醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

1、療質(zhì)量管手rut冊(cè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任：賁繼宏 副主任：蘇艷飛成員：孟憲章孫立祥閆麗杰質(zhì)控辦設(shè)在醫(yī)務(wù)科，主任由同志兼任科室質(zhì)控組織及組員婦產(chǎn)科：組長(zhǎng)：兒科：組長(zhǎng)：許影像科：組長(zhǎng)：檢驗(yàn)科：組長(zhǎng)：麻醉科：組長(zhǎng)：護(hù)理質(zhì)控：組長(zhǎng)：藥劑科：組長(zhǎng)：（一）負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施。（二）協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組 開展活動(dòng)局。（三）負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。（四）建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（五）研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實(shí)施質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。（六）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)工作。（七）負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。（八）

2、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性 質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。（九）組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。（十）委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員 會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織 籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管， 履行委員授予的其他 職權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度1、全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院設(shè)“醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)”及“醫(yī)療質(zhì)量檢查小組” ，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心 的“醫(yī)療質(zhì)控小組”。2、院“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在質(zhì)控辦，具體工作由醫(yī)務(wù) 科和護(hù)理部承擔(dān)。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、資料的匯集、整理、考核評(píng)分 及信息反饋工作 ;護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、 資料的匯集、 整理、考核評(píng)分及 信息反饋工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃隨時(shí)研究、制定、修改、 完善各科業(yè)務(wù)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。4、委員會(huì)應(yīng)堅(jiān)持原則，秉公辦事，嚴(yán)格按照各項(xiàng)質(zhì)量管理制度和質(zhì)控 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量檢查。5、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組進(jìn)行質(zhì)量考核及其評(píng)分， 必須按國家頒布的醫(yī)療 衛(wèi)生法律法規(guī)、制度及我院制定的實(shí)施方案執(zhí)行：（1）住院部各科室執(zhí)行“臨床醫(yī)療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”（2）門診部執(zhí)行“門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)” 。（3）醫(yī)技科室分別執(zhí)行相應(yīng)的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) .（

4、4）護(hù)理部分別執(zhí)行有關(guān)各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查每月 1 次，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)詳細(xì)記錄，認(rèn)真 分析研究，并如實(shí)向科室反饋，必要時(shí)發(fā)出整改通知，限期糾正。7、委員會(huì)制定醫(yī)療糾紛 （事故 ）防范措施，并督促落實(shí)。8 、委員會(huì)在醫(yī)療糾紛 （ 事故 ）發(fā)生后，立即啟動(dòng)“醫(yī)療糾紛 （事故 ）處理 方案”，要求當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室按醫(yī)療過失報(bào)告制度及時(shí)上報(bào)，并組織人 員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查及封存相關(guān)實(shí)物、病歷資料。9、委員會(huì)應(yīng)依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)簽定結(jié)論， 對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的責(zé)任人及 相關(guān)人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)的、行政的處理。10 、每月召開醫(yī)療質(zhì)量全委擴(kuò)大 （科主任、護(hù)士長(zhǎng) ）會(huì)議，將該月醫(yī)療 質(zhì)量檢查的情況及

5、醫(yī)療糾紛 （事故 ）的處理情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)，作為 該月發(fā)放效益工資的獎(jiǎng)懲依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī) 療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平， 不斷發(fā)展。二、目標(biāo) 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、 協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn) 化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主 要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、

6、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核 標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù) 理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn) 行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、 護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和 考核上報(bào)。2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主 任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)

7、督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì) 本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量 檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管 理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理等委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí) 各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：(1) 病歷書寫制度及規(guī)范(2) 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制(3) 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度(4) 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度(

8、5) 醫(yī)囑制度(6) 會(huì)診制度(7) 值班及交班制度(8) 危重、疑難病例及死亡病例討論制度(9) 醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度(10) 傳染病登記及報(bào)告制度(11) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(12) 查對(duì)制度(13) 醫(yī)患溝通制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典 型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí) 行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2 、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部

9、門規(guī)章制度和 診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè) 別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制 度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基” 、“三嚴(yán)” 強(qiáng) 化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基” 、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各 項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù) 操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)

10、測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：(1) 各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、 病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及 措施。(2) 職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查， 重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī) 和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基” 能力和 “三嚴(yán)”作風(fēng)。(3) 分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人， 進(jìn)行節(jié)假日前檢查， 突 擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4) 院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5) 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、 上報(bào)。2、職能部門及各臨

11、床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的 質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。(1) 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事 項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。(2) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià) 表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì) 上通報(bào)。(3) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、 醫(yī)療質(zhì)量指 標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室 質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改

12、措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。(4) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議， 評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰 劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度 考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī) 院的發(fā)展，特制定如下工作計(jì)劃：一、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實(shí)到位： 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理制度，定期檢查督促落實(shí)。1 、每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

13、 、輸血管理法、病歷 書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定 、處方管理規(guī)定、麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l 例等衛(wèi)生法規(guī)，使每個(gè)工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進(jìn)行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3、將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。二、加強(qiáng)科研教學(xué)工作：1、每月組織 2-3 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 2-3 次業(yè)務(wù)考試。2、兩大臨床科室年度開展 1-2 項(xiàng)新技術(shù)。3、每季度組織一次全院病歷評(píng)比活動(dòng)。4、嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。三、加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作：1、爭(zhēng)取選 2-3 名中青年醫(yī)師到省部級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。2、對(duì)進(jìn)修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進(jìn)行

14、養(yǎng)。醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃 根據(jù)黑龍江省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審細(xì)則 ，配合開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管 理年”活動(dòng)及 2011 年醫(yī)院管理方案的實(shí)施，特制定本工作計(jì)劃：1 、成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會(huì)， 根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲制度， 制定考評(píng)細(xì)則。2、質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方 式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。3、各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等 形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。4、各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)，年終匯總評(píng)分 作為評(píng)選先進(jìn)科室及個(gè)人的參考條件。5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過 70 分以上的科室， 扣發(fā)

15、科室負(fù)責(zé)人 20% 的職務(wù)津貼。6、各科室應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施） ，如對(duì)個(gè) 人進(jìn)行考核，對(duì)多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金以及待崗 處理。醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)一、有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評(píng)，獎(jiǎng)懲落實(shí)。二、門診管理 1 、院有?？?，科有專室，嚴(yán)格按規(guī)定書寫門診病歷 及工作日志，及時(shí)規(guī)范填寫各類報(bào)告卡并上報(bào)。 2、各重點(diǎn)區(qū)域急診急救設(shè) 施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。 3、值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。三、醫(yī)療文書質(zhì)量1、門診處方合格率95%，門診病歷合格率90%。 2、住院病歷甲級(jí)率90%，歸檔率為100%，無丙級(jí)病歷。3、各種檢查 報(bào)告合格率98%

16、。4、急診危重病人搶救成功率80%，病房危重病人搶 救成功率85%，手術(shù)前后診斷符合率95%，出入院診斷符合率90%。四、醫(yī)療安全管理 1 、加強(qiáng)全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳， 制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實(shí)到位，全年無醫(yī)療責(zé) 任事故及一級(jí)甲等技術(shù)事故發(fā)生。 2 、依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上 崗，持證率達(dá) 100% 。 3、嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)， 落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程。 4、 制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。5、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī) 療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談

17、話簽字制度及重點(diǎn)病人診治制度。7、嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度， 有差錯(cuò)事故登記統(tǒng)計(jì)分析及獎(jiǎng)懲落實(shí)。8、有傳染病、 傷害監(jiān)測(cè)、艾滋病篩查等登記報(bào)告。9、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 10、堅(jiān)持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握 嚴(yán)格的，輸血談話簽字率 100% ，成分血使用率達(dá) 90%以上。 11、 合理 用藥、降低抗生素使用率，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方有登記；按 麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲(chǔ)存保管、 調(diào)配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1 、有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn) 練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)

18、，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100% 。 2、每月 2-3 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 2-3 次三基考試。防范醫(yī)療事故預(yù)案 為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合“醫(yī)院 管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。一、目的： 杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主， 做到防范于未然。二、預(yù)案啟動(dòng)： 本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。 對(duì)手術(shù)室、婦產(chǎn)科和兒科進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。三、組織管理： 我院成立以賁繼宏院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo) 小組，名單如下： 組 長(zhǎng)：賁繼宏 副組長(zhǎng)：蘇艷飛 成 員：孟憲章 付艷 慧 許偉力 付丹 隋金波 孫立祥；四、防范措施及職責(zé)：1 、根據(jù)質(zhì)量考

19、核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院醫(yī)療、 護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn)行質(zhì)量考核。 每天進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)急危重病人的診治工作會(huì)同科主任進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問 題及時(shí)處 理。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 等相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院 業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字 制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全 預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。2、負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投 訴。每日對(duì)在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進(jìn)行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì) 患者熱心、貼心和盡心。對(duì)服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請(qǐng)、索要

20、病人錢物 的業(yè)務(wù)人員要堅(jiān)決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。3、負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修） ，每周對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時(shí)為患者排憂解難，讓患者滿意，預(yù)防事故的發(fā)生。五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對(duì)三個(gè)工作組的 工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施， 制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。處理醫(yī)療事故預(yù)案為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序， 保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相 關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。一、目的： 及

21、時(shí)、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限 度保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。二、預(yù)案的啟動(dòng)： 發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行 為時(shí)即啟動(dòng)本預(yù)案。三、組織設(shè)置： 醫(yī)院成立以賁繼宏院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。名單如下： 組 長(zhǎng)：賁繼宏副組長(zhǎng)：蘇艷飛 成 員：孟憲章 付艷 慧 許偉力四、處理措施及職責(zé)：1、全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。2、科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后立 即赴事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。3、醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進(jìn)行調(diào)查核 實(shí)，得出初步結(jié)

22、論， 同時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，制定進(jìn)一步診治方案。如 本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果 向患者家屬解釋，對(duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。爭(zhēng)取采取合法途徑解決糾紛。4 、在發(fā)生醫(yī)療事故后的 6 小時(shí)之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向縣衛(wèi)生局報(bào)告，由 醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部配合縣衛(wèi)生局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。5、如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的 事件，由辦公室向派出所報(bào)告。五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 對(duì)每例醫(yī)療事故處理完畢后， 醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報(bào)告， 對(duì)發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級(jí)、處罰進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)整改處理 預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。醫(yī)療安全防范措

23、施一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立健全、落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度（一）院級(jí)和職能部門在安全行醫(yī)及醫(yī)療質(zhì)量管理中主要起組織管理、 宏觀控制與協(xié)調(diào)、指導(dǎo)作用，并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量控制，院長(zhǎng)必須堅(jiān) 持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決， 職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查、 組織協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實(shí)施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢 查和分析，針對(duì)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題進(jìn)行跟蹤檢查分析，并制定改 進(jìn)措施，不斷修改、補(bǔ)充、建立、健全和完善各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）科室質(zhì)量控制從某種意義上講，科主任的技術(shù)和管理能力決定 了該學(xué)科的質(zhì)量水平。 一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的 全過程。因此，醫(yī)療質(zhì)量

24、管理主要靠科室、責(zé)任在科主任，科室醫(yī)療質(zhì)量是 以科主任負(fù)責(zé)制形成展開的， 環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評(píng)價(jià)是科主 任的職責(zé)，是科主任必須投入較多的時(shí)間和精力重點(diǎn)抓好的經(jīng)常性工作。然 而正如一個(gè)政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質(zhì)，另一方取決 于執(zhí)行者的素質(zhì)，科主任應(yīng)該嚴(yán)于律己，以身作則，帶好頭、把好關(guān)，若一 個(gè)科室頻繁出現(xiàn)病人投訴、 差錯(cuò)甚至事故的話， 科主任負(fù)有不可推卸的責(zé)任。三）認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人 員崗位職責(zé)安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格格執(zhí)行、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章 制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯(cuò)乃至醫(yī)療事故 的有效措施。

25、臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中 不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想 象，自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán) 格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。1、三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細(xì)則1）、各班醫(yī)生必須在崗在位，對(duì)病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖 突，對(duì)病人及家屬的資詢、疑問要詳細(xì)解釋，每班巡視病人不得少于三次。 否則每例次扣款 50 元。2）、對(duì)門診病人及住院病人，必須按病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定 及時(shí)書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格 執(zhí)行處方管理規(guī)定 。處罰按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3

26、）、一般急診病人上級(jí)醫(yī)生 8 小時(shí)內(nèi)查房， 危重病人上級(jí)醫(yī)生隨請(qǐng)隨 到、及時(shí)查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時(shí)完成每例次扣款 20 元。4）、對(duì)新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上 作好相應(yīng)記錄， 巡視病人后也要及時(shí)作好病程記錄。 否則每例次扣款 50 元。5）、住院病人血尿常規(guī)作為必查項(xiàng)目，其它輔助檢查按單病種需要進(jìn) 行，檢查結(jié)果要及時(shí)粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān) 責(zé)任。否則每例次扣款 50 元。6 ）、對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診， 并作好會(huì)診記錄。 否則每例次扣款 20 元。7）、對(duì)會(huì)診、轉(zhuǎn)診病人要嚴(yán)格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款

27、20 元。8）、急、危重病人及特檢操作風(fēng)險(xiǎn)意外要向病人及家屬交待清楚，履 行簽字手續(xù)， 必須搬動(dòng)做檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救， 并作 15 好相 關(guān)記錄。否則每例次扣款 50 元。9 ）、凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科， 并填寫病危通 知書。否則每例次扣款 10 元。10 ）、急診病人須他科會(huì)診時(shí)， 被請(qǐng)醫(yī)師須及時(shí)應(yīng)邀赴該急診病人所在 科室，不得過份強(qiáng)調(diào) “會(huì)診單”。否則每例次扣款 10 元。11）、小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格按藥典或有據(jù)可查，不得想當(dāng)然套用成人劑量。 不得過份向病人強(qiáng)調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng) 用抗生素時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南相關(guān)規(guī)定。

28、否則每例 次扣款 20 元。12）、夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時(shí)， 護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款 20 元。13 ）、危重病人或本班期間病情有變化， 值班醫(yī)生必須做好本班情況記 錄。否則每例次扣款 50 元。14）、院外會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科同意后方 可進(jìn)行。否則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。15）、凡開展新項(xiàng)目、新技術(shù)、新療法，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。否則每 例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。16 ）、大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)， 均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論， 討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀

29、請(qǐng)有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科室 參加。否則每例次扣款 50 元。17 ）、藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)與醫(yī)16 生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款 50 元。18）、實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生開的處方，下面必須有實(shí)習(xí)生、見習(xí)醫(yī)生本人的 簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實(shí)習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款 100 元。19 ）、門診醫(yī)師估計(jì)病人病情需要住院或者對(duì)預(yù)后難以預(yù)料的， 如病人 或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否 則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。20 ）、 對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯(cuò)事故，

30、科內(nèi)必須作好登記并及時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科處理。否則每例次扣款 20 元。21 ）、嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)， 技師只能描述 掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款 100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé) 任人承擔(dān)。22 ）、不得非法從事血液療法， 臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽 字手續(xù)。否則每例次扣款 100 元。23 ）、嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲(chǔ)存保管、調(diào) 配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款 50 元。24）、嚴(yán)格傳染病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時(shí)限填寫傳染病、傷 害監(jiān)測(cè)等報(bào)告卡，并及時(shí)上報(bào)。否則每例次扣款 5 元。25）、臨床工作中，要以病人為中心，滿

31、足患者合理的服務(wù)需求，要維 護(hù)患者的權(quán)利，及時(shí)與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重病人的知 情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時(shí)妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣 款 100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。26）、要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開單提成、嚴(yán)禁推諉和 拒診病人、嚴(yán)禁私自介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。否 則每例次扣款 50 元。27）、未嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策所導(dǎo)致的一切損失由相 關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。28 ）、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 （包括病醫(yī)療文書書 寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi) 規(guī)定承擔(dān)

32、。醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(1) 堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位， 將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專 (兼)職人中，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(3) 院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求和自身醫(yī) 療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(4) 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。(5) 加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，積極組織醫(yī) 務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動(dòng)。(6) 院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織定期組織活動(dòng)。科質(zhì)量管理小組每月進(jìn) 行一次自查，院質(zhì)量管理委員會(huì)每季一次醫(yī)療質(zhì)量全

33、面檢查分析，并做好相 應(yīng)的工作記錄。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。(7) 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評(píng)制度，做到逐級(jí) 負(fù)責(zé)，責(zé)任落實(shí)，層層把關(guān)。(8) 質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入院、科兩級(jí)評(píng)審。2、門診首診負(fù)責(zé)制度(1) 首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首 診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情 接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見。(2) 門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神， 詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，

34、介紹患者到他科就診。(3) 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者， 首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄 和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或報(bào)告門診部 進(jìn)行疑難病會(huì)診。(4) 首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及 時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí) 協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。(5) 病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原 則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室 不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。(6) 各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心， 將患者生命安全放在第一位，

35、 以醫(yī) 院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。3、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(1) 在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中， 必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制， 逐級(jí)負(fù)責(zé)， 逐級(jí)請(qǐng)示。即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。(2) 醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決 疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。(3) 在各種診療活動(dòng)中， 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)， 并聽取上級(jí)醫(yī) 師的指導(dǎo)意見， 上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作， 上通下 20 達(dá)，形成 一個(gè)完整的診療體系。(4) 下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī) 師

36、，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī) 師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意 見，所造成的不良后果，又上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)(5) 若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)， 仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師 的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。4、查對(duì)制度(1) 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門診號(hào))。(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)” 。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、 處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡

37、、 藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。(3) 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不 符合要求，不得使用。(4) 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù) 核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注 意配伍禁忌。(5) 輸血前，需經(jīng) 2 人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保 證安全。(6) 手術(shù)室a 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前 用藥。b 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。c 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械 數(shù)。(7) 藥房a 配方

38、時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。b 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo) 簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查 對(duì)姓名、年齡，并交代待用法及注意事項(xiàng)。(8) 輸血a 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重做 1 次。b 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉 配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。(9) 檢驗(yàn)科a 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。b 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 c 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。d 檢驗(yàn)后

39、，查對(duì)目的、結(jié)果。e 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(10) 放射科a 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。b 療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。c 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(11) 門診理療科a 進(jìn)行各種治療時(shí)， 查對(duì)科別、 病房、姓名、部位、種類、劑量、 時(shí)間、 皮膚。b 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。c 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。d 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。(12) 供應(yīng)室a 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。b 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。c 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處

40、理情況。(13) 功能檢查室(心電圖、超聲波等)a 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。b 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。c 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。5、醫(yī)師值班、交接班制度(1) 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小 和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班 。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制，即 一線值班，二線代班，三線咨詢。(2) 值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接， 全面詳細(xì)了解危重患者情況。(3) 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危

41、重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄， 并做 好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要 記入交接班薄。(4) 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理， 對(duì)急診入 院患者及時(shí)檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。(5) 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。(6) 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿， 不得擅自離開， 若患者病情有變化 時(shí)應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會(huì)診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去 向，并保證通訊工具暢通。(7) 每日晨交班會(huì)上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào) 告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。6、三級(jí)

42、醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行， 保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職 責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī) 療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。查房頻次及時(shí)限(1) 主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1-2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī) 師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查 房應(yīng)在其入院 2 天內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房 記錄。(2) 主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師 負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)

43、診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。(3) 住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱危?危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理 病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出 現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范(1) 查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)， 以掌握本次查房的 概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。(2) 下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作， 如病歷、影像 學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。(3) 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別， 作到自上而下逐

44、級(jí)嚴(yán)格要求， 不能越級(jí)行 使權(quán)利。(4) 查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密(必須戴口罩，必要時(shí)戴 手套進(jìn)行操作)，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更 不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(5) 查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)； 主治 醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù) 士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距 離，以確保充分的檢查空間。(6) 帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作， 并必須征得患者 本人同意方可進(jìn)行。查房?jī)?nèi)容要求(1) 科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難

45、病例的診斷和治療，并能體 現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。 審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的 診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué) 工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的 問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。(2) 主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效 果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查， 聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、 傾聽患者陳述， 對(duì)出、 轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程 記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(3) 住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑

46、難、新入院、診斷不清者及手 術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。 審查各種檢查報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果， 提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查 醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書 寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院 醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。7、病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、 治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、 培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍， 不斷提高

47、醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時(shí)限(1) 凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn) 行，不遲于 2 周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?2) 疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨 床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行 1-2 次。討論病歷的確定(1) 死亡患者病例。(2) 入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、 更正診斷超出兩周者。(3) 患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。(4) 病種或病情復(fù)雜， 或有復(fù)雜合并癥， 病情較重， 診斷治療均有很大難 度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。(5) 雖然診斷、治療均已明確， 但屬罕見病種

48、或現(xiàn)象， 有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義 的病例。病歷討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。 開會(huì)時(shí) 必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā) 給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論，或 以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低 3 人即可以組成討論。病歷討論記錄 病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室病例討論 記錄本中。如記入病歷者，要求將患者基本情況(如姓名，病歷事情等) 及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室病例討論記錄本中以便查閱檢索。 病 歷討論記錄的格式 (1) 討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)

49、。 (2) 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要， 提出討論與需要解決的問題與看法。(3) 參加人員發(fā)言記錄 (如實(shí)記錄)。 (4)主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。 (5)記錄 醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行病例討論制度情況進(jìn)行抽查，不 合格者將向全院公布。8、處方制度(1) 醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)， 可由各科主任提出， 院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案， 并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。(2) 藥劑科不得擅自修改處方， 如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 凡 處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。(3) 有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定 等法規(guī)的規(guī)定辦理。(4) 一般處方以 3 日量為限，對(duì)于某

50、些慢性病、老年病或特殊情況，可 酌情適當(dāng)延長(zhǎng)為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng) 醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(5) 處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)： 醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)， 處方編號(hào)，年、 月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù) 量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。(6) 處方一般用鋼筆書寫， 字跡要清楚， 不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在 修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。(7) 藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中華人民共和國藥典收載或藥 典委員會(huì)公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專

51、利藥品名為準(zhǔn)。如 無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。(8) 藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位： 重 量以克(g)、毫克(mg )、微克 Jg)、納克(ng )為單位；容量以升(I)、 毫升(ml )為單位；國際單位(IU )、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、 沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮?支、盒為單位； 注射劑以支、 瓶為單位， 應(yīng)注明含量； 飲片以劑或付為單位。(9) 普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神 藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。 到期

52、登記后由分 管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。(10) 對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配， 情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。(11) 藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。9 、處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請(qǐng)條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請(qǐng)。處方權(quán)的申請(qǐng)程序(1) 由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核， 考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審 批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審 批。(2) 醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果， 并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后， 在處 方權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。(3) 住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)

53、院長(zhǎng)。(4) 經(jīng)審批合格后， 處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部(中藥房、西藥房、病房 藥房)、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。處方權(quán)的終止 (1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)， 其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師 工作的期限相同。 其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作 中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實(shí)施。10 、醫(yī)囑制度(1) 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師) 業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和 轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆書寫“取銷” 字樣并簽名。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)

54、囑按時(shí)執(zhí)行。開寫者和 執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。(2) 醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍， 護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚 后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的 口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí) 補(bǔ)開醫(yī)囑。(3) 每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。(4) 手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑， 重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí) 行單上。(5) 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑， 要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。(6) 醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。 如遇

55、搶救危急 患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對(duì)病情給予必要的處理。做好記錄，及時(shí)向 醫(yī)師報(bào)告。11 、住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝 腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片(產(chǎn)科除外) 、傳染病四項(xiàng)( HBsAg 、 抗 HCV 、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗(yàn))。2、手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處 理。12 、會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院 外會(huì)診等。2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者， 申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并注明 “急

56、” 字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接 到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí) 間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難 病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病 例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告 病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好會(huì)診記錄。通過 廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，

57、寫明會(huì)診要求和目 的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以 上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。 會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提 出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診 病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員 參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 參加 ,業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)作總結(jié)歸納， 應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 主管醫(yī) 師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。6、外院來院會(huì)診： 本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出 申請(qǐng)，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告 （內(nèi)容包括病情摘要、 會(huì)診目的、 所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì) 診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待