第10章 妊娠高血壓疾病

1、hypertensive disorder complicating pregnancy定義定義(definition) 病因（病因（ etiology ）病理生理變病理生理變(Pathophysiology)分類（分類（classification）臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation ）診斷診斷(diagnosis)鑒別診斷鑒別診斷(differential diagnosis) 治療治療（treatment)預(yù)測預(yù)測預(yù)防預(yù)防(prevention)？妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病l是妊娠期是妊娠期特有特有疾病。疾病。l癥狀癥狀:高血壓、蛋白尿高血壓、蛋白尿等

2、，分娩后癥狀消失，等，分娩后癥狀消失，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡的主要原因。是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡的主要原因。l發(fā)生率發(fā)生率 國內(nèi)約國內(nèi)約9.410.4%，國外，國外712%高危因素與病因（高危因素與病因（1）高危因素高危因素：初孕婦初孕婦年齡年齡18歲或歲或40歲歲多胎妊娠多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史妊娠期高血壓病史及家族史高危因素高危因素慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病血管緊張素基因綜合征、糖尿病血管緊張素基因T235陽性陽性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 低社會經(jīng)濟(jì)狀況低社會經(jīng)濟(jì)狀況病因（病因（etiology） （2）病因?qū)W說病因?qū)W說：異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入

3、子宮肌層：子宮螺異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層：子宮螺旋動脈粥樣硬化旋動脈粥樣硬化免疫學(xué)說免疫學(xué)說 胎盤免疫屏障、胎膜細(xì)胞抑胎盤免疫屏障、胎膜細(xì)胞抑制制NK細(xì)胞的作用、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞的作用、母體內(nèi)免疫抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 細(xì)胞毒物和炎性介細(xì)胞毒物和炎性介質(zhì)質(zhì) PGI2 TXA2病因（病因（3）遺傳因素遺傳因素 血管緊張素原基因變異血管緊張素原基因變異T235營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏 白蛋白、鈣、硒、鋅、白蛋白、鈣、硒、鋅、鎂等鎂等胰島素抵抗胰島素抵抗 高胰島素血癥可致高胰島素血癥可致NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂病理生理病理生理(Pathophysiology)l基本

4、病理改變基本病理改變：全身小血管痙攣。：全身小血管痙攣。全身各系統(tǒng)各臟器全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少灌流減少，對母兒造成危害對母兒造成危害對母兒的影響（對母兒的影響（1）1.腦腦 血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、血栓形成、出血等血栓形成、出血等2.腎臟腎臟 蛋白尿與病情蛋白尿與病情呈正比，呈正比，尿酸、肌酐升尿酸、肌酐升高高3.肝臟肝臟 肝功異常，門靜脈周圍壞死，血腫形肝功異常，門靜脈周圍壞死，血腫形成、肝破裂成、肝破裂對母兒影響（對母兒影響（2）4.心血管心血管 血壓升高，心輸出減少，低排血壓升高，心輸出減少，低排高阻；心肌缺血水腫，心衰高阻；心肌缺血水腫

5、，心衰5.血液血液 l容量容量 血液濃縮，紅細(xì)胞比容上升血液濃縮，紅細(xì)胞比容上升l凝血凝血 凝血因子缺乏或變異，重癥患者凝血因子缺乏或變異，重癥患者可發(fā)生微血管性溶血，可發(fā)生微血管性溶血，PLT減少減少 HELLP綜合征綜合征 對母兒影響（對母兒影響（3）6.內(nèi)分泌及代謝內(nèi)分泌及代謝 孕激素轉(zhuǎn)換酶增加，鹽皮孕激素轉(zhuǎn)換酶增加，鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高，鈉潴留，低蛋質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高，鈉潴留，低蛋白，血漿滲透壓降低白，血漿滲透壓降低7.子宮胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注 下降，胎兒生長受限下降，胎兒生長受限 分類分類（classification）（1） 分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓

6、妊娠期高血壓 BP140/90 妊娠首次出現(xiàn)妊娠首次出現(xiàn) 產(chǎn)后產(chǎn)后12周恢復(fù)周恢復(fù) 尿蛋白（）尿蛋白（）子癇前期子癇前期 輕度輕度 BP140/90 孕孕20周后出現(xiàn)周后出現(xiàn) 尿蛋白尿蛋白 300 mg/24h或或（）（） 重度重度 BP160/110尿蛋白尿蛋白 2.0 g/24h Cr106mol/L, PLT 100109/L 子癇子癇 子癇前期孕婦抽搐子癇前期孕婦抽搐分類（2） 分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性高血壓慢性高血壓 高血壓孕婦高血壓孕婦20周前無尿蛋白，周前無尿蛋白， 并發(fā)子癇前期并發(fā)子癇前期 出現(xiàn)尿蛋白出現(xiàn)尿蛋白 300 mg/24h，20周周 后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一

7、步升后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高，高， PLT 5gl血清肌酐升高l少尿， 24小時(shí)尿500ml 肺水腫l微血管病性溶血 血小板減少 重度重度子癇前期子癇前期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）l胎兒生長受限或羊水過少l癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部痛）診斷(diagnosis)（1）、病史、病史：有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，：有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，特別是頭痛、視力改變、上腹不適特別是頭痛、視力改變、上腹不適、高血壓、高血壓 兩次，間隔兩次，間隔6小時(shí)小時(shí)。、尿蛋白、尿蛋白 300 mg/24h或或至少間隔至少間隔6小時(shí)小時(shí)尿蛋白濃度為尿蛋白濃度為0

8、.1g/L（+）、水腫、水腫 孕婦體重增加孕婦體重增加0.9/周周或或2.7 /月月為子癇前期的信號為子癇前期的信號診斷（2）5.輔助檢查輔助檢查l血液檢查血液檢查：RBC、Hb 、HCT、血黏度、凝血功能l肝腎功能測定肝腎功能測定 ALT、 AST 、BUN、 Cr 、尿酸輔助檢查輔助檢查l尿液檢查尿液檢查 比重比重 尿常規(guī)尿常規(guī) 尿蛋白尿蛋白 每每2日一日一次次l眼底檢查眼底檢查 視網(wǎng)膜小動脈痙攣，網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜小動脈痙攣，網(wǎng)膜水腫、滲出滲出l其它其它 心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度等心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度等鑒別診斷differential diagnosis l妊娠期高血壓疾病妊娠

9、期高血壓疾病與慢性腎炎合并與慢性腎炎合并妊娠妊娠l子癇子癇與與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷迷、低血糖昏迷預(yù)測1.平均動脈壓平均動脈壓（MPA）85mmHg有有子癎子癎前期前期傾向，傾向， 140mmHg易腦血管意外易腦血管意外2.翻身試驗(yàn)翻身試驗(yàn)（ROT）仰臥位舒張壓較左側(cè)）仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位臥位20mmHg3.血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn) HCT 0.35，全血粘度，全血粘度3.6，血漿黏度，血漿黏度1.6提示有提示有子癎前期子癎前期 傾傾向向4.尿鈣測定尿鈣測定 排泄量排泄量Ca/Cr0.04

10、有預(yù)測價(jià)值有預(yù)測價(jià)值預(yù)防(prevention)1.健全保健網(wǎng)健全保健網(wǎng)2.健康教育健康教育，自覺產(chǎn)前檢查，自覺產(chǎn)前檢查3.合理飲食與休息合理飲食與休息 高蛋白、維生素、微量元高蛋白、維生素、微量元素素 低動物脂肪；左側(cè)臥位休息低動物脂肪；左側(cè)臥位休息4.補(bǔ)鈣預(yù)防補(bǔ)鈣預(yù)防 每日補(bǔ)鈣每日補(bǔ)鈣12g治療治療（treatment) （1）治療目的和原則治療目的和原則：l爭取母體可完全恢復(fù)健康；l胎兒生后可存活；l對母兒影響最小的方式終止妊娠治療（2）1.妊娠期高血壓妊娠期高血壓 可院外治療可院外治療休息休息 ：每日：每日 10小時(shí)小時(shí) 體位體位鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜：對精神緊張者用藥：對精神緊張者用藥 地西泮地西

11、泮密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：癥狀；測體重、血：癥狀；測體重、血壓、尿蛋白；胎兒及胎盤功能壓、尿蛋白；胎兒及胎盤功能間斷吸氧間斷吸氧飲食飲食 充足蛋白、熱量，不限鹽和體液，充足蛋白、熱量，不限鹽和體液，全身水腫者除外全身水腫者除外治療（3）2.子癇前期前期 應(yīng)住院治療治療原則治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、密切檢測母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。治療（4）休息休息鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 消除緊張、降低血壓、預(yù)防子癎消除緊張、降低血壓、預(yù)防子癎l地西泮：抗驚厥、肌肉放松；地西泮：抗驚厥、肌肉放松； 抽搐過程中抽搐過程中 不可用藥不可用藥l冬眠藥物冬眠藥物 解痙降壓、控制子癇抽搐、解痙降壓

12、、控制子癇抽搐、 對胎兒有呼吸抑制作用對胎兒有呼吸抑制作用l其它鎮(zhèn)靜藥物：其它鎮(zhèn)靜藥物：治療（5）解痙解痙 首選首選硫酸鎂硫酸鎂 抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放 ，松弛骨骼肌松弛骨骼肌血管內(nèi)皮合成血管內(nèi)皮合成PGI增多，抑制內(nèi)皮素合增多，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素成，降低機(jī)體對血管緊張素的反應(yīng)，的反應(yīng)，緩解血管痙攣緩解血管痙攣?zhàn)钄喙劝彼嵬ǖ雷柚棺钄喙劝彼嵬ǖ雷柚笴a+內(nèi)流，使平滑內(nèi)流，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)Ca+下降，解除血管痙攣、減下降，解除血管痙攣、減少內(nèi)皮損傷少內(nèi)皮損傷提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝

13、善氧代謝硫酸鎂用藥指征控制子癇抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐硫酸鎂l用藥方案用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌注l靜脈給藥靜脈給藥： 首次負(fù)荷 +滴速滴速12g/h 每日總量2530gl毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：治療量23.5mmol/L硫酸鎂l注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝反射定時(shí)檢查膝反射呼吸呼吸 16次次/分分尿量尿量 600ml/24h, 25 ml/h 必須備鈣劑（解毒劑）必須備鈣劑（解毒劑）腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用硫酸鎂腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用硫酸鎂有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度產(chǎn)后產(chǎn)后2448小時(shí)停藥小時(shí)停藥治療（6）降壓降壓 BP160/110mmH

14、g，舒張壓，舒張壓110mmHg或或MAP 140mmHg。原則：原則：不影響不影響心每搏輸出量、腎血流量、心每搏輸出量、腎血流量、子宮胎盤灌注、不致血壓急劇下降或下子宮胎盤灌注、不致血壓急劇下降或下降過低。降過低。l理想理想140155/90105mmHg治療（7）l藥物藥物：肼屈嗪肼屈嗪 擴(kuò)周圍小動脈，心衰不用擴(kuò)周圍小動脈，心衰不用 1020mg bidtid（增加心排出量、腎（增加心排出量、腎血流量、子宮胎盤血流量）血流量、子宮胎盤血流量）拉貝洛爾拉貝洛爾 腎上腺能受體阻斷劑，能促胎肺腎上腺能受體阻斷劑，能促胎肺成熟，不影響胎盤及腎血流量成熟，不影響胎盤及腎血流量20mg 10分鐘加倍，

15、分鐘加倍， 240mg/d硝苯地平、尼莫地平硝苯地平、尼莫地平 Ca離子通道阻滯劑離子通道阻滯劑降壓藥物降壓藥物：甲基多巴甲基多巴（中樞降壓） 250mg tid硝普鈉硝普鈉 強(qiáng)力速效擴(kuò)血管 妊娠期不用腎素血管緊張素類腎素血管緊張素類 影響導(dǎo)致胎兒生長受 限、胎兒畸形、RDS 妊娠期不用不用治療（9）擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療l僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。l擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑 人血白蛋白、血漿、全血人血白蛋白、血漿、全血利尿利尿 適用于全身水腫、急性心衰、適用于全身水腫、急性心衰、肺水腫血容量過多伴潛在肺水腫。肺水腫血容量過多伴潛在肺水腫。l藥物藥物：呋噻米、甘露醇：呋噻米、甘

16、露醇治療治療（10）適時(shí)終止妊娠：適時(shí)終止妊娠：指征指征 子癇前期患者經(jīng)積極治療子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時(shí)小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)無明顯好轉(zhuǎn) 子癇前期患者孕周超過子癇前期患者孕周超過34周周 子癇前期患者孕齡不足子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能周，胎盤功能減退，胎兒已成熟減退，胎兒已成熟適時(shí)終止妊娠：子癇前期患者孕齡不足子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，用地塞米松能減退，胎兒尚未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后子癇控制后2小時(shí)。小時(shí)。治療（11）l終止妊娠方式終止妊娠方式引產(chǎn)：引產(chǎn)： 病情控制后，宮頸條件成熟者病情控制后，宮頸

17、條件成熟者 注意各產(chǎn)程，一旦病情加重，注意各產(chǎn)程，一旦病情加重，立即行剖宮產(chǎn)立即行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)： 有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明熟，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退，或有胎兒窘迫征象者顯減退，或有胎兒窘迫征象者子癇的處理（1）原則原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，毒， 控制血壓，抽搐控制后終控制血壓，抽搐控制后終止妊娠止妊娠子癇的處理（2）l控制抽搐控制抽搐：硫酸鎂，：硫酸鎂，iv+ivdrip；同時(shí)；同時(shí)加鎮(zhèn)靜藥。加鎮(zhèn)靜藥。20%甘露醇甘露醇250ml ivdrip（快）（快）l血壓過高時(shí)血壓過高時(shí)降壓降壓l糾正缺氧和酸中

18、毒糾正缺氧和酸中毒l終止妊娠終止妊娠：抽搐控制后：抽搐控制后2小時(shí)可終止嚴(yán)小時(shí)可終止嚴(yán)密密子癇的處理（3）l護(hù)理護(hù)理 保持安靜，避免刺激，防止口舌保持安靜，避免刺激，防止口舌 咬傷、窒息、墜地受傷咬傷、窒息、墜地受傷密切觀察：生命征、神志、尿量密切觀察：生命征、神志、尿量l注意病情變化注意病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出：及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥等并發(fā)癥復(fù)習(xí)思考題1、妊娠期高血壓疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)2、妊娠期高血壓疾病的基本病理生理、妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化變化3、子癇前期的處理原則、子癇前期的處理原則4、應(yīng)用硫酸鎂的注意事項(xiàng)、應(yīng)用硫酸鎂的注意事項(xiàng)例例劉劉，26歲，歲，2012.9.21入院入院 主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)8個(gè)月，下肢水腫一個(gè)月，個(gè)月，下肢水腫一個(gè)月，頭暈眼花頭暈眼花3天。天。 病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，LMP2012.01.21，于停經(jīng)于停經(jīng)40+天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，