)級(基層免疫接種單位)使用。 實際報出日期 年 月 日 單位負責人 制表人 浙江省流動兒童調查統(tǒng)計報表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 外省戶籍 本省外縣戶籍 報告單位* 0 1 2 3 4 5 6 7 小 計 0 1 2

38、3 4 5 6 7 小 計 合計 合計 說明：*鄉(xiāng)級填各基層免疫接種單位；縣級填各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)；市(地)級填各縣(市、區(qū))。 分別于 6 月、12 月前上報上一級疾控中心。 實際報出日期 年 月 日 單位負責人 制表人 預防接種副反響監(jiān)測報表預防接種副反響監(jiān)測報表 1、預防接種副反響個案調查表略 2、預防接種副反響報告登記表本卷須知本卷須知1、免疫接種后出現嚴重副反響時，接種單位應該按要求認真做好個案調查，及時向當地疾控中心匯報有關情況，當地疾控中心將個案調查表及調查報告上報給市疾控中心。2、接種副反響報告登記表實行“零病例報告制度。名稱生產廠家批 號有效期浙江省寧波市預防接種副反應報告登記

39、表浙江省寧波市預防接種副反應報告登記表報告（接種）單位： 報告時限： 年 月 日至 年 月 日編號家長姓名兒童姓名性別出生日期地 址疫 苗接種日期處理報告（登記）人： 報告（登記）日期：接種劑量針次部位途徑反應情況?計免技術管理規(guī)程計免技術管理規(guī)程?規(guī)定的年報表規(guī)定的年報表1、兒童計免根底資料統(tǒng)計年報表2、兒童計免效勞形式統(tǒng)計年報表3、兒童計免工作人員統(tǒng)計年報表4、兒童計免人口構成情況統(tǒng)計年報表5、病發(fā)病、死亡與免疫接種關系統(tǒng)計年報表6、浙江省兒童根底免疫完成情況年報表7、浙江省擴大免疫疫苗接種情況年報表8、浙江省冷鏈設備使用情況年報表01234567891011121314合 計 單位負責人

40、： 填表人： 填表日期： 年 月 日浙江省兒童預防接種年齡組人口統(tǒng)計表浙江省兒童預防接種年齡組人口統(tǒng)計表填報單位（印章）： 寧波寧波 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 2002 年縣(市、區(qū))總人口出生率（）各 年 齡 組 兒 童 數7兒童數15歲兒童數小 計 全程接種未全程未 種不 清小 計全程接種 未全程未 種不 清03 個 月6 個 月9 個 月1 歲2 歲3 歲4 歲5 歲6 歲7 歲8 歲9 歲10 歲15 歲20 歲25 歲30 歲40 歲60歲以上合計填表說明：1、新生兒破傷風免疫史，是指其母親懷孕期間破傷風類毒素免疫史。 填報人（簽章） 2、 如無全省數據，可用典型調查資料填報，但

41、必須說明。 年年 病發(fā)病、死亡與免疫接種關系統(tǒng)計病發(fā)病、死亡與免疫接種關系統(tǒng)計 填報單位（印章） 填報日期 年 月 日年齡組發(fā) 病 數死 亡 數浙江省兒童基礎免疫完成情況年報表浙江省兒童基礎免疫完成情況年報表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 上年度總人口 出生人數 出生率（） 疫苗名稱 應種人數 實種人數 接種率 備 注 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 1 2 百白破 疫 苗 3 麻疹疫苗 小計 1 其中及時接種 2 乙肝疫苗 3 四苗全程 五苗全程 注：各級通用，于次年 1 月底前報上一級疾控中心。 填報單位 填報人 填報日期 年 月 日 浙江省擴大免疫疫苗接種情況年報表浙江省擴大免疫疫

42、苗接種情況年報表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 基礎免疫 加強免疫 疫苗名稱 應種人數 實種人數 接種率 應種人數 實種人數 接種率 備注 1 (1) 乙腦疫苗 2 (2) 流腦疫苗 - 甲肝疫苗 風疹疫苗 腮腺炎疫苗 麻腮風疫苗 注：1.乙腦活疫苗基礎應種人數指 1 歲組兒童，死疫苗 6-18 月齡，分針次統(tǒng)計。 加強接種(1)指 2 歲組(2)指 7 歲組 2.甲肝基礎應種指 24-36 月齡，加強組如應種人數統(tǒng)計有困難，可注明年齡段 3.風疹、腮腺炎或麻腮風如應種人數統(tǒng)計有困難，可注明接種年齡段，重點上報實種人數 4.各級通用 填報單位 填報人 填報日期 年 月 日 年浙

43、江省冷鏈設備使用情況年報表年浙江省冷鏈設備使用情況年報表 目前使用情況 設備名稱 裝備年份 生產廠家 數量 (臺、只) 容 積 正常 維修 報廢 備注 疫苗冷藏車 疫苗運輸車 低溫冷庫 普通冷庫 低溫冰箱 速凍器 普通冰箱 冷藏包 冷藏箱 冷排 注：1、縣級冷鏈設備包括全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)裝備數。 2、各級疾控機構應于每年 1 月底前匯總上報上一年的數據，報省疾控中心。 填報單位 填報人 填報日期 年 月 日 謝謝大 家！9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。4月-224月-22Thursday, April 21, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。18:44:5818:44:5818:444/21/2022 6:44:58 PM11、以我獨沈久，愧君相見頻。4月-2218:44:5818:44Apr-2221-Apr-2212、故人江海別，幾度隔山川。18:44:5818:44:5818:44Thursday, April 21, 202213、乍見翻疑夢，相悲各問年。4月-224月-2218:44:5818:44:58April 21, 202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國