基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章_生命體征的評(píng)估與護(hù)理

1、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第四版配套課件第四版配套課件主編主編 尚少梅尚少梅 李小寒李小寒 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社81第八章第八章生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征的評(píng)估與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件82課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件83生命體征生命體征 (vital signs)u體溫 (temperature)u脈搏 (pulse)u呼吸 (respiration)u血壓 (blood pressure)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件84第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理體溫的評(píng)估和護(hù)理一、正常體溫及

2、生理變化二、體溫評(píng)估三、體溫的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件85第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理體溫的評(píng)估和護(hù)理u體溫（body temperature） -又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度-特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高u皮膚溫度-又稱體表溫度-特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件86一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化u體溫的形成-糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生u產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)u體溫的生理變化體溫的生理變化基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件87產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u產(chǎn)熱過(guò)程 -化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗

3、產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要-產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌-體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件88產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u散熱過(guò)程 -物理方式散熱-散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件89產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u散熱方式-輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)-當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱-當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件810體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)u自主性體溫調(diào)節(jié)u行為調(diào)節(jié)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件811自主性體溫調(diào)節(jié)自主性體溫

4、調(diào)節(jié)u溫度感受器-外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器-中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元u體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件812行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)u是人類(lèi)有意識(shí)的行為活動(dòng)u通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的u以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件813體溫的生理變化體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式： 9/5

5、32( 32)5/9基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件814體溫的生理變化體溫的生理變化u晝夜-周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高u年齡-兒童、青少年的體溫高于成年人-老年人的體溫低于青、壯年-新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件815體溫的生理變化體溫的生理變化u性別-女性稍高于男性-女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高u肌肉活動(dòng)-劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱u藥物u其它基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件816二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估1u體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱)-任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)

6、定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高-原因(1)感染性(2)非感染性基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件817二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估1u發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1100.4 ）中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱39.141.0（102.4105.8 ）超高熱41.0以上（105.8 以上）基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件818二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估1u發(fā)熱過(guò)程：-體溫上升期-高熱持續(xù)期-退熱期u常見(jiàn)熱型：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件819體溫上升期體溫上升期u特點(diǎn)：產(chǎn)熱 散熱u表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)u方式 -驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰 見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾

7、等-漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見(jiàn)于傷寒等 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件820高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期u特點(diǎn)：-產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡u表現(xiàn)：-面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件821退熱期退熱期u特點(diǎn)：散熱 產(chǎn)熱u表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕u方式-驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克-漸退：數(shù)天內(nèi)降至正?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件822常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型u稽留熱（constant fever）-定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1-見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8

8、23常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型u弛張熱 (remittent fever)-定義：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平-見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件824常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型u間歇熱 (intermittent fever) -定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)-見(jiàn)于瘧疾基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件825常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型u 不規(guī)則熱(irregular fever) -定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定-見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件826二、體溫評(píng)

9、估二、體溫評(píng)估1u體溫過(guò)高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫-加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重-補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件827二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估1u體溫過(guò)高的護(hù)理措施：-促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件828二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估

10、1u體溫過(guò)高的護(hù)理措施：-心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件829二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估2u體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低(hypothermia)u體溫低于35稱為體溫不升u原因-散熱過(guò)多-產(chǎn)熱減少-體溫調(diào)節(jié)中樞受損基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件830二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估2u臨床分度-輕度：3235（89.695.0F）-中度：3032（86.089.6F）-重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對(duì)光反射消失-致死溫度：2325（73.477.0F）基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件831

11、二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估2u臨床表現(xiàn)-發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件832二、體溫評(píng)估二、體溫評(píng)估2u體溫過(guò)低的護(hù)理措施-環(huán)境溫度 2224-保暖措施 提高機(jī)體體溫-加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征 -病因治療 -積極宣教基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件833三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造-水銀體溫計(jì)(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件834三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造-電子體

12、溫計(jì)電子體溫計(jì)(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件835三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造-可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì) (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件836三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造-感溫膠片（temperature sensitive tape）（1）對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額

13、或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件837三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造-遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測(cè)體溫-報(bào)警體溫計(jì)（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)患者溫度的器械（2）一般用于危重者基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件838三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u 體溫計(jì)的消毒-目的：防止交叉感染-時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 -方法：水銀體溫計(jì)消毒法 電子體溫計(jì)消毒法基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件839三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫計(jì)的檢查-目

14、的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性-時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后-方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件840三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的方法【目的】【目的】-判斷體溫有無(wú)異常-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀-協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件841三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評(píng)估患者并解釋-患者準(zhǔn)備-護(hù)士自身準(zhǔn)備-用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件842三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的方法【操

15、作步驟操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位 舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中直腸方法 閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入潤(rùn)滑肛表插入肛門(mén)肛門(mén)34cm時(shí)間 3分鐘10分鐘3分鐘基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件843三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件844三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下-嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量-腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量-直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量-嬰幼兒、危

16、重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件845三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出-避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量 -新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次-手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件846三、體溫的測(cè)量三、體溫的測(cè)量u體溫測(cè)量的

17、方法【健康教育健康教育】-向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性-介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)-教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件847第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件848一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse),簡(jiǎn)稱脈搏(pu

18、lse)?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件849一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏的產(chǎn)生 -心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件850一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏的生理變化-脈率脈率(pulse rate)-脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等-脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常強(qiáng)弱相同-動(dòng)脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件851脈率脈率

19、u 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)u 正常情況-60100 次/分-脈率和心率一致基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件852脈率脈率u影響脈率的因素-年齡年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 - 性別：女性稍快于男性- 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢- 活動(dòng)、情緒- 飲食、藥物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件853二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理u異常脈搏的評(píng)估-脈率異常 -節(jié)律異常 -強(qiáng)弱異常 -動(dòng)脈壁異常 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件854脈率異常脈率異常u心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈) -成人脈率100 次/分-見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足-一般體溫每升高1，

20、成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分u心動(dòng)過(guò)緩 (bradycardia，緩脈) -成人脈率60 次/分-見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件855節(jié)律異常節(jié)律異常u間隙脈 (intermittent pulse)-指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)-二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮-三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮-見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件856節(jié)律異常節(jié)律異常u脈搏短絀(pulse deficit)-指單位

21、時(shí)間內(nèi)脈率少于心率-特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等-見(jiàn)于心房纖顫基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件857強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u洪脈(bounding pulse)-特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大-見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全u細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)-特點(diǎn)：脈搏弱而小-見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件858強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u交替脈(alternating pulses)-指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏-見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病u水沖脈(water hammer pulse)-脈搏驟起驟降，急促有力-見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、

22、甲亢基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件859強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常u重搏脈(dicrotic pulse)-正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及-見(jiàn)于傷寒、熱性病等u奇脈(paradoxical pulse)-指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失-見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎-心包填塞的重要體征之一基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件860動(dòng)脈壁異常動(dòng)脈壁異常u早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀u嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件861二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理u異常脈搏的護(hù)理 -休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療-加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)

23、弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)-準(zhǔn)備急救物品和急救儀器基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件862二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理u異常脈搏的護(hù)理-心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼-健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件863三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的部位-淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈-常用部位常用部位 ：最常選擇橈動(dòng)脈基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件864三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的方法【目的目的】 -判斷脈搏有無(wú)異常-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況-協(xié)助診斷基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件865三

24、、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評(píng)估患者并解釋-患者準(zhǔn)備-護(hù)士自身準(zhǔn)備 -用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件866三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的方法【操作步驟】【操作步驟】u體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適u方法方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指u壓力：適中u計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測(cè)1分鐘u脈搏短絀脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量u記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件867三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件868三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-勿用拇指診

25、脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆-異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘-脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件869三、脈搏的測(cè)量三、脈搏的測(cè)量u脈搏測(cè)量的方法【健康教育健康教育】-解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察-教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件870第三節(jié)第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件871基本概念基本概念u血壓（blood pressure)-血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所

26、說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓u收縮壓（systolic pressure)-心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值u舒張壓（diastolic pressure)-心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件872基本概念基本概念u脈壓(pulse pressure)-收縮壓與舒張壓之差u平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure)-舒張壓1/3脈壓基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件873一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u血壓的形成-形成前提：足夠量的血液充盈-基本因素：心臟射血，外周阻力-重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件874一、正常血壓及生理變

27、化一、正常血壓及生理變化u影響血壓的因素-每搏輸出量影響收縮壓-心率影響舒張壓-外周阻力影響舒張壓-主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性-循環(huán)血量與血管容量 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件875一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u 正常血壓-收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）-舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）-脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)-換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa u血壓的生理變化血壓的生理變化 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件876血壓的生理變化血壓的生理變化u年齡年齡-隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收

28、縮壓比舒張壓的升高更顯著u性別 -更年期前，女性血壓低于男性-更年期后，差別較小u晝夜和睡眠-傍晚最高-睡眠不佳，血壓升高基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件877血壓的生理變化血壓的生理變化u體型-高大、肥胖者血壓較高u體位-臥位坐位立位u身體不同部位-右上肢高于左上肢（1020mmHg）-下肢血壓高于上肢（2040mmHg）基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件878血壓的生理變化血壓的生理變化u環(huán)境-寒冷環(huán)境，血壓略升高-高溫環(huán)境，血壓略下降u運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件879二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理u異常血壓的評(píng)估-高血壓 (hyperte

29、nsion)-低血壓（hypotension）-脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件880高血壓高血壓u指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg u原因 - 原發(fā)性高血壓- 繼發(fā)性高血壓u 高血壓標(biāo)準(zhǔn) - WHO/ISH高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)(1999年) 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件881低血壓低血壓u血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）u見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件882脈壓異常脈壓異常u脈壓增大 -見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)u脈壓減小-見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰

30、竭基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件883二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理u異常血壓的護(hù)理 -良好環(huán)境 -合理飲食-生活規(guī)律 -控制情緒 -堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) -加強(qiáng)監(jiān)測(cè) -健康教育基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件884三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓計(jì)的種類(lèi)-水銀血壓計(jì)（mercury manometer）-無(wú)液血壓計(jì)（aneroid manometer）-電子血壓計(jì)u血壓計(jì)的構(gòu)造-加壓氣球和壓力活門(mén)-袖帶-血壓計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件885水銀血壓計(jì)水銀血壓計(jì)u又稱汞柱血壓計(jì)u組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分-玻 璃 管 管 面 上 標(biāo) 有 雙 刻 度 ( 標(biāo) 尺 ) 0 300mmHg(040k

31、Pa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連u優(yōu)點(diǎn)-測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件886無(wú)液血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)u又稱彈簧式血壓計(jì)、壓力表式血壓計(jì)u外形呈圓盤(pán)狀，正面盤(pán)上標(biāo)有刻度，盤(pán)中央有一指針提示血壓數(shù)值u優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便，但可信度差基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件887電子血壓計(jì)電子血壓計(jì)u袖袋內(nèi)有一換能器，有自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動(dòng)放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值u優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽(tīng)診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽(tīng)覺(jué)不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件888三、血壓的

32、測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓測(cè)量的方法【目的目的】-判斷血壓有無(wú)異常-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能-協(xié)助診斷基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件889三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓測(cè)量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】-評(píng)估患者并解釋-患者準(zhǔn)備 -護(hù)士自身準(zhǔn)備 -用物準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件890三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓測(cè)量的方法【操作步驟操作步驟】-核對(duì)-測(cè)量：肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈/ /腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈-整理血壓計(jì)-體位恢復(fù)-記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件891肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈u體位-手

33、臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線u患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直u打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)u纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件892肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈u注氣-聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處-注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高2030mmHg(2.64kPa)u放氣-以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜-注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化u判斷-聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓-當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件893腘動(dòng)脈腘

34、動(dòng)脈u體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥u患者:卷褲，臥位舒適u纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件894三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】-定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)-對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)-發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照-注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件895三、血壓的測(cè)量三、血壓的測(cè)量u血壓測(cè)量的方法【健康教育健康教育】-解釋血壓的正常值及測(cè)量過(guò)

35、程中的注意事項(xiàng)-學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化-教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件896第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件897一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(res

36、piration)?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件898一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸過(guò)程 -外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運(yùn)輸(gas transport)-內(nèi)呼吸 (internal respiration)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件899一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)-呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)-呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射-呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性

37、化學(xué)因素基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8100一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u正常呼吸 -頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力-呼吸與脈搏比為1:4-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8101一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸的生理變化-年齡：年齡越小呼吸頻率越快 -活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 -情緒-性別：女性比男性稍快 -血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) -環(huán)境基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8102二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理u異常呼吸的評(píng)估異常呼吸的評(píng)估-頻率異

38、常-深度異常-節(jié)律異常-聲音異常-形態(tài)異常-呼吸困難基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8103頻率異常頻率異常u呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) -特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分-見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢-體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分u呼吸過(guò)緩 (bradypnea)-特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分-見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8104深度異常深度異常u深度呼吸 -又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸-特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸-見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒u淺快呼吸-特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則-見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8105節(jié)律異常節(jié)律異

39、常u潮式呼吸 -又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸-特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始-見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病u間斷呼吸 -又稱畢奧氏(Biots)呼吸-特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8106聲音異常聲音異常u蟬鳴樣(strident)呼吸-特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)-見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物u鼾聲(stertorous)呼吸-特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲-見(jiàn)于昏迷者基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8107形態(tài)異常形態(tài)異常u胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)-見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)-見(jiàn)于腹部疾病基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8108呼吸困難呼

40、吸困難（dyspnea）u常見(jiàn)的癥狀及體征u主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8109呼吸困難呼吸困難u吸氣性呼吸困難-特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥-見(jiàn)于氣管阻塞、異物、喉頭水腫u呼氣性呼吸困難-特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力-見(jiàn)于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫u混合性呼吸困難-特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力-見(jiàn)于廣泛性肺部疾病基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8110二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理u異常呼吸的護(hù)理-提供舒適環(huán)境-加強(qiáng)觀察-提供營(yíng)養(yǎng)和水分-吸氧-心理護(hù)理-健康教育基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配

41、套多媒體課件8111三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量【目的】【目的】u判斷呼吸有無(wú)異常u動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能u協(xié)助診斷基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8112三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評(píng)估患者并解釋u患者準(zhǔn)備u護(hù)士自身準(zhǔn)備 u用物準(zhǔn)備 u環(huán)境準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8113三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無(wú)呼吸困難u計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘u記錄基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8114三、呼

42、吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無(wú)呼吸困難u計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘u記錄基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8115三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8116三、呼吸的測(cè)量三、呼吸的測(cè)量【健康教育【健康教育】u解釋呼吸監(jiān)測(cè)重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量呼吸方法u指導(dǎo)患者精神放松,具有識(shí)別異常呼吸能力u教會(huì)對(duì)異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8117四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)u清除呼吸道分泌物的

43、護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)-有效咳嗽-叩擊(percussion)-體位引流（postural drainage)-吸痰法(aspiration of sputum)u氧氣療法氧氣療法(oxygenic therapy)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8118有效咳嗽有效咳嗽u(píng)促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：-改變患者姿勢(shì)-鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）-病情許可，增加患者活動(dòng)量-雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)力量基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8119有效咳嗽有效咳嗽u(píng)步驟：-體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾-雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘-患者腹肌用力及

44、兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8120叩擊叩擊u叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外u手法手法 -背隆掌空-自下而上，由外向內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8121體位引流體位引流u 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外-患肺處于高位 -痰液粘稠者可吸入、祛痰藥-時(shí)間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次-監(jiān)測(cè)：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量-聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8122吸痰法吸痰法u經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)

45、防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法u用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8123吸痰法吸痰法u 吸痰裝置負(fù)壓裝置-利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 -中心負(fù)壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，即可吸痰-電動(dòng)吸引器電動(dòng)吸引器 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過(guò)濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8124吸痰法吸痰法u吸痰裝置緊急狀態(tài)時(shí)-注射器吸痰 50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸-口對(duì)口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對(duì)口吸出呼吸道分泌物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套

46、多媒體課件8125吸痰法吸痰法【目的目的】u清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢u促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣u預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8126吸痰法吸痰法【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】u評(píng)估患者并解釋u患者準(zhǔn)備u護(hù)士自身準(zhǔn)備u用物準(zhǔn)備 u環(huán)境用物準(zhǔn)備基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8127吸痰法吸痰法【操作步驟】【操作步驟】u核對(duì)u調(diào)節(jié)負(fù)壓-成人40.053.3kPa-兒童40.0kPau檢查：口、鼻腔，取下活動(dòng)義齒u體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者u試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8128吸痰法吸痰法 【操作步驟】【操作步驟】u吸痰 -先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分

47、泌物； -若氣管切開(kāi)吸痰，先吸氣管切開(kāi)處，再吸口(鼻)部 u手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出u抽吸：吸痰管退出時(shí)，用生理鹽水抽吸 u觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量u安置患者、整理消毒用物u記錄基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8129吸痰法吸痰法【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】u吸痰前，檢查電動(dòng)吸引器性能及連接u嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管u吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷u痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果u貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過(guò)2/3u每次吸痰時(shí)間60%，持續(xù)時(shí)間24hu氧中毒-肺實(shí)質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳-預(yù)防：(1)避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療(2)血?dú)夥治?3)動(dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)配套多媒體課件8155氧療副作用氧療副作用u肺不張 -肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞