化療護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、化療藥物外滲的預(yù)防及處理 近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，聯(lián)合化療仍是治療惡性腫瘤的一個重要手段，但同時也帶來了令人擔(dān)憂的問題：化療藥物外滲?；熕幬锿鉂B不僅對患者造成心理、生理上的痛苦，如處理不當(dāng)還可引起醫(yī)療糾紛，因此護(hù)理人員需要全面了解化療藥物外滲的原因，掌握化療藥物外滲的有效預(yù)防和護(hù)理措施，提高護(hù)理工作質(zhì)量，最大限度地減少患者的痛苦，保證化療順利完成。 1概述 2化療藥物刺激性分類 3化療藥物引起組織損傷機(jī)理 4化療藥物外滲的原因 5化療藥物外滲的預(yù)防 6化療藥物外滲的處理及護(hù)理一概述 化療是藥物治療惡性腫瘤的方法 化療的毒性反應(yīng)全身局部外滲靜脈炎1、定義 是指

2、化療藥物在輸注過程中意外得滲出或滲進(jìn)到皮下組織2、臨床表現(xiàn) 2.1 在輸液過程中常表現(xiàn)為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。 2.2 外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)， 如處理不及時或未加處理嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。 2.3 紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動受限。 2.4 由藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累及頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥。 2.5 潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。 2.6 “靜脈怒張”反應(yīng)：主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹， 沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫

3、、硬結(jié)、奇癢觸痛，此反應(yīng)占3%，多在阿霉素應(yīng)用中。 3、不良后果 外科清創(chuàng)植皮截肢，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故概述外滲靜脈炎藥物外滲二化療藥物刺激性分類1/2根據(jù)化療藥物外滲引起局部組織損害程度分為三類1.發(fā)皰性藥物：外滲后可引起局部組織壞死的藥物，是必須高度警惕的一類藥物2.刺激性藥物:外滲后引起局部組織灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物3.非刺激性藥物：外滲后不對組織產(chǎn)生不良反應(yīng)發(fā)皰性化療藥物氮芥阿霉素表阿霉素柔紅霉素吡喃阿霉素更生霉素絲裂霉素長春新堿長春花堿長春地辛長春瑞賓刺激性化療藥物環(huán)磷酰胺足葉乙甙米托蒽醌卡鉑順鉑羥基喜樹堿紫杉醇氟尿嘧啶非刺激性化療藥物阿糖胞苷甲氨碟呤平陽霉素二化療藥

4、物刺激性分類2/2三化療藥物外滲引起組織損傷機(jī)理根據(jù)化療藥物是否與正常組織的核酸（DNA）結(jié)合產(chǎn)生損害分為兩類不與DNA結(jié)合的化療藥物外滲特點(diǎn)立刻產(chǎn)生損傷不向深度發(fā)展代謝迅速修復(fù)正常進(jìn)行愈合快35周愈合面積大時需要手術(shù)，如長春堿類與DNA結(jié)合的化療藥物外滲特點(diǎn)立刻產(chǎn)生損傷組織中長期滯留有時達(dá)5個月之久，細(xì)胞喪失了自身愈合的能力，多需手術(shù)植皮，如氮芥阿霉素絲裂霉素 藥物因素化療藥物多為化學(xué)制劑或生物制劑，作用于細(xì)胞代謝周期的各階段，影響蛋白質(zhì)和dna的合成使細(xì)胞壞死。化療藥物因其化學(xué)性，酸堿性及高濃度等原因引起毛細(xì)血管通透性增高，易使藥物外滲，還與藥物的ph值、滲透壓、藥物濃度、藥物對細(xì)胞代謝功

5、能的影響有關(guān)。如異長春新堿屬堿性藥物，可使血管內(nèi)的二氧化碳蓄積，血管內(nèi)壓力升高，血管的通透性增大，藥物滲漏皮下。四化療藥物外滲的原因1/4四化療藥物外滲的原因2/4 血管因素腫瘤患者由于腫瘤自身的高代謝消耗和化療藥物副作用的影響，使機(jī)體抵抗力下降，對靜脈壁損傷的修復(fù)能力下降，經(jīng)手背及前臂靜脈化療時，局部疼痛及靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%70%1，經(jīng)外周靜脈給藥者，化療藥物外滲發(fā)生率達(dá)5%6%2。經(jīng)常較慢注射或采集血標(biāo)本，使血管脆性增大，彈性下降，血管變細(xì)、變硬，當(dāng)注射藥物濃度增高時，使管腔內(nèi)壓力增大，血管難以承受壓力，導(dǎo)致藥液外滲。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管

6、阻力增加。四化療藥物外滲的原因3/4 操作因素各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管滲漏的直接原因。如穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥多次穿刺；選擇血管不當(dāng)；針頭固定不牢；拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確 其它因素長期應(yīng)用化療藥物，加上化療藥物的毒副作用如惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害，反復(fù)多次的靜脈穿刺將會嚴(yán)重?fù)p傷血管，直接造成機(jī)械性靜脈炎，使患者靜脈血管內(nèi)膜發(fā)生一定程度的損傷，靜脈內(nèi)膜炎使血管通透性加大，導(dǎo)致化療藥物在靜脈內(nèi)膜炎薄弱處外滲。如病人不合作而穿破血管、針頭滑脫；病人血小板數(shù)量少；淋巴水腫；輸液量大；無菌觀念不強(qiáng)，操作不按規(guī)程，加藥環(huán)境污染等四化療藥物外滲的原因4/4五、化療藥物外滲的預(yù)防五、化療藥物外滲的

7、預(yù)防1/4（一）合理選擇血管1 根據(jù)藥物選擇血管，發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化療藥物不宜選手足背小血管2 長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃。左右臂交替使用，使穿刺的靜脈得以修復(fù)。對強(qiáng)刺激藥物宜選用前臂靜脈，忌在手背及腕部注藥，以免藥物滲漏造成肌腱、韌帶的損傷。因下肢靜脈遠(yuǎn)離心臟且易于栓塞，所以除上腔靜脈壓迫者外，不宜采用下肢靜脈給藥，乳癌患者應(yīng)健側(cè)給藥保護(hù)大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈3 建議使用外周靜脈留置針或picc，減少藥物外滲五、化療藥物外滲的預(yù)防五、化療藥物外滲的預(yù)防2/4（二）提高專業(yè)技術(shù)1熟練穿刺技術(shù)，力求一針見血2穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁3 拔針

8、后準(zhǔn)確按壓針眼25min（有出血傾向增加按壓時間）4注入發(fā)皰劑前，對使用血管進(jìn)行正確判斷五、化療藥物外滲的預(yù)防五、化療藥物外滲的預(yù)防3/4（三）合理使用藥物（1）掌握化療藥物的相關(guān)知識：化療藥物刺激性的分類，區(qū)分強(qiáng)刺激性與一般刺激性藥物；以適量稀釋液稀釋藥物，以免藥物濃度過高；化療藥物外滲的預(yù)防及處理方法。（2）掌握化療給藥的注意事項(xiàng)：負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，未取得護(hù)士執(zhí)照的，不能進(jìn)行化療操作。輸注強(qiáng)刺激性化療藥物由高年資護(hù)士操作，輸注期間密切觀察有無回血、疼痛等情況；不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先輸入等滲溶液，確認(rèn)有回血再輸注化療藥物，輸注完畢后用等滲溶液沖洗，使

9、輸液管中的殘余藥液全部輸入；聯(lián)合用藥時，先輸入一般刺激性藥物，再輸入強(qiáng)刺激性發(fā)泡性藥物，如均為發(fā)泡性、刺激性藥物，應(yīng)先輸入低濃度，兩種化療藥物之間用生理鹽水或葡萄糖等滲溶液快速沖洗；化療藥物推注時濃度不宜過高，速度不宜過快，20ml藥液至少3min以上或用5mlmin的速度注入，每注射34ml應(yīng)回抽1次，檢查有無回血，避免血管在短時間內(nèi)受強(qiáng)刺激而出現(xiàn)損害。（3）增強(qiáng)觀察力度，每1530min巡視患者1次，檢查注射部位有無回血及外滲現(xiàn)象。對于發(fā)泡性藥物要專人床邊守護(hù)，密切觀察至用藥完畢。（4）嚴(yán)格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等（四）加強(qiáng)患

10、者配合（1）簽署化療同意書，從化療方案、化療副作用、藥物外滲的原因、外滲后的處理原則進(jìn)行全面宣教，提高患者化療期間的自護(hù)能力，且雜護(hù)理病歷上記錄宣教的內(nèi)容。（2）講解強(qiáng)刺激性藥物首選中心靜脈途徑給藥的優(yōu)點(diǎn)，取得患者配合（3）教會患者識別藥物的刺激性，化療當(dāng)天向患者交代清楚哪一瓶液體是強(qiáng)刺激性藥物，切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。（4）叮囑患者在輸注強(qiáng)刺激性藥物時，盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，輸液的肢體切勿被壓迫，以免影響血液回流造成藥物外滲。（5）指導(dǎo)患者自我觀察，詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，如有立即關(guān)閉輸注開關(guān)，向護(hù)士匯報，且護(hù)士、患者共同觀

11、察化療藥物輸注過程有無滴速明顯減慢現(xiàn)象，以盡早發(fā)現(xiàn)。五、化療藥物外滲的預(yù)防五、化療藥物外滲的預(yù)防4/4 緊急處理緊急處理 發(fā)現(xiàn)滲出，立即停止點(diǎn)滴，吸出藥物局部使用解毒劑：對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄。局封：激素+利多卡因六、化療藥物外滲的治療六、化療藥物外滲的治療1/3 外敷外敷 冷熱敷藥物濕敷：氫考MgSO42-4%NaHCO3中藥濕敷：金黃散、季德勝蛇藥喜療妥，康惠爾透明貼六、化療藥物外滲的治療六、化療藥物外滲的治療2/3 抬高患肢抬高患肢 潰瘍、壞死皮膚進(jìn)行清創(chuàng)換藥或植皮滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療功能鍛煉六、化療藥物外滲的治療六、化療藥物外滲的治療3/3常見抗癌藥靜脈外滲的解毒方法1、氮芥10%硫代硫酸鈉4ml與無菌注射用水6ml混合，局部靜注5-6ml，外滲部位作多處皮下注射；數(shù)小時重復(fù)。解毒機(jī)制：加速烷基化。2、絲裂霉素方法同上。另維生素C1ml局部靜注。解毒機(jī)制：直接滅活。3、阿霉素（1）50-200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注，1%氫化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少炎癥。4、柔紅霉素8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)