COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)

1、 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD） 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 目前 COPD 居全球死亡原因的第 4 位， 世界銀行世界衛(wèi)生組織公布 2020 年COPD 將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5 位 在我國 COPD 患病率占 40 歲以上人群的 8.2%，其患病率之高十分驚人 肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 五年生成率肺動(dòng)脈壓力 25 mmHg 36%肺動(dòng)脈壓力 20mmHg(1mmHg=0.13

2、3kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力35mmHgCOPD合并“不成比例”PH 大部分COPD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動(dòng)脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這部分COPD患者并沒有顯著的氣流受限 這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例”(outofproportion)的肺動(dòng)脈高壓 COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓： 平均肺動(dòng)脈壓力35 mmHg伴有輕到中度氣流 受限COPD合并“不成比例”PH此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因?yàn)榇嬖谟蚁蜃蟮姆至魉?，而不是?yán)重氣流受限所致

3、的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓時(shí)，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡 COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動(dòng)脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管阻力增加的機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素 慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴(kuò)大 一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的兩種重要血管擴(kuò)張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖 許多

4、物質(zhì)可以產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長因子、前炎癥因子和RhoARho活酶信號(hào)旁路等，均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組過程相關(guān)發(fā)病機(jī)制 COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系 COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性 C反應(yīng)蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動(dòng)脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機(jī)制1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對(duì)診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項(xiàng)檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較

5、簡便輔助檢查2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對(duì)預(yù)測(cè)COPD患者mPAP的價(jià)值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的 PH 根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定收縮期mPAP,并可較好地評(píng)估肺血液動(dòng)力學(xué),測(cè)定肺血流速度和其他右心室功能指標(biāo) 臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%77% 盡管多普勒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問題,但仍是PH的最

6、佳無創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動(dòng)圖4、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測(cè)量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖5、MRI可測(cè)定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運(yùn)動(dòng)的影響,目前可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查6、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓以評(píng)估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗(yàn)易執(zhí)行且重復(fù)性好。與 mP

7、AP較低者相比,mPAP35 mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查8、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重PH。因此,對(duì)嚴(yán)重PH患者應(yīng)進(jìn)行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查治療 戒煙 氧療: 缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療（1- 2L/min ） 有助降低mPAP 延長生存時(shí)間 每日吸氧時(shí)間越長收益越大藥物治療1、近年來特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成前列腺素 (epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進(jìn)行了臨床藥理研究2 、目前認(rèn)為在臨床藥理試

8、驗(yàn)前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物來治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓NO 一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑 一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥 有研究結(jié)果顯示，吸入一氧化氮3個(gè)月后，患者的肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力和心輸出量顯著改善 結(jié)果雖然令人滿意，但其技術(shù)和毒性效應(yīng)問題都未獲得解決他汀類藥物 他汀類藥物：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導(dǎo)的肺氣腫和肺血管重構(gòu)，抑制肺動(dòng)脈高壓的形成 最近對(duì)53例合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，普伐他汀治療6個(gè)月能降低肺動(dòng)脈收縮壓，改善Borg呼吸困難評(píng)分，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，普伐他汀的治療作用可能是通過抑制內(nèi)皮素-1的合成而起作用 此外，他汀類藥物有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，并能減少COPD的惡化，延緩肺功能的下降趨勢(shì)肺減容術(shù) 肺減容術(shù)：肺減容術(shù)對(duì)合并顯著肺氣腫的COPD患者也許有益 一般而言，COPD合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈壓力35mmHg)者并不適合進(jìn)行肺減容術(shù)。相反肺減容術(shù)可能有副效應(yīng)，即可導(dǎo)致肺血管床的縮減結(jié)論 1. COPD 患者合并肺動(dòng)脈高