水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理

1、田永明田永明四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU講述內(nèi)容講述內(nèi)容：l 體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。平衡及調(diào)節(jié)。l 等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理水中毒及護(hù)理。l 高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。l 代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。l 鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）組織間液組織間液15%血液血液5%l體液中的離子分布體液中的離子分布:Na+ 、CL-

2、、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr290310mmol/L水平衡水平衡l58mmol/kg，6080g/ 60kgl食物提供食物提供：Na6-10g/ 24hl腎排出量：腎排出量：100140mmol(3g)/24h， 糞便排出糞便排出 10mg/24h。l腎排鈉特點：腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉的平衡鈉的平衡H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+容量紊亂容量紊亂濃度紊亂濃度紊亂成分紊亂成分紊亂等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高

3、滲性缺水（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）特特點點水鈉成比例喪失水鈉成比例喪失血清鈉血清鈉135-150滲透壓滲透壓290-310失鈉大于失水失鈉大于失水血清鈉血清鈉135135滲透壓滲透壓290 150 150滲透壓滲透壓310310入入 出量出量滲透壓滲透壓290290循環(huán)血量循環(huán)血量病病因因消化液急性喪失消化液急性喪失體液喪失于第體液喪失于第3間隙間隙消化液持續(xù)喪失消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多排鈉過多鈉補充不足鈉補充不足水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足水分喪失過多水分喪失過多(出汗出汗)腎衰竭腎衰竭ADH分泌過多分泌過多補充水過多補充水過多病病理理

4、生生理理血容量血容量，腎素，腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固醛固酮酮，水鈉重吸收，水鈉重吸收，血容量恢復(fù)。，血容量恢復(fù)。代償性代償性尿尿；循環(huán)血量循環(huán)血量，腎，腎素素- -血管緊張素血管緊張素- -醛醛固酮固酮，水鈉重吸，水鈉重吸收收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。液轉(zhuǎn)移?？诳手袠锌诳手袠?，飲，飲水；水；ADH ADH ，水重吸，水重吸收收，尿量，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲稀釋性低鈉，滲透壓透壓；細(xì)胞外液向細(xì)胞細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液細(xì)胞外液，醛，醛固酮固酮，水鈉重，水鈉重吸收吸收。等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（

5、急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高滲性缺水（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性陷、皮膚彈性; ; 尿少尿少，但無口渴但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)?？吮憩F(xiàn)。疲乏、無力、頭疲乏、無力、頭暈，暈，無口渴無口渴；尿少尿少、尿鈉減少、尿鈉減少或無；或無；容量不足或休克容量不足或休克表現(xiàn)；表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。神經(jīng)精神癥狀。口渴口渴、眼窩凹陷、眼窩凹陷、皮膚彈性皮膚彈性; ;尿尿少少、尿比重、尿比重; ;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀

6、。（急性）（急性）體重增加、無力、體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流嘔吐、嗜睡、流涎等，涎等，無水腫無水腫。（慢性）（慢性）實實驗驗室室檢檢查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-無變化無變化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清鈉血清鈉135 150 150RBC、HB、HCT等滲性缺水等滲性缺水( (急性缺水急性缺水) )低滲性缺水低滲性缺水( (慢性缺水慢性缺水) )高滲性缺水高滲性缺水( (原發(fā)性缺水原發(fā)性缺水) )水中毒水中毒( (稀釋性低鈉稀釋性低鈉) )治治療療原原則則消除病因補充等滲液體補充等滲液體 生理鹽水生理鹽水 乳酸鈉

7、林格氏液乳酸鈉林格氏液 復(fù)方氯化鈉復(fù)方氯化鈉補充高滲鹽液補充高滲鹽液 先補血容量先補血容量 后補滲透壓后補滲透壓補充低滲鹽液補充低滲鹽液 5%5%葡萄糖葡萄糖 0.45%NS0.45%NS 監(jiān)測監(jiān)測Na+Na+限制水限制水補充高滲鹽水補充高滲鹽水利尿利尿l 一般資料一般資料l 生活習(xí)慣生活習(xí)慣l 既往病史既往病史治療治療藥物史藥物史l 護(hù)理體檢護(hù)理體檢l 生命體征變化生命體征變化l 各器官功能各器官功能(神經(jīng)神經(jīng)血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測)l 評估出入量情況評估出入量情況l 輔助檢查輔助檢查l 心理心理社會狀況社會狀況體液不足體液不足皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險受傷的危險受傷的危

8、險體液過多體液過多l(xiāng)去除病因和誘因去除病因和誘因l準(zhǔn)確實施液體治療準(zhǔn)確實施液體治療 定量：已喪失量定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量繼續(xù)喪失量+生理需要量生理需要量 例：52kg病人，生理需要量為： 10* *100+10* *50+32* *20=2140ml輕度脫水輕度脫水2-4%中度脫水中度脫水4-6%重度脫水重度脫水6%大小便、汗液、皮膚大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。體腔內(nèi)積液等。第第1個個10kgx100第第2個個10kgx50其余其余kgX20定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補充液體的種類。定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補充液體的種類

9、。定時：決定補液的速度和時間。定時：決定補液的速度和時間。 p 取決于脫水的量、速度和病人心肺等。取決于脫水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。l病情及療效觀察病情及療效觀察 l針對皮膚完整性受損的危險的護(hù)理措施針對皮膚完整性受損的危險的護(hù)理措施l預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象脫水征象輔助檢查輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測出入量方面觀察與監(jiān)測F盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍(lán)球之后，感到很口渴藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大是否應(yīng)該喝大量開水量開水,為什么？為什么？90%90%8%8%2

10、%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+l機(jī)體每日需鉀機(jī)體每日需鉀3-4g細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動的泵一漏機(jī)制細(xì)胞內(nèi)外移動的泵一漏機(jī)制（Pumpleak mechanism）細(xì)胞外液細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵 ( 高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥依據(jù)依據(jù) 血清鉀血清鉀 5.5mmol/L 血清鉀血清鉀 3.5mmol/L病因病因 補入過多補入過多;排出排出; ;細(xì)細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解胞外轉(zhuǎn)移；分解入量入量; ;喪失喪失; ;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床

11、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)神智淡漠神智淡漠感覺異常感覺異常四肢軟癱四肢軟癱微循環(huán)障微循環(huán)障礙表現(xiàn)礙表現(xiàn)心律失常心律失常肌無力肌無力;腹脹腹脹腸麻痹腸麻痹;心律失心律失常常;低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖波高尖QT延長延長QRS波增寬波增寬PR延長延長T波低平波低平,倒置倒置ST降低降低QT延延長長出現(xiàn)出現(xiàn)U波波處理處理原則原則去除病因去除病因; ;對抗心律對抗心律失常失常; ;降低血清鉀降低血清鉀. .補鉀補鉀l 護(hù)理評估護(hù)理評估: 既往病史既往病史生活史生活史藥物史藥物史 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理體檢和輔助檢查l 護(hù)理診斷護(hù)理診斷: 活動無耐力活動無耐力 受傷的危險受傷的危險 潛在

12、并發(fā)癥潛在并發(fā)癥l飲食護(hù)理飲食護(hù)理l病情觀察病情觀察+血清血清K+監(jiān)測監(jiān)測l補鉀注意事項補鉀注意事項l安全護(hù)理安全護(hù)理l健康教育健康教育n 優(yōu)先口服優(yōu)先口服n 靜脈滴入，濃度靜脈滴入，濃度0.3%n 總量總量60-80mmol/dn 見尿補鉀見尿補鉀n 選擇粗大血管選擇粗大血管 病人病人XX，男性，男性，54歲，體重歲，體重50kg，急性腹痛、腹，急性腹痛、腹瀉瀉2小時入院，入院前共解水樣便小時入院，入院前共解水樣便10次共計約次共計約2500毫升。毫升。入院時神智清楚，乏力，入院時神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。實驗室檢查：實驗室檢查： K+ 2.9 mmol

13、/L Na+ 142 mmol/L.請問請問:l病人為何種性質(zhì)脫水病人為何種性質(zhì)脫水?l病人補液量為多少病人補液量為多少?l請安排以下補液計劃請安排以下補液計劃? NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0gl 適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定l 維持正常代謝和生理功能維持正常代謝和生理功能l 機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2

14、PO4-主要緩主要緩沖系統(tǒng)沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官混合型酸堿失衡混合型酸堿失衡（mixed acid-base disturbance）心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。p代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒p代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中

15、毒p呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒p代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒癥狀癥狀呼吸深快呼吸深快呼吸淺慢呼吸淺慢胸悶胸悶氣促氣促頭痛頭痛呼吸困難呼吸困難呼吸急促呼吸急促體征體征面紅面紅HRBP休克休克意識改變意識改變心律不齊心律不齊譫望譫望嗜睡嗜睡精神錯亂精神錯亂譫望譫望嗜睡嗜睡精神錯亂精神錯亂昏迷昏迷室顫室顫眩暈眩暈手足手足口周麻木口周麻木肌震顫等肌震顫等實驗實驗檢查檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCOPaCO2 2pHPaCOPa

16、CO2 2代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒處處理理原原則則治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因改善通氣改善通氣治療病因治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿寧酸勿堿糾正低氯糾正低氯糾正低鉀糾正低鉀CO2重吸入法重吸入法注意低鈣注意低鈣注意低鉀注意低鉀稀鹽酸稀鹽酸鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸l護(hù)理評估護(hù)理評估 病史病史護(hù)理體檢護(hù)理體檢病情觀察病情觀察實驗室檢查實驗室檢查l護(hù)理診斷護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 意識障礙意識障礙 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:l 生命體征生命體征l 病情觀察病情觀察l 體位護(hù)理體位護(hù)理l 維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢l 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥電解質(zhì)電解質(zhì): 靜脈血實驗室檢查靜脈血實驗室檢查酸堿狀態(tài)：動脈血實驗室檢查酸堿狀態(tài)：動脈血實驗室檢查l 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaO2） 80100mmHg。 l 動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg。l 酸堿值（酸堿值（pH值）值） 正常值為正常值為7.357.45。l