“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)外科模擬應(yīng)急演練方案

1、市中心醫(yī)院模擬應(yīng)急演練方案目的 ：為配合醫(yī)院的“三甲”工作評(píng)審，同時(shí)加強(qiáng)我院的急診急救工作，提高相關(guān)科室的協(xié)調(diào)能力，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力和操作技能，規(guī)范院前院內(nèi)急救流程、提高急救水平，現(xiàn)擬開展第二次急診急救模擬檢查。方法 ：本次演練采取預(yù)先通知，充分準(zhǔn)備的方式；由院前120 開始，模擬人扮演患者，評(píng)審辦模擬家屬，對(duì)照“三甲”評(píng)審細(xì)則，模擬不同場(chǎng)景下醫(yī)務(wù)人員的診療搶救工作以及應(yīng)急處理能力。組織機(jī)構(gòu)及人員職責(zé)：組長(zhǎng)：考評(píng)人員：人員分工：模擬人扮演患者；評(píng)審辦扮演患者家屬；考評(píng)人員可以根據(jù)相關(guān)內(nèi)容隨時(shí)中斷模擬，進(jìn)行提問，考評(píng)。演練前準(zhǔn)備：頭顱CT、肺CT、胸片、下肢X線、心電圖、血常規(guī)、凝血系列

2、、血型、腹部B超等輔助資料由評(píng)審辦在演練前與相關(guān)輔助科室協(xié)商獲得，并提供。要求：各考評(píng)人員熟悉相關(guān)檢查細(xì)則，各迎檢科室做好充分的迎檢準(zhǔn)備，為時(shí)間擬定在9 月 7 日（星期五）下午13:30進(jìn)行， 15:30八樓會(huì)議室匯總。本次模擬不打分；以考評(píng)、問責(zé)為主，考察醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)掌握情況。模擬涉及的科室：急診科、腦外科、胸外科、手術(shù)室、麻醉科、ICU、其他輔助科室。場(chǎng)景一、急診科:由120送來急診一名車禍致外傷的女性患者（由路人陪伴），路人陳述:30分鐘前見汽車爆胎撞至電線桿，氣囊未開。查體：神清，淡漠，只會(huì)講韓語,9 / 10三甲路徑評(píng)審要點(diǎn)1、急診科路徑：現(xiàn)場(chǎng)急 診醫(yī)療服務(wù)及時(shí)、高效 連貫，保

3、障安全，流程 合理。2首診負(fù)責(zé)制3、會(huì)診制度4、危重患者搶救制度5、臨床用血申請(qǐng)制度6、24小時(shí)急診服務(wù)（建 立急、危、重患者綠色 通道，有先搶救后辦手 續(xù)的記錄（總值班記 錄）提問問題：1 .首診負(fù)責(zé)制以及其具體內(nèi)容（接診醫(yī) 生）2 .會(huì)診制度內(nèi)容（會(huì)診醫(yī)生）3 .危重患者搶救制度內(nèi)容（會(huì)診醫(yī)生）16周，胎位好；7、血常規(guī)：血紅蛋白BP 85/55mmHg,左側(cè)顆部有直徑約 5cm頭皮血腫，左側(cè)眼周青紫腫脹，瞳孔直徑4mm,形態(tài)不規(guī)則，直接及間接對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)瞳孔直徑 2mm,直接及間接對(duì)光反應(yīng)靈敏，瞼結(jié)膜略蒼白。下胸部偏左可見10X3cm橫行皮膚壓痕，左側(cè)肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音。心

4、率 122次/分，律齊無雜音。恥骨聯(lián)合上下腹部膨隆，劍突下及左側(cè)上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。左側(cè)下肢縮短畸形，大腿腫脹明顯，皮膚張力高，可及骨 擦感，左側(cè)小腿可見 10X5cm梭形皮膚裂傷，可見骨折端外露，足背動(dòng)脈波動(dòng)可。雙側(cè)巴氏征（參考處理措施：1、分診臺(tái)分診患者2、詢問病史、查體，做出對(duì)病情的初步判斷，開具檢查及化驗(yàn)的同時(shí)展開搶救。對(duì)病情的判斷至少應(yīng)包括：失血性休克左側(cè)左下肢股骨干骨折；左側(cè)脛腓骨骨折：血?dú)庑刈笱矍蜮g挫傷，左眼外傷性散瞳；腹部閉合性損傷，實(shí)質(zhì)性臟器損傷待除外左顆頭皮血腫。備血輸血10單位，血漿1500ml （填寫大于2000ml審批表（雙向檢

5、查，手術(shù)醫(yī)師是否 填寫，輸血科是否監(jiān)督）開具檢查至少包括：血常規(guī)、血型、凝血系列、頭顱CT、眼眶CT、月CT、胸片、右側(cè)下肢X線、全腹B超。搶救措施至少包括：監(jiān)測(cè)維持生命體征，：建立靜脈通路，氧氣吸入，留置導(dǎo)尿；在血液制品未到的情況下，給予升壓（706待血漿或者多巴胺等）、止血藥等；（破傷風(fēng)不能忘）3、患者沒有家屬，請(qǐng)示醫(yī)院總值班，開啟綠色通道。4、外籍人士搶救，逐級(jí)上報(bào)（匯報(bào)后上級(jí)醫(yī)生是否到場(chǎng)搶救？）5、相關(guān)科室會(huì)診：骨科、胸外科、急診外科、神經(jīng)外科、眼科、婦產(chǎn)科6、患者生命體征平穩(wěn)后攜帶必要的搶救用品，由首診醫(yī)生和護(hù)士一起陪同進(jìn)行需要離開 搶救室的檢查檢查結(jié)果回報(bào)：1、頭顱CT:左顆硬膜外

6、血腫10ml,蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顆頭皮血腫 ；2、眼眶CT:左眼眶外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁多發(fā)骨折；3、肺CT:肺挫傷、左肋多發(fā)骨折、左側(cè)血?dú)庑?，肺壓縮40%;4、胸片：左側(cè)第6、7、8、9多發(fā)多段骨折，肺被壓縮約40%;5、右側(cè)下肢X線：右側(cè)股骨干骨折、右側(cè)脛腓骨骨 折；6、全腹B超：左下腹見少量游離液體，肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、雙腎輸尿管未見異常，子宮內(nèi)可見胎兒，約孕25,血小板90X109/L血型B,凝血系列凝血酶原時(shí)間給予輸紅細(xì)胞10單位，血漿1500ml臨床用血審核制度 臨床用血申請(qǐng)及查對(duì)制 度危急值報(bào)告與處理4.危急值報(bào)告制度（急診科人員）相關(guān)科室會(huì)診（要求各個(gè)科室寫出會(huì)診意見）會(huì)診制度二基：

7、基本操作5 .急診外科醫(yī)生：腹穿6 .胸外科醫(yī)生：胸腔閉式引流患輸血后血壓上升至 130/80mmHg,心竹降至80次/分，皮膚紅潤(rùn)、皮溫上升，眼結(jié)膜蒼百好轉(zhuǎn)；但是患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，不能喚醒，雙側(cè)瞳孔向前首診醫(yī)生再次請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診會(huì)診制度神經(jīng)外科醫(yī)生建議復(fù)查頭顱CT,除外遲發(fā)性血腫頭顱CT提示：左顆硬膜外血腫，量約 40ml,中線結(jié)構(gòu)移位，三腦室消失、環(huán)池結(jié)構(gòu)不清神經(jīng)外科醫(yī)生建議手術(shù)治療：神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備：通知手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前物品準(zhǔn)備備血（紅細(xì)胞 6單位、血漿1000ml）備皮術(shù)前抗生素醫(yī)患溝通：術(shù)前簽字病情溝通圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管 理制度及落實(shí)（術(shù)前）重大手術(shù)審批制度 臨床用血申請(qǐng)制度溝

8、通制度手術(shù)分級(jí)管理制度8、患者身份識(shí)別制度9、手術(shù)部位標(biāo)示制度10、術(shù)前討論和重大手術(shù)上報(bào)審批制度內(nèi)容11、手術(shù)分級(jí)管理制度內(nèi)容12.詢問醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況。醫(yī)療服務(wù)流程13.急診與病房的服務(wù)流程（醫(yī)護(hù)2人）場(chǎng)樂手術(shù)至急診科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接病人科室間患者身份識(shí)別的 措施，交接程序和記錄14.確認(rèn)患者身份的方法麻醉師進(jìn)行全麻風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患溝通建立中心靜脈手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行輸液術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查在手術(shù)開始前醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師一起核 對(duì)）突發(fā)事件處理：手術(shù)過程中突然停電術(shù)中術(shù)者突然虛脫，需要換人器械敷料查對(duì)登記履行告知義務(wù)二基操作有創(chuàng)檢查溝通手術(shù)安全核查與評(píng)估 圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

9、制度及落實(shí)（術(shù)中） 突發(fā)事件信息報(bào)告制 度、程序15、麻醉患者出手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)？（詢問麻醉師）16、麻醉患者蘇醒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？（詢問麻醉師）17、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序？（詢問麻醉師）18、毒麻藥品管理制度（詢問麻醉師）19.、報(bào)告程序（詢問醫(yī)護(hù)人員）手術(shù)順禾IJ20、手術(shù)安全核查制度（詢問手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士各 1人）21、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度（詢問手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士各 1人）場(chǎng)景二：重癥監(jiān)護(hù)室科室間患者身份識(shí)別的措施，交接程序和記錄 護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃醫(yī)生開具醫(yī)囑：科室間患者身份識(shí)別的 措施，交接程序和記錄 病歷書寫規(guī)范與管理制 度醫(yī)囑制度分級(jí)護(hù)理制度值班與交接班制度23、書面及

10、口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況（隨機(jī)詢問臨床護(hù)士 2人）24、值班與交接班制度內(nèi)容25、病歷書寫規(guī)范與管理制度26 .出現(xiàn)輸 血小良反應(yīng) 時(shí)的處 理程序（詢問臨床科室護(hù)士 2人）27 .控制輸血感染方案知曉情況詢問輸血科和臨床科室各 2人患者躁動(dòng)，尿管脫出 請(qǐng)泌尿外科會(huì)診院內(nèi)會(huì)診制度不良事件登記報(bào)告28、各項(xiàng)會(huì)診工作流程（會(huì)診醫(yī)師）29 .重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)處理程序（輸液、輸血反應(yīng)，誤吸、過敏性休克、墜床 等）和緊急事件預(yù)案掌握情況（意外傷害、停電、火災(zāi)）（各考核1名護(hù)士）30 .護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、管理規(guī)范和程 序內(nèi)容搶救成功，溝通滿意，全體人員在8樓匯總。涉及評(píng)審要素對(duì)照表（考評(píng)人員必須參看細(xì)則掌握下列細(xì)則并靈

11、活考評(píng)）本次模擬不打分，只匯總不足并及時(shí)整改。評(píng)審要素編號(hào)資料名稱或項(xiàng)目資料詳解2.3.2.1現(xiàn)場(chǎng)急診醫(yī)療服務(wù)及時(shí)、高 效連貫，保障安全，流程合 理。急診搶救工作及時(shí)，從分診到開始搶救、處置時(shí)間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置（通暢呼吸道、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈穿刺等）；科間緊密協(xié)作，有通暢的急診、入 院、手術(shù)“綠色通道”和各環(huán)節(jié)工作流程，保證急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì) 診10分種到位；醫(yī)院急診藥品滿足患者醫(yī)療需求，內(nèi)部調(diào)度通暢順利，搶救藥品無外購現(xiàn)象；影像、輸血等醫(yī)技部門能為急診科提供24小時(shí)服務(wù)，檢查結(jié)果報(bào)告及時(shí)；2.3.2.1 士首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 （

12、首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、 診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積 極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng) 有美科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有美科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn) 院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到宿關(guān)科室會(huì) 診

13、及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。4.5.4會(huì)診制度落實(shí)會(huì)診制度（急會(huì)診 10分鐘到位，普通會(huì)診 24內(nèi)完成，普通會(huì)診醫(yī)師主治醫(yī)以上， 危重癥會(huì)診醫(yī)師副高以上職稱）會(huì)診意見以專頁記錄入病歷（查住院2周以上，涉及2個(gè)科室以上疾病的內(nèi)、外科運(yùn)行病歷各1份）2.3,2.2 危重癥搶救制度1.危重癥患者搶救應(yīng)由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師以上人員和護(hù)士長(zhǎng)組織，必要時(shí)報(bào)告科主任。重大搶救報(bào)告醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)。2.搶救工作中診斷治療有國(guó)難時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示。3.做好記錄，時(shí)間要準(zhǔn)確。4.口頭醫(yī)囑要復(fù)述后執(zhí)行。醫(yī)護(hù)雙簽字。5.急救藥品空安瓶集中放置以便查對(duì)。6.搶救物品及時(shí)復(fù)原，補(bǔ)充。7.新

14、入或病情突變患者，通知醫(yī)務(wù)科或總值班。填寫病危通知單。8.搶救過程要記錄。9.搶救藥品品種齊全，設(shè)備完好。3.1.2.1臨床用血申請(qǐng)及查對(duì)申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)，輸血申請(qǐng)單填寫完整、規(guī)范，合格率達(dá)到100%輸血記錄完整輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單、有效期及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無 破損滲漏，血液顏色是否止常。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門 急診/病室、床號(hào)、血型等，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血完畢后核對(duì)輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）并貼在病歷中，對(duì)有輸血反應(yīng)的逐項(xiàng)填 寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并反饋輸血科（血庫）保存14.3臨

15、床用血審核1.血源必須合理應(yīng)用，避免不必要的浪費(fèi)。2.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。3.經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，主治醫(yī)師簽字。4.臨於-次輸血、備血超過2000ml要審批，科主任簽字報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部。（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)），有審核記錄.5.輸血同意書家屬簽字。6.配血合格后，需仔細(xì)核查。7.疑為溶血性或細(xì)菌污染，應(yīng)立即停止輸血，積極搶救。8.有輸血反應(yīng)的，應(yīng)通知輸血科，填與不良反收單。9.輸血記錄貼于病歷。3.6,2,1危急值報(bào)告制度1.臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。2.醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患

16、者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。做出進(jìn)一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）。3、護(hù)士在接獲 “危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。3.3,3.1第四章第六節(jié)詳細(xì)解讀圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度 及落實(shí)術(shù)前填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)、麻醉知情同意書手術(shù)安全核對(duì)表術(shù)中術(shù)式改變履行告知規(guī)定及記錄器械、敷料查對(duì)登記麻醉醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥記錄術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃

17、記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄的規(guī)定麻醉師術(shù)前訪視記錄及術(shù)后查房記錄出入手術(shù)室基本標(biāo)準(zhǔn)與程序3.1.1患者身份識(shí)別至少使用兩項(xiàng)（姓名、性別、腕帶、條形碼、指紋、醫(yī)保卡、身份證）識(shí)別確認(rèn)患者身份 重點(diǎn)科室有患者交接程序與記錄3.3,2,1 3.1.3.1手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)制定的制度。1.涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面B位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手 術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)過程管 理規(guī)范。3.經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。4.手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前

18、，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn) 行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。5.手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。6麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，問時(shí)必須查看即將手術(shù)的患 者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo) 示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。4.6.4.1重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度：1.手術(shù)醫(yī)師將可選擇的手術(shù)治療方案，手術(shù)治療的必要性及手術(shù)

19、風(fēng)險(xiǎn) 向家屬告知，患方手術(shù)同意書簽字，科主任填寫大手術(shù)審批單，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，批準(zhǔn)后可實(shí)施 手術(shù)。2.我院界定的重大手術(shù)哪些？4.6.2.1術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度：1.丙類以上手術(shù)應(yīng)討論。2.丙、乙類手術(shù)組內(nèi)討論，甲類手術(shù)科內(nèi)討論。重大、疑難高危新手術(shù)醫(yī)務(wù)部審批。3.科室確定時(shí)間?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師主持。4.經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好化驗(yàn)，造影、CT等5.討論內(nèi)容：診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式，術(shù)中可能以外及其應(yīng)對(duì)措施，術(shù)后處理，應(yīng)記錄。6.科主任或副主任醫(yī)師確定手術(shù)方案。7.簽署手術(shù)同意書。4.6.1.1手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度：詳見質(zhì)量處下發(fā)的中心醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度4

20、.6.3.1知情同意、告知義務(wù)、醫(yī)患 溝通實(shí)施者及時(shí)向患者或家屬履行告知義務(wù)（診療計(jì)劃、治療方案、輔助檢查的目的、治療效 果）手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查之情同意書）3.1.3醫(yī)療服務(wù)流程急診與病房、入院與出院、臨床與醫(yī)技、手術(shù)與非手術(shù)、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院診療服務(wù)流程8.2手術(shù)安全核查與評(píng)估有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、按規(guī)定填寫手術(shù)安全核查表3.2.1.1或參看質(zhì)量處下發(fā) 的醫(yī)療核心制度中的醫(yī) 囑制度醫(yī)囑制度執(zhí)行醫(yī)囑流程：（1）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。（2）查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。（3）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。（4）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照

21、醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。（5）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)

22、結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。4.5.7.3病歷書寫基本規(guī)范與管理制 度普通病歷24小時(shí)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8小時(shí)完成手術(shù)記錄在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄應(yīng)在患者死亡 24小時(shí)內(nèi)完成值班與交接班制度應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。交班本上還應(yīng)詳 細(xì)記載病人流動(dòng)情況。交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原 因，交接班后繼續(xù)完成。交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療 器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

23、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班 醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班輸血反應(yīng)處理程序1.立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；2.米病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測(cè)分析；3.留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋 白）；4.通知并配合醫(yī)生搶救；5.指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序?？刂戚斞腥痉桨?、健全管理：醫(yī)院由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主管輸血工作，醫(yī)務(wù)處具體檢查協(xié)調(diào)，各科室對(duì)醫(yī)生的輸血法規(guī)的教育，減少輸血，提高成份輸血的比例。2、

24、完善制度：嚴(yán)格遵守采供血機(jī)構(gòu)管理辦法等輸血法規(guī)外，結(jié)合我院情況制訂了較完善的制度，如取血來源登記制度、病原復(fù)檢制度、輸血及血制品審批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦發(fā)生了問題，也能迅速區(qū)分責(zé)任。3、廣泛宣傳教育，各病區(qū)宣傳義務(wù)獻(xiàn)血等。規(guī)范實(shí)施無償獻(xiàn)血。4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 5、嚴(yán)格操作規(guī)程，尤其是血液出、入庫及病原學(xué)中測(cè)的規(guī)程，采用復(fù)檢制。6.手術(shù)病人及圍產(chǎn)期保健門診病人開展愛滋病抗體檢查及內(nèi)肝抗體檢查。3突發(fā)事件信息報(bào)告知情人立即報(bào)告科主任，科主任立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和分管院長(zhǎng)，由專門的人員通過突發(fā)事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，同時(shí)書面報(bào)告屬地衛(wèi)生行政部門（2小時(shí)內(nèi)）麻醉科可能需要考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉

25、患者蘇醒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)麻醉患者出手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序毒麻藥品管理制度手術(shù)室可能考評(píng)內(nèi)容手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、管理規(guī) 范和程序內(nèi)容3.7.1.1墜床處理程序1.患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，問時(shí)馬上通知醫(yī)生。2、對(duì)患者的情況做初步診斷，如測(cè)量血壓、心、呼吸、判斷患者意識(shí)等。3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。6、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。8、認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。羅輯處長(zhǎng)可以在模擬過程中 隨時(shí)考問或?qū)嵉匮菥毣馂?zāi)應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)小的火情立即用放在病房的滅火器撲滅火焰，防止火情擴(kuò)散，事后報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院保衛(wèi)科，以查明起火原因，防止類似的事情再次發(fā)生。2、發(fā)現(xiàn)較大的火情：如遇到電起火立即切斷電源；立即撥打火警119,報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科組織滅火；立即組織病人及陪人有秩序地疏散、撤離；報(bào)告120幫助危重病人安全撤離安定病人及陪人情緒，叫大家/、要慌亂；保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。同上：可選其一進(jìn)行模擬， 或?qū)ο嚓P(guān)人員考評(píng)。停電應(yīng)急預(yù)案1、科室常規(guī)備有應(yīng)急燈、電筒等照明用物，定期檢查，保持完好狀態(tài)。2、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。如有搶救患者使用電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代