員工福利手冊(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上服務(wù)指南一、 保險利益與保險責(zé)任 保險期限：2014年4月1日2015年3月31日u 保險利益表保險項目免賠額保險金額報銷比例補(bǔ)充門診醫(yī)療保險金600元1100元70%補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金1100元70%u 保險利益說明：1. 補(bǔ)充門診醫(yī)療保險金被保險人在保險期限內(nèi)因意外或疾病門、急診治療發(fā)生的符合上海市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(掛號費(fèi) 診查費(fèi)除外)，保險公司根據(jù)約定對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)個人自負(fù)的各項合理醫(yī)療費(fèi)用累計超過600元（含醫(yī)保個人賬戶金額）按70%比例賠付，全年累計給付最多為1100元；2. 補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金：被保險人因在保險期限內(nèi)意外傷害保險事故或疾病住院治

2、療發(fā)生的符合上海市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司根據(jù)協(xié)議對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)個人自負(fù)的各項合理醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例賠付，全年累計給付最多為1100元。教職工因疾病或意外發(fā)生的門、急診及住院需到我公司指定的138家醫(yī)院+上海市皮膚病醫(yī)院 (參見附件一)就診，但不包括其分院、外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院和特需部等；如確因急診所發(fā)生可到任一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診。二、理賠須知及除外責(zé)任u 門診用藥量限制超過以下用藥量限制的，保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。對明確診斷、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、心臟病及大病門診，因治療需要長期連續(xù)服

3、用同一類藥物，門診可酌情限1個月內(nèi)用量。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。u 因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：1. 投保人故意致被保險人傷害、患??；被保險人犯罪、拒捕、自殺和故意自傷；2. 被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3. 被保險人患先天性疾病、精神性疾病、遺傳性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期間或被保險人因投保前患有的惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血引起的醫(yī)療費(fèi)用；4. 被保險人因患梅毒、淋病、尖銳濕疣、皰疹、陰虱、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體、衣原體陽性）、非淋菌性宮頸炎及陰道炎（包括支原體、衣原體

4、陽性）等性傳播疾病而引起的醫(yī)療費(fèi)用； 5. 當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定屬于自費(fèi)項目的醫(yī)療費(fèi)用；6. 當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定的部分支付的診療項目和乙類藥品由個人承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用；7. 治療項目：皮膚色素沉著、痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、脫發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；8. 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9. 矯形治療：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外）、平足等項目；10. 各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項目；各種健康

5、體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；11. 兒童保健門診健康體檢、預(yù)防性治療用藥；12. 屈光、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術(shù)及其他先天性缺陷； 13. 被保險人因任何原因所致的洗牙、潔齒、種植牙、牙移植、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、牙體缺失修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；14. 各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費(fèi)等；15. 各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目；16. 保險人因妊

6、娠、分娩、流產(chǎn)及計劃生育等引起的門診急診和住院醫(yī)療費(fèi)用；17. 醫(yī)療事故或交通事故所致的相關(guān)費(fèi)用；18. 檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；19. 在非我司指定醫(yī)院就診的；20. 非我司約定的急診情況在非我司指定醫(yī)院治療的費(fèi)用，21. 代診、代配藥、外配藥；22. 無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；23. 持手寫發(fā)票（非電腦打印發(fā)票）索賠的；24. 索賠時未同時提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價格處方的；25. 投保時告知有醫(yī)保人員未使用社?？ㄟM(jìn)行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的；26. 掛號費(fèi)、診療費(fèi)；27. 戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或

7、核污染；28. 被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動。29. 因既往疾?。ㄍ侗Ｇ耙鸦枷铝屑膊。┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出為醫(yī)療保險責(zé)任的責(zé)任免除：被保險人投保前所患惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗獻(xiàn)I級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓（II級以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、癲癇病、先天性疾病、遺傳性疾病、精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）確定）、艾滋病、性病、中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的傳染病、已有殘疾的治療和康復(fù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出。u 急

8、診的定義， 特指以下情況：1. 高熱（成人38.5）；2. 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；3. 各種原因的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；4. 嚴(yán)重喘息、呼吸困難；5. 急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；6. 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；7. 各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；8. 各種急性(食物或藥物中毒)、各種意外（觸電、溺水）；9. 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷；10. 各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾??；11. 五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷； 醫(yī)療費(fèi)用涉及第三方支付的按以下約定進(jìn)行賠付：主被保險人及

9、連帶配偶的意外醫(yī)療及健康保險責(zé)任中，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方、保險人在內(nèi)的任何保險機(jī)構(gòu)）獲得的補(bǔ)償，保險人在扣除其他途徑已獲得的補(bǔ)償后，對于剩余部分費(fèi)用根據(jù)本合同約定在保險責(zé)任金額限額內(nèi)按照約定的賠付范圍、免賠額、級距和給付比例給付保險金。三、后續(xù)服務(wù)上門服務(wù)保險公司指派服務(wù)專員根據(jù)各區(qū)/高校的需求，在約定的時間上門或快遞保險公司理賠單證門急診：1) 含醫(yī)藥費(fèi)清單或收費(fèi)明細(xì)單的醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)（醫(yī)保發(fā)票）2) 須遞交收據(jù)相對應(yīng)的門急診病歷復(fù)印件住 院：1) 教職工身份證明復(fù)印件（正反面）2) 含醫(yī)藥費(fèi)清單或收費(fèi)明細(xì)單的醫(yī)療費(fèi)原

10、始收據(jù)（醫(yī)保發(fā)票）3) 住院、手術(shù)的病史資料和出院小結(jié)復(fù)印件u 理賠時效1. 保險公司收到申請人的保險金給付申請書及相關(guān)資料后，對材料齊全無需調(diào)查經(jīng)確定屬于保險責(zé)任的，應(yīng)在1個月內(nèi)履行給付保險金責(zé)任。2. 對理賠高峰時期或需要調(diào)查的案件，在2個月內(nèi)作出理賠決定。3. 對于超過2個月未進(jìn)行理賠的案件，必須向申請人或投保人作出說明，并協(xié)調(diào)解決。u 注意事項1. 保險公司在理賠調(diào)查時，仍然保留索取門（急）診病史復(fù)印件或原件的權(quán)利；2. 自保單到期后90天內(nèi)，若教職工或其受益人沒有提出賠償申請，即視為自動放棄權(quán)益，保險公司不再賠償保險金；3. 如您在其他保險公司已獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，請?zhí)峁┢渌ｋU公司的

11、賠付清單，我公司僅就剩余部分承擔(dān)保險責(zé)任；4. 如果教職工需要退還原始發(fā)票的，請在交寄的信封中附寄一個空信封（寫明需回寄的地址、郵編、收信人姓名，并貼足掛號郵資 郵局收費(fèi)3.8元），并同時提供原始發(fā)票的復(fù)印件；5. 續(xù)保的客戶沿用原理賠轉(zhuǎn)帳帳號，教職工如帳號發(fā)生變化，請書面通知我公司辦理變更；6. 理賠申請時所提供的醫(yī)療發(fā)票須是醫(yī)保專用發(fā)票；7. 請準(zhǔn)確提供轉(zhuǎn)帳的銀行帳號，我公司支持所有在上海開戶的銀行賬號;u 理賠金轉(zhuǎn)帳帳號變更教職工理賠金轉(zhuǎn)帳帳戶如有變化，可信函寄至我公司本部或者傳真至我公司申請變更。Ø 所需材料：變更申請、本人有效身份證明（復(fù)印件）、銀行存折（卡）（復(fù)印件）加蓋

12、工會章Ø 郵寄地址：常熟路8號501室 郵編 夏璐 收Ø 傳真電話： 投保單位（學(xué)校名）：被保險人姓名（教職工）： 證件號：理賠金轉(zhuǎn)帳變更后信息 開戶行（如工行等）： 帳號：理賠查詢電話： 附件（一）我司指定的 上海市138家醫(yī)院名錄名稱地址電話寶山交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院（原名：寶鋼醫(yī)院）漠河路280號市第一人民醫(yī)院寶山分院（原名：吳淞中心醫(yī)院）同泰北路101號上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （原名：寶山區(qū)寶山中心醫(yī)院）友誼路181號寶山區(qū)仁和醫(yī)院（別名：華山醫(yī)院寶山分院）長江西路1999號寶山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院友誼支路301號寶山區(qū)大場醫(yī)院大場少年村路1號寶山區(qū)羅店醫(yī)院羅店鎮(zhèn)

13、羅溪路121號寶山區(qū)婦幼保健所同泰北路531號長寧長寧區(qū)中心醫(yī)院仙霞路1111號中山醫(yī)院分院（原名：紡三醫(yī)院）延安西路1474號長寧區(qū)同仁醫(yī)院愚園路738號長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新華路540號長寧區(qū)婦幼保健院武夷路773號長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院婁山關(guān)路868號華山醫(yī)院分院（別名：東方乳腺疾病醫(yī)院江蘇路796號電力醫(yī)院延安西路937號虹口交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第一人民醫(yī)院武進(jìn)路85號上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甘河路110號上海市公共衛(wèi)生中心（門診）同心路921號上海市第一人民醫(yī)院分院（原名：第四人民醫(yī)院）四川北路1878號虹口區(qū)曲陽醫(yī)院玉田路333號上海海員醫(yī)院東長治路505號虹口區(qū)江

14、灣醫(yī)院場中路22號上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院保定路230號虹口區(qū)婦幼保健院舟山路445號建工醫(yī)院中山北二路2199號黃浦交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院山東中路145號/閔行區(qū)江月路2000號第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）風(fēng)陽路415號交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院制造局路639號復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院方斜路419號（新增：沈陽路128號）黃浦區(qū)中心醫(yī)院四川中路109號黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院黃家路163號上海市第二人民醫(yī)院多稼路1號黃浦區(qū)傳染病醫(yī)院中山南一路256弄黃浦區(qū)婦幼保健院中華路1515號靜安復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院華山路499號/寶山區(qū)陸翔路108號上海市華東醫(yī)院延安西路221號上海市第一婦

15、嬰保健院長樂路536號/浦東新區(qū)耀華路395號上海市兒童醫(yī)院北京西路1400弄24號上海市眼病防治中心康定路380號靜安區(qū)中心醫(yī)院西康路259號上海郵電醫(yī)院長樂路666號盧灣交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院瑞金二路197號/新增：嘉定區(qū)希望路999號上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普安路185號交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院（盧灣區(qū)中心醫(yī)院）重慶南路149號黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院復(fù)興中路528號黃浦區(qū)婦幼保健院麗園路712-1號瑞金醫(yī)院分院（市政醫(yī)院）徐家匯路573號黃浦區(qū)東南醫(yī)院瞿溪路987號閔行上海市第五人民醫(yī)院鶴慶路801號閔行區(qū)中心醫(yī)院（原名：瑞金集團(tuán)閔行醫(yī)院）莘松路170號閔行區(qū)吳涇醫(yī)院吳涇劍川

16、路155號閔行區(qū)婦幼保健院顧戴路805號閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院瑞麗路106號浦東新區(qū)仁濟(jì)醫(yī)院浦東分院東方路1630號曙光醫(yī)院浦東分院浦東張江張衡路528號上海兒童醫(yī)學(xué)中心東方路1678號浦東新區(qū)東方醫(yī)院即墨路150號/云臺路1800號浦東新區(qū)公利醫(yī)院新區(qū)苗圃路219號浦東新區(qū)人民醫(yī)院川沙鎮(zhèn)川環(huán)南路490號上海市第七人民醫(yī)院高橋鎮(zhèn)大同路358號浦東新區(qū)浦南醫(yī)院浦東南路2400號浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院華夏東路3018弄46號浦東新區(qū)婦幼保健院紅楓路599號浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院繡川路340號浦東新區(qū)肺科醫(yī)院秦嘉崗路1569號龍華醫(yī)院浦東分院上鋼二村45號普陀同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院新村路389號普陀區(qū)中心醫(yī)院蘭溪路16

17、4號普陀區(qū)人民醫(yī)院（紡一醫(yī)院）江寧路1291號普陀區(qū)婦嬰保健院長壽路170號普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院曹楊路1261號普陀區(qū)利群醫(yī)院桃浦路910號徐匯復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院楓林路180號上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院宛平南路725號上海市第六人民醫(yī)院宜山路600號/浦東新區(qū)南匯新城環(huán)湖西三路222號復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院零陵路399號復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院汾陽路83號復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院閔行區(qū)萬源路399號中國福利會國際和平婦幼保健院衡山路910號上海市胸科醫(yī)院淮海西路241號徐匯區(qū)中心醫(yī)院淮海中路966號徐匯區(qū)大華醫(yī)院老滬閔路903號上海市第八人民醫(yī)院漕寶路8號徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（原名：宛平醫(yī)院）雙

18、峰路450號斜土街道社區(qū)服務(wù)中心（原名：徐匯區(qū)日暉醫(yī)院）零陵北路2號楊浦交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院控江路1665號第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）長海路174號上海市肺科醫(yī)院政民路507號第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院長海路225號楊浦區(qū)中心醫(yī)院騰越路450號楊浦區(qū)控江醫(yī)院雙陽路480號楊浦區(qū)安圖醫(yī)院延吉東路200號楊浦區(qū)市東醫(yī)院（紡二醫(yī)院）市光路999號楊浦區(qū)婦幼保健院楊樹浦路1286號楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眉州路34號閘北第十人民醫(yī)院（原名：同濟(jì)大學(xué)附屬鐵路中心醫(yī)院）延長中路301號上海市中醫(yī)醫(yī)院芷江中路274號閘北區(qū)北站醫(yī)院南星路29號閘北區(qū)市北醫(yī)院共和新路4500號閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院延長中路288號崇明仁濟(jì)醫(yī)院崇明分院（原名：崇明縣中心醫(yī)院）南門港街25號崇明縣廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院廟鎮(zhèn)鎮(zhèn)為民街24號新華集團(tuán)崇明分院（原名：崇明縣堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院）堡鎮(zhèn)中路223號崇明縣傳染病醫(yī)院城橋鎮(zhèn)鰲山路518號崇明縣婦幼保健所城橋鎮(zhèn)一江山路616號嘉定嘉定區(qū)南翔醫(yī)院南翔鎮(zhèn)民主街144號嘉定區(qū)中心醫(yī)院城北路1號嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院博樂路222號嘉定區(qū)婦幼保健院嘉定鎮(zhèn)北大街128號嘉定區(qū)安亭醫(yī)院安亭鎮(zhèn)昌吉路204號金山復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院龍航路1508號上海市公共衛(wèi)生中心金山區(qū)漕廊公路2901號金山區(qū)中心醫(yī)院（第六人民醫(yī)